凹陷型胃癌抑酸治疗后假性愈合2例

孙金山杨玉洁聂占国*雷　婷刘国伟

兰州军区乌鲁木齐总医院消化科1(830000)　中国人民解放军第474医院眼科2



·病例分析与个案报道·

凹陷型胃癌抑酸治疗后假性愈合2例

孙金山1杨玉洁2聂占国1*雷婷1刘国伟1

兰州军区乌鲁木齐总医院消化科1(830000)中国人民解放军第474医院眼科2

胃肿瘤；诊断；胃镜检查；质子泵抑制剂

Correspondence to:NIE Zhanguo,Email:sunjsh1978@126.com

近年来，我国胃癌的发病率和死亡率居高不下，早诊断、早治疗是改善胃癌预后的根本方法。然而，胃癌早期多表现为非特异性消化不良症状，患者就诊时常被经验性给予抑酸治疗(质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂)，而未行胃镜检查，从而延误诊断。本文就2例凹陷型胃癌抑酸治疗后假性愈合患者进行讨论。

病例1：患者男，65岁，2012年2月20日于我院诊断为“肝硬化、肝左叶小肝癌”，2012年3月2日行肝癌切除术，术后病理示：中分化肝细胞癌，切缘未见癌细胞。2015年4月8日因“反复上腹部胀痛4月”于我院门诊行胃镜检查示：胃角类圆形凹陷病灶，大小约1.0 cm×1.0 cm，基底覆黄白苔和褐色血痂，周围黏膜水肿并不规则隆起(图1)。活检质脆，易出血，病理示低分化腺癌(图2)。患者体质较差，拒绝行手术治疗，为缓解症状，予抑酸治疗(埃索美拉唑片 40 mg qd)。服药2个月后，诉上腹部胀痛症状减轻。2015年6月19日于我院门诊复查胃镜示：胃角溃疡基本“愈合”，呈瘢痕化改变，局部轻度糜烂(图3)；亚甲蓝染色示：病灶边界欠清晰，局部黏膜充血红肿(图4)； 活检病理示：低分化腺癌。此后患者继续接受抑酸治疗(埃索美拉唑片 40 mg qd)，间断有上腹部胀痛不适症状，2个月后失访。

图12015年4月8日胃镜示胃角类圆形凹陷病灶，基底覆黄白苔和褐色血痂，周围黏膜水肿隆起

图2　活检病理示低分化腺癌(HE染色，×100)

图32015年6月19日胃镜示胃角溃疡基本“愈合”，呈瘢痕化改变，局部轻度糜烂

图4　亚甲蓝染色示病灶边界欠清晰，局部黏膜充血红肿

病例2：患者男，32岁，因“上腹部疼痛1年余，加重2周”于2015年1月7日于我院门诊就诊，行胃镜示：胃角中央见一不规则凹陷病灶，大小约1.0 cm×0.6 cm，基底覆白苔，周围黏膜充血，不规则隆起(图5)。活检质软，病理示：胃黏膜重度异型增生伴局部癌变。患者接受抑酸治疗(奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg qd)，2周后腹痛症状缓解。2015年1月17日以“早期胃癌”收住入院，2015年1月21日行内镜黏膜下剥离术(ESD)，术中胃镜示：胃角中央不规则病灶接近“愈合”，大小约0.6 cm，中央浅凹陷、黏膜欠光滑、充血，周围黏膜颗粒样隆起、充血(图6)；内镜下将病灶完整剥离(图7)。术后病理示：胃黏膜内腺癌，切缘和黏膜肌未见癌细胞(图8)。术后2个月复查胃镜示胃角创面完全愈合。随访1年，患者一般情况良好，无腹痛等不适主诉。

图52015年1月7日胃镜示胃角中央见一不规则凹陷病灶，基底覆白苔，周围黏膜充血，不规则隆起

图62015年1月21日ESD术中胃镜示胃角中央不规则病灶接近“愈合”，中央浅凹陷、黏膜欠光滑、充血，周围黏膜颗粒样隆起、充血

讨论：研究[1]表明，恶性溃疡尤其是黏膜内癌可发生假性愈合，使用抑酸剂可加速此过程。本组1例进展期胃癌和1例早期黏膜内癌经抑酸治疗后出现假性愈合，分析原因：①早期胃癌细胞常聚集于黏液腺颈部，表面覆盖正常上皮。肿瘤生长和胃酸侵蚀使癌性病灶显露并形成溃疡，当溃疡边缘组织尚未完全被癌细胞浸润时，抑酸治疗可减轻胃酸侵蚀作用，溃疡边缘部分正常组织增生修复使溃疡面缩小，出现假性愈合；②抑酸制剂可通过改善或维持体内辅助性T细胞与抑制性T细胞间平衡发挥免疫增强作用，一定程度上抑制癌细胞生长，从而促进假性愈合。

图7　内镜下完整剥离病灶

图8术后病理示胃黏膜内腺癌，切缘和黏膜肌未见癌细胞(HE染色，×40)

本组两例胃癌患者接受抑酸治疗后溃疡病灶发生假性愈合，因先前已确诊而未发生漏诊。临床上，诸多患者因非特异性上消化道症状就诊时常被经验性给予抑酸治疗，而非首先行胃镜检查，此可能造成以下结果：①患者经抑酸治疗后，临床症状暂时缓解而推迟胃镜检查。研究[2]指出，抑酸治疗使胃镜检查平均时间延迟3.9个月。②抑酸治疗促使胃癌假性愈合从而隐藏病灶形态，导致胃镜检查时漏诊、误诊。Bramble等[3]的研究显示，使用H2受体阻滞剂可导致16%的胃癌患者延误诊断，质子泵抑制剂因抑酸作用更强而使高达44%的胃癌患者延误诊断。通常，延误诊断的患者直至出现明显“报警征”(贫血、消瘦、消化道出血等)才被确诊，导致患者预后不佳。

目前，胃镜筛查仍然是胃癌早诊断、早治疗和降低死亡率的最有效手段[4]。综合国内外经验，提高胃癌早期诊断率应注重以下方面：①胃镜检查前应避免或停止使用抑酸剂，尤其是高危患者(≥45岁、伴消化不良症状或原有症状特点改变者)[5]；②对可疑凹陷型胃癌初次胃镜检查未发现恶性病变者，在停用抑酸剂后应尽早复查胃镜并取多块组织活检[1]；③规范胃镜检查的标准化操作、提高内镜医师发现早癌的意识和加强早癌筛查培训[6]；④联合色素内镜、放大内镜、窄带成像、超声内镜等技术，突出早期胃癌的形态特征，并指导靶向活检[7]。早期胃癌预后好，术后5年生存率超过90%[8]。在经济和医疗条件允许时，应对无症状高危人群进行胃癌筛查，尤其是胃镜检查，实现早诊断、早治疗，提高胃癌患者的生存率和生活质量。

1Im JP,Kim SG,Kim JS,et al.Time-dependent morphologic change in depressed-type early gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23 (11):2509-2514.

2Kuipers EJ.Proton pump inhibitors and gastric neoplasia[J].Gut,2006,55 (9):1217-1221.

3Bramble MG,Suvakovic Z,Hungin AP.Detection of upper gastrointestinal cancer in patients taking antisecretory therapy prior to gastroscopy[J].Gut,2000,46 (4):464-467.

4Hamashima C,Ogoshi K,Narisawa R,et al.Impact of endoscopic screening on mortality reduction from gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2015,21 (8):2460-2466.

5Wayman J,Hayes N,Raimes SA,et al.Prescription of proton pump inhibitors before endoscopy.A potential cause of missed diagnosis of early gastric cancers[J].Arch Fam Med,2000,9 (4):385-388.

6Zhang Q,Chen ZY,Chen CD,et al.Training in early gastric cancer diagnosis improves the detection rate of early gastric cancer:an observational study in China[J].Medicine (Baltimore),2015,94 (2):e384.

7Hayee B,Inoue H,Sato H,et al.Magnification narrow-band imaging for the diagnosis of early gastric cancer:a review of the Japanese literature for the Western endoscopist[J].Gastrointest Endosc,2013,78 (3):452-461.

8Moon HS.Improving the endoscopic detection rate in patients with early gastric cancer[J].Clin Endosc,2015,48 (4):291-296.

(2016-01-13收稿；2016-02-24修回)

Pseudo Healing of Depressed-type Gastric Cancer after Acid Suppression Therapy:Two Cases Report

SUN Jinshan1,YANG Yujie2,NIE Zhanguo1,LEI Ting1,LIU Guowei1.

1Department of Gastroenterology,Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region of Chinese PLA,Urumqi (830000);2Department of Ophthalmology,No.474 Hospital of Chinese PLA,Urumqi

Stomach Neoplasms;Diagnosis;Gastroscopy;Proton Pump Inhibitors

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.07.014

*本文通信作者，Email:sunjsh1978@126.com