甲壳质医用创面贴联合冷刀锥切术辅助治疗宫颈高级别上皮内病变的临床观察

2016-08-26刘玲玲刘娜马仁光王胜娜张娜

河北医药 2016年16期

刘玲玲　刘娜　马仁光　王胜娜　张娜

刘玲玲刘娜马仁光王胜娜张娜

目的观察在宫颈高级别鳞状上皮内病变治疗中，应用甲壳质医用创面贴联合冷刀锥切术(cold knifeconization,CKC)辅助治疗的效果。方法选择112例需治疗的宫颈高级别鳞状上皮内病变的患者，随机分成联合治疗组和对照组，每组56例。联合治疗组:所有患者先行冷刀锥切术，然后宫颈创面立即贴敷甲壳质医用创面贴，术后口服抗生素预防感染，分别于第3、7天再敷此创面贴1次。对照组：所有患者接受冷刀锥切术，术后静脉滴注抗生素及止血药物。观察内容：分别观察2组患者接受治疗后，患者的阴道出血情况、阴道渗出物多少、创面愈合时间及患者自觉症状。结果联合治疗组阴道出血、阴道渗出物明显少于对照组(P<0.05)。创面愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。术后1周仍有自觉症状的患者例数明显少于对照组(P<0.05)。结论甲壳质医用创面贴有利于伤口愈合，缩短伤口愈合时间，减少并发症，将甲壳质医用创面贴与冷刀锥切术两种治疗方法相结合，能有效地缓解冷刀锥切治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变术后的并发症，减轻患者不适症状，缩短伤口愈合时间，患者乐于接受，值得推广。

甲壳质医用创面贴;宫颈高级别鳞状上皮内病变;冷刀锥切术;渗出;愈合

甲壳质是提取于普遍存在的虾蟹和昆虫等动物外壳中的天然高分子生物材料。具有良好的生物相容性、可完全降解性和抗菌作用,应用在医学生物材料上，可作为手术缝线、人工肾膜和人造皮肤等[1]。因为甲壳质可同时发挥聚糖基质和药物的双重作用,从而研制出更具临床应用价值的新型医用织物。该敷料与创面的贴合性好,且吸湿、透气,不仅具有抗菌消炎作用,还能止痛、止血和促进伤口愈合,具有良好的生物相容特性,性能远远超过传统的医用敷料[2]。我院采用甲壳质医用创面贴联合冷刀锥切治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变，以期明显减少出血，减少渗出物、缩短伤口愈合期，减少感染，减轻患者痛苦。其方法与结果现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院自2013年1月至2014年7月，对门诊就诊的适龄患者按照子宫颈癌筛查策略，遵循“三阶梯”步骤，依次进行“细胞学检查、高危HPV检测”、“阴道镜检查”、“宫颈组织病理学检查”，将筛查出来的高级别鳞状上皮内病变(HSIL)，并积极接受治疗的112例住院患者随机分成联合治疗组和对照组，每组56例，均为已婚。联合治疗组年龄20～55岁，平均(36±8)岁；对照组年龄26～68岁，平均(37±10)岁。2组患者均无内、外科并发症，年龄、孕产次及体重指数差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者治疗前必须行阴道分泌物检查，排除各种阴道炎如白色念珠菌感染、滴虫、细菌性阴道病、淋病等，选择月经期过后3～7 d内手术。112例患者均有不同程度的白带增多、有异味、腰部酸胀、下腹部坠痛等症状。见表1。

表1　2组年龄、孕产次及体重指数的比较　n=56

1.2治疗方法我院对于CINⅡ的患者主要采用宫颈锥切术。经宫颈锥形切除确诊，年龄较大且无生育要求的，合并子宫肌瘤等子宫良性疾病的或者切除意愿强烈的患者也可行全子宫切除术。术后宫颈组织送病理，根据病理结果决定后续治疗。我院所有筛查发现的HSIL患者，积极住院接受冷刀锥切治疗，经常规相关检查正常，均无锥切禁忌症。

1.2.1联合治疗组：患者先行冷刀锥切治疗(切除方法见对照组)，治疗结束后，直接贴敷甲壳质医用创面贴，我院采用济南太和生物工程有限公司生产的海敷康甲壳质医用创面贴。方法：冷刀锥切缝合完成后，宫颈碘伏湿敷，把3 cm×3 cm规格的甲壳质创面贴紧贴于宫颈CKC治疗创面上，稍加压力，让创面贴充分黏贴牢固，术后口服抗生素预防感染，我院给予口服欧意头孢胶囊0.5 mg，每8小时1次，第3天及7天时，更换此创面贴再敷宫颈创面，方法同前，共敷3次。

1.2.2对照组：患者行腰麻或连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺单，碘染实验确定宫颈病变范围。艾丽斯牵拉宫颈前唇固定宫颈，探测子宫深度及曲度。于宫颈12点处带线作标记，用手术尖刀片距碘染不着色区边缘外5mm处作环形切口。刀片倾斜40°～45°，切口深度达宫颈间质，完整切除宫颈锥体尖，一般锥底宽2～3 cm，锥高约2.5 cm(不超过宫颈内口)，锥切尖部创面点状电凝止血，并用1-0可吸收线采用Stumdorf缝合法或陈氏改良缝合法缝合宫颈，已达到止血及宫颈成形的目的，未使用任何药物外敷宫颈。所有患者术后均给予静脉滴注抗生素及止血药物治疗，创面未做任何处理[3]。

1.3观察指标2组均在术后3个月内分别进行随访，记录阴道出血量、阴道出血天数及阴道排液持续天数进行比较，记录宫颈创面愈合时间及患者自诉自觉症状情况。

2　结果

2.1术后情况比较联合组阴道出血量，阴道出血天数及排液时间长度，宫颈创面愈合时间，术后1周仍有自觉症状例(率)与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2各指标结果2组术后阴道出血情况比较：联合组阴道出血量(8.5±1.5)ml；对照组阴道出血量为(60.0±20.0)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。联合治疗组阴道出血天数及排液天数为(7.5±2.5)d；对照组为(14±7)d，差异有统计学意义(P<0.05)。2组宫颈创面愈合时间的比较，宫颈恢复好，表面光滑，形态规则，切面已完全愈合，白带正常者为愈合良好。联合治疗组为(25±5.5)d，对照组为(60.5±10)d，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后随访1周内有腰酸，下腹部坠胀感的患者，联合治疗组9例；CKC对照组33例，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组术后恢复情况比较　n=56

2.3结果判断2组术后恢复情况的比较，创面贴组突出的表现在于创面愈合加速，阴道出血量少，阴道出血天数及排液持续天数明显缩短，有效的缓解术后腰酸下腹坠等不适症状，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

近年来，对宫颈癌的研究突飞猛进，其病因明确，可以预防，且薄片液基细胞学检查(TCT)配合阴道镜检查，很方便发现癌前病变，宫颈上皮内瘤变(CIN)，根据宫颈组织病理检查结果分为3级:CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。对于筛查发现的高级别鳞状上皮内病变(HSIL)具有癌变潜能的，5%可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。由于宫颈癌筛查的大力推广使宫颈癌的癌前病变得以早期发现，使宫颈浸润癌的发生率和死亡率大大降低。及时发现并积极确切地治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变，是预防子宫颈癌行之有效的措施[4]。

宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变, 宫颈上皮内病变分为低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变和原位腺癌。高级别鳞状上皮内病变包括CINⅡ、CINⅢ、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌，为高危型HPV感染导致，超过50%的病例为HPV16和HPV18合并感染，这是一组具有恶性转化风险的病变[5]。处理上应做到个体化，对患者的病变级别、病变程度、患者的HPV检测及宫颈TCT细胞学检查、患者的年龄、婚育情况以及就诊医院医生的技术水平要进行综合考虑。对于宫颈上皮内瘤变(CIN)的治疗方法目前主要有消融术(包括冷冻、电熨、微波、激光等物理治疗方法,多用于CINⅠ)和锥形切除术(激光锥切、冷刀锥切、leep环切)以及子宫切除术(CINⅢ)[6]。宫颈锥形切除术既可以作为病理检查，也能对宫颈病变起到治疗作用[7]。

随着宫颈细胞学筛查及人类乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)高危型检测的普及，和医患对宫颈病变认知度的提高，使得临床上宫颈高级别鳞状上皮内病变患者的数量明显增多，且宫颈癌的患者呈年轻化趋势，其中有部分患者尚未生育，她们迫切希望保留生育能力。在宫颈病变的众多治疗方法中，宫颈冷刀锥切术的优势随着宫颈病变的级别的增高而更加显著[8]。对于残存病灶，尤其对于早期浸润癌而言，残存率低。切除标本进行组织学检查时定位明确，标本边缘的组织病理不受热效应的影响，尤其在原位癌的治疗中边缘阴性者复发率低，有效率高。对年轻有生育要求，并有随访条件的原位癌患者,应采用CKC作为治疗性锥切手术，可保留生育功能，保证生活质量，这是其它治疗手段无法代替的。对于HSIL的治疗手段显得尤为重要[9]。

与临床上宫颈病变治疗的其他手段，例如：局部切除、电烙、冷冻、激光锥切、LEEP刀宫颈环形电切除相比，作为古老的传统术式，对于宫颈病变切除范围、宫颈病理诊断及切缘判断的精确性是其他手术方式所无法取代的[10]。使得冷刀宫颈锥切在治疗宫颈癌前病变并诊断早期癌中举足轻重。相信具有诊断和治疗效果的冷刀宫颈锥切术会被临床更广泛的重视和使用[11]。但要严格掌握适应证，避免过度治疗[12]。冷刀锥切诊断指征：阴道镜无法看到病变的边界；阴道镜未见鳞柱交界；病变在颈管内，超出镜检范围；CINⅡ、CINⅢ；ECC(颈管诊刮术)异常或不能肯定病变；Cyto、Colp、Biopsy(细胞学、阴道镜检查、宫颈活组织学检查)结果不同；Cyto、Colp、Biopsy→可疑浸润癌；可疑子宫颈癌；以上具其一者。锥切治疗的指征：CINⅢ；CIS；AIS；Ⅰa期宫颈癌(宽在病灶外0.5 cm，高2.0～2.5 cm，确保病变完全切净[13]。不主张用于未经组织学证实为CIN的宫颈治疗。尚需临床进一步规范。同时又因其严重的并发症，限制了冷刀锥切在临床上的推广，出血、感染是其常见并发症[13]。

甲壳质为一种新型医用生物敷料,有保护和封闭创面的作用,其材质透气、透湿性能稳定，且粘附力强，不易脱落，且可吸收，不必取出等特点。甲壳质有加速创面愈合作用,可明显减少创面渗出,减少分泌物，减少伤口出血,减轻疼痛,而且经临床验证，甲壳质有无毒、无排异反应等优点，同时具有抑菌、抗感染的作用[14]。甲壳质C-2位上的正离子电荷与细菌表面上的负离子电荷的分子相互作用，使之对细菌吸附、包裹并改变其通透性，从而达到阻断细菌新陈代谢，造成细菌凋亡的结果；同时它还能直接激活伤口局部巨噬细胞等免疫细胞，使其参与创面坏死组织的清除，促进伤口愈合，它对多种细菌、真菌均有作用，因而具有广谱抑菌、抗感染的作用[15]。甲壳质的主要作用机制：(1)促进细胞生长，加速伤口愈合：甲壳质还通过激活内源生长因子，调节各种细胞的功能，有利于伤口肉芽组织的形成及上皮细胞的增生；加速伤口处多种炎症细胞，如多核粒细胞、巨噬细胞等浸润到伤口部位，加速清除伤口局部的外来成分；刺激伤口处纤维母细胞的增生和胶原纤维的产生，从而达到促进伤口愈合的作用。(2)快速止血、止疼：血液中红细胞间的相互排斥是使其不发生红细胞凝集的重要原因,相互排斥是由于红细胞膜上的相同负电荷的相互排斥。这些负电荷由红细胞膜表面氨基酸残基产生,甲壳素和甲壳胺表面含有正电荷，它与红细胞表面的负电荷相互作用，而使红细胞上负电荷减少，使红细胞直接粘附和凝集,从而来实现良好的止血作用;于此同时给人体一种清凉、舒适的感觉,具有一定的镇痛作用[16]。(3)可吸收性：甲壳素和甲壳胺具有很好的生物相容性,可以被人体内溶菌酶、甲壳质酶、脂肪酶、淀粉酶等所分解,生成体内存在的氨基葡萄糖，被人体吸收,构成组织细胞成分,所以生物相容性好,甲壳素和甲壳胺的免疫抗原性小，无排异反应，无毒副作用，未见有过敏反应[17]。在宫颈HSIL病变治疗中应用甲壳质与宫颈冷刀锥切术联合充分体现和利用了它的这些特点，减少了术后并发症，促进创面愈合。

经过临床观察，将甲壳质医用创面贴应用于宫颈冷刀锥切术中，两者的结合可明显减轻术后并发症，提高手术成功率，缩短伤口愈合时间，减轻患者痛苦及负担。患者易于接受，值得推广。

1庄兴民,李想,张慧萍,等.甲壳素/竹浆纤维交织医用敷料的开发.上海纺织科技,2014,18:45-46.

2余珍，石陆娥，孙永富，等.壳聚糖医用敷料的研究进展.健康研究，2012,32：298-301.

3徐先容.宫颈冷刀锥切治疗CIN的临床观察.中国实用医药,2015,10:79-80.

4谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.255-257.

5沈铿，马丁主编.妇产科学．第3版.北京：人民卫生出版社,2015.299-300.

6何德英.宫颈冷刀锥切术与LEEP术治疗CINⅢ的疗效分析.河北医科大学,2013.216-217.

7樊艳芳.宫颈冷刀锥切术在宫颈病变治疗中的临床应用价值.中国社区医师,2014,30：28-30.

8何树菊.宫颈冷刀锥切治疗CINⅡ-CINⅢ临床病例分析.黑龙江医学,2014,38:718-719.

9陈艳玲.对比分析子宫颈环形电切术与子宫颈冷刀锥切术治疗子宫颈上皮内瘤变的临床疗效.国际医药卫生导报,2014,20:484-486.

10庞晓燕,张颐,徐彤,等.宫颈环形电切术和冷刀锥切术治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的临床对比研究.现代预防医学,2012,39:3841-3842.

11许希中.高频环形电切与冷刀锥切治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ的疗效对比研究.中国现代药物应用,2015,28:16-17.