Pcv-aCO2与老年重症肺炎患者病情危重程度及预后关系的研究

王小琳　史金英　柴书坤　张东琰



Pcv-aCO2与老年重症肺炎患者病情危重程度及预后关系的研究

王小琳史金英柴书坤张东琰

目的探讨Pcv-aCO2与老年重症肺炎患者病情危重程度及预后的关系。方法选择2014年3月至2015 年1月ICU科收治的老年重症肺炎患者95例，根据Pcv-aCO2水平分为3组：A组：Pcv-aCO2<6.0 mm Hg；B组：6.0 mm Hg≤Pcv-aCO2<10 mm Hg；C组：Pcv-aCO2≥10.0 mm Hg。检测3组患者血乳酸、氧合指数、ApacheⅡ评分及Sofa评分；统计住院时间及死亡例数。结果B组、C组患者血乳酸水平、ApacheⅡ评分及Sofa评分均较A组患者明显升高(P<0.05)，PO2/FIO2较A组患者明显下降(P<0.05)；C组患者血乳酸水平、ApacheⅡ评分及Sofa评分均较B组患者明显升高，PO2/FIO2较B组患者明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；B组、C组患者住院时间均较A组患者明显延长(P<0.05)，病死率明显升高(P<0.05)；C组患者住院时间较B组明显延长，病死率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；Pcv-aCO2与血乳酸、住院时间、ApacheⅡ评分及Sofa评分均呈明显正相关(R=0.650,P=0.000;R=0.570, P=0.000;R=0.704,P=0.000;R=0.781,P=0.000)，与PO2/FIO2呈明显负相关(R=-0.809, P=0.000)。结论Pcv-aCO2可以评估老年重症肺炎患者的病情危重程度及预后。

静动脉二氧化碳分压；肺炎；危重程度；预后

重症肺炎是ICU的危重症，常伴有呼吸衰竭或者其他系统受累的表现。尤其是合并有慢性基础病而住院的老年人，更容易发生院内感染而发展为重症肺炎。其病情进展快，治疗费用高，病死率高达21%～58%[1]，严重危害人们的健康。美国每年约有400万成人患肺炎，约有45 000例死亡。因此，早期评估、早期干预对改善重症肺炎患者的预后意义重大。静动脉二氧化碳分压差(central venous-arterial carbon dioxide，Pcv-aCO2)，指静脉血中二氧化碳分压(PvCO2)与动脉血中二氧化碳分压(PaCO2)之差。正常生理状态下，组织产生的CO2弥散入血，主要以 HCO3-的形式运输，以 CO2的形式运输或者是结合在红细胞氨基甲酸上运输。在休克病理情况下，Pcv-aCO2会升高。研究表明，Pcv-aCO2是一个反应流量的指标，与心指数(cardiac index,CI)成反比关系，可反映休克患者液体复苏时的微循环状况[2]。也有研究显示Pcv-aCO2可以用来评估术后患者的预后情况，认为Pcv-aCO2≥5 mm Hg的患者术后死亡率、发生心源性休克及术后肾损伤的发生率明显升高，且住院时间长。但是Pcv-aCO2与重症肺炎患者病情危重程度及预后的关系，目前报道较少。本研究旨在探讨Pcv-aCO2与老年重症肺炎患者病情危重程度、脏器功能障碍情况、住院时间及死亡率的关系，为临床更好的评估老年重症肺炎患者的病情及预后提供临床经验。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年3月至2015年1月本院ICU科收治的95例老年重症肺炎患者，均符合2007年美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)制订的《社区获得性肺炎治疗指南》[3]的重症肺炎的诊断标准，包括主要标准及次要标准。主要标准:(1) 需行机械通气治疗；(2)感染性休克，需给予血管收缩剂治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mm Hg(10 mm Hg=1.33 kPa)；(3)病变累及多个肺叶；(4)意识障碍或定向障碍；(5)氮质血症；(6)白细胞减少(<4×109/L)；(7)血小板减少(<100×109/L)；(8)低体温低于36℃；(9)低血压需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。其中男49例，女46例；年龄65～79岁，平均(74.5±4.3)岁。排除下列疾病[3]：(1)严重免疫功能低下，免疫缺陷和免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)患者；(2)粒细胞减少症或正在放化疗的患者；(3)肿瘤引起的阻塞性肺炎；(4)大手术或严重创伤后7 d内；(5)正在使用激素治疗且泼尼松剂量>20 mg/d的患者；(6)未能采集足够血标本者(即3 d内死亡或放弃治疗者)；(7)恶性肿瘤患者;(8)心肺复苏恢复自主心律者。所有患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组:所有入选患者根据入室后初始的Pcv-aCO2水平分成A、B、C组,具体如下：A组：Pcv-aCO2<6.0 mm Hg；B组：6.0 mm Hg≤Pcv-aCO2<10 mm Hg；C组：Pcv-aCO2≥10.0 mm Hg。

1.2.2临床指标的监测:所有患者监测心率、平均动脉压、尿量、氧合指数(PO2/FIO2)；入选患者均于入室24 h内进行急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation,ApacheⅡ)、多器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment,Sofa)评估患者的危重程度[4,5]。

1.2.3血指标采集及检测:入选患者均于入选后24 h内采集空腹静脉血10 ml，离心，留取血清，采用全自动生化分析仪检测肝肾功能；采集动脉血检测血气分析(美国Nova Biomedical公司生产的NOVA CCX型血气分析仪)及血乳酸水平；所有患者均经右锁骨下静脉或颈内静脉进行深静脉穿刺，置入双腔抗感染静脉导管，监测PcvCO2，并计算Pcv-aCO2。

1.2.4预后指标的检测:统计所有入选患者的住院时间及死亡例数。

2　结果

2.13组患者氧合指数、血乳酸、ApacheⅡ评分及Sofa评分比较B组、C组患者血乳酸水平、ApacheⅡ评分及Sofa评分均较A组患者明显升高(P<0.05)，PO2/FIO2较A组患者明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者血乳酸水平、ApacheⅡ评分及Sofa评分均较B组患者明显升高，PO2/FIO2较B组患者明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别血乳酸(mmol/L)PO2/FIO2ApacheⅡ(分)Sofa(分)A组(n=37)2.86±1.92206.85±21.4627.68±4.929.00±2.05B组(n=35)4.35±2.12*168.15±38.59*30.80±4.95*12.51±2.72*C组(n=23)6.85±2.64*#105.08±29.43*#36.61±4.75*#16.30±3.62*#F值43.124137.00223.651141.533P值0.0000.0000.0000.000

注：与A组比较，*P<0.05;与B组比较，#P<0.05

2.23组患者住院时间及病死率比较B组、C组患者住院时间均较A组患者明显延长，病死率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者住院时间均较B组患者明显延长，病死率明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3Pcv-aCO2与血乳酸、PO2/FIO2、ApacheⅡ评分及Sofa评分的相关性分析Pcv-aCO2与血乳酸、住院时间、ApacheⅡ评分及Sofa评分均呈明显正相关关系(R=0.650,P=0.000;R=0.570,P=0.000;R=0.704,P=0.000;R=0.781,P=0.000)，而与PO2/FIO2呈明显负相关关系(R=-0.809,P=0.000)。见表3。

表2　3组住院时间及病死率比较

注：与A组比较，*P<0.05;与B组比较，#P<0.05

3　讨论

重症肺炎是老年患者入住ICU的重要原因，常常伴有呼吸衰竭，继而出现多脏器功能衰竭，危及生命，预后极差[6]，严重影响人们的健康，因此，早期评估、早期干预对积极治疗重症肺炎，改善患者的预后意义重大。

表3　Pcv-aCO2与血乳酸、PO2/FIO2、ApacheⅡ和Sofa有相关性

Pcv-aCO2是血液流经组织器官时细胞代谢产生的 CO2分压在动脉及中心静脉血中的差值。正常生理状态下，组织细胞代谢产生的CO2弥散入血，然后经过血液运输进入静脉，最后经呼吸排出。因此，正常情况下组织细胞产生多少二氧化碳，机体就排出多少二氧化碳，两者处于平衡状态，因此Pcv-aCO2是全身血流量与代谢需要是否匹配的参数[7]。正常值≤5 mm Hg。病理情况下，如感染性休克时大量炎性因子释放，导致全身炎性反应综合征，组织细胞处于高代谢状态，CO2的产生增加，同时由于组织器官灌注不足及微循环障碍导致CO2清除减少，使 Pcv-aCO2水平明显升高[8]。研究表明，脓毒症休克患者早期Pcv-aCO2明显升高，且死亡组患者的Pcv-aCO2较存活组明显升高，而且随着心输出量和组织灌注的增加，Pcv-aCO2逐渐下降，提示 Pcv-aCO2有可能成为判断感染性休克疾病严重程度的指标[9]。近年来有关Pcv-aCO2的研究主要集中在指导感染性休克患者的液体复苏方面，可以作为早期目标导向治疗(early goal directed therapy, EGDT)的目标值，能够更准确的评估组织灌注及有氧代谢情况[10]，指导复苏成功的终点[11]。

血乳酸水平是反映组织灌注不足的指标，与脓毒症的严重程度和预后密切相关，血乳酸水平越高，病情越严重，预后越差，病死率越高[12]。ApacheⅡ评分和Sofa评分都是评估重症患者病情危重程度及器官功能障碍的指标，分值越高，病情的危重程度越高。本研究结果显示，Pcv-aCO2≥10 mm Hg的重症肺炎患者血乳酸、ApacheⅡ评分、Sofa评分、死亡率均较其他两组明显升高，氧合指数较其他两组明显下降，住院时间明显延长，相关性分析显示，Pcv-aCO2与血乳酸、ApacheⅡ评分、Sofa评分及住院时间呈明显正相关，与氧合指数呈明显负相关。由此说明，随着Pcv-aCO2的逐渐升高，重症肺炎患者的组织灌注越差，病情危重程度及器官功能障碍情况就越严重，住院时间越长，病死率越高。重症肺炎往往存在休克、组织灌注不足，导致组织细胞缺血缺氧，细胞功能障碍，二氧化碳的清除减少，从而导致Pcv-aCO2升高。Pcv-aCO2升高的程度反映了组织灌注不足的程度。因此，Pcv-aCO2可以用来评估老年重症肺炎患者的病情危重程度及预后，指导临床患者的抢救，这与国内桑智慧等[9]研究一致。

1邓银灿,周华,符一骐,等. 降钙素原、C反应蛋白及D-二聚体在预测重症肺炎患者预后中的作用.上海交通大学学报医学版,2014,34:1372-1375,1385.

2Furqan M,Hashmat F,Amanullah M,et al. Venoaterial PCO2difference:a marker of postoperative cardiac output in children with congenital heart disease.J Coll Physicians Surg Pak,2009,19:640-643.

3Fox MP，Thea DM，Sadruddin S，et al．Low rates of treatment failure in children aged 2～59 months treated for severe pneumonia:A multisite pooled analysis.Clinical Infectious Diseases,2013,56:978-987.

4Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: a severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13: 818-829.

5Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al.The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf ofthe Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med,1996,22:707-710.

6朱宝华,江洁,孙峰,等.早期乳酸清除率及APACHE Ⅱ评分对老年重症肺炎患者预后判断的研究.东南大学学报(医学版),2015,34:76-79.

7周荟,李伟鹏.静动脉二氧化碳分压差在循环衰竭患者血流动力学管理中的应用.临床麻醉学杂志,2015,31: 1034-1037.

8杜微,刘大为,隆云,等.静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导休克患者复.中华医学杂志,2012,92:909-914.

9桑智慧,祁峰，顾维立,等. 静动脉二氧化碳分压差联合动脉血乳酸评估脓毒性休克患者预后的回顾性研究.南通大学学报(医学版),2015,35:432-434.

10王菊香,陈辉民,吴彬,等.静-动脉血二氧化碳分压差评价容量负荷试验的意义.实用医学杂志,2015,31:1244-1247.

11Lamia B，Monnet X，Teboul J．Meaning of arlerio-venous PC02 difference in circulatory shock．Minerva Anestesiol,2006,72:597-604.

12龚仕金,陈进,李莉,等.连续右心容量监测直到感染性休克的液体复苏.中华急诊医学杂志,2009,18:1207-1210.

050011河北省石家庄市第一医院中心院区呼吸三科

R 563.1

A

1002-7386(2016)16-2481-03

2016-03-27)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.024

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：ZD20140208)