替格瑞洛对STEMI患者急诊PCI治疗前后Tp-e、Tp-e/QTc比值影响的研究

张明亮，沈玉华，王环宇，殷实，李大鹏，王立恒

替格瑞洛对STEMI患者急诊PCI治疗前后Tp-e、Tp-e/QTc比值影响的研究

张明亮1，沈玉华2，王环宇1，殷实1，李大鹏1，王立恒1

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前给予负荷剂量的替格瑞洛口服及术后给予维持剂量口服治疗对T波峰末间期（Tp-e）、Tp-e/校正QT间期（QTc）比值的影响及临床意义。方法 入选68例明确诊断为STEMI的患者并随机分为两组，即替格瑞洛组（n=34）与氯吡格雷组（n=34），观察两组在治疗前及治疗后24 h的Tp-e、Tp-e/QTc比值变化。结果 68例患者中，急诊PCI治疗前有22例出现室性心律失常，急诊PCI后无室性心律失常出现，Tp-e、Tp-e/QTc比值在室性心律失常组较非室性心律失常组明显延长（P＜0.05）；氯吡格雷组PCI术后Tp-e、Tp-e/QTc比值较术前有明显缩短（P＜0.05），替格瑞洛组PCI后Tp-e、Tp-e/QTc比值较术前有明显缩短（P＜0.01），与氯吡格雷组比较，替格瑞洛组Tp-e、Tp-e/QTc比值缩短更明显（P＜0.05）。结论STEMI患者急诊PCI术前给予负荷剂量的替格瑞洛及术后给予维持剂量口服，Tp-e、Tp-e/QTc比值下降更明显；STEMI患者室性心律失常发生率与Tp-e、Tp-e/QTc比值延长有相关性。

急性心肌梗死；替格瑞洛；Tp-e；Tp-e/QTc比值

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠状动脉粥样硬化的基础上不稳定斑块发生破裂、内皮下胶原暴露诱发血管内急性血栓形成导致冠脉血流急剧中断，造成心肌细胞缺血、缺氧性坏死。STEMI易诱发恶性心律失常，STEMI患者室速和室颤发生率高达20%～30%，占心源性猝死（SCD）的80%［1］。T波峰末间期（Tp-e）是指T波最高点到T波结束的时间。许多研究表明Tp-e、Tp-e/校正QT间期（QTc）比值可作为反映心室肌跨壁复极离散度（TDR）的指标，对预测恶性室性心律失常、评估STEMI患者危险性和治疗效果具有重要的意义［2-4］。

1　资料与方法

1.1研究对象 选取佳木斯市中心医院心内科2013年3月～2015年5月收治的行急诊PCI治疗的STEMI患者68例，其中频发室早5例、室早二联律3例、室颤3例，多源室早6例，室速5例。将入组患者随机分成替格瑞洛组34例，氯吡格雷组34例。两组患者术前常规给予β受体阻滞剂、他汀类药物及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）口服，入院即刻给予拜阿司匹林300 mg口服。替格瑞洛组术前给予替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司生产）180 mg口服、术后给予90 mg，2/日，氯吡格雷组术前给予氯吡格雷（赛诺菲制药公司生产） 600 mg口服，术后75 mg，1/日。术中血栓负荷较重的病变采用美敦力（美国）生产的Export AP血栓抽吸导管反复进行冠状动脉内血栓抽吸。进行充分的血栓抽吸和冠状动脉预扩张后植入雷帕霉素药物洗脱支架。

1.2入组与排除标准 STEMI诊断标准：①持续性胸痛持续时间＞30 min；②体表心电图连续2个导联ST段抬高＞0.2 mV并有动态改变；③肌钙蛋白呈阳性［5］。同时具备两条以上诊断为STEMI。急诊PCI的标准：①STEMI发病在12 h内；②冠状动脉造影示梗死相关动脉100%闭塞，并发现血栓性病变；③病变近端血管无明显弯曲，梗死相关血管直径≥2 mm；④没有抗凝、抗血小板禁忌。排除标准：①急慢性感染患者；②严重心力衰竭或心源性休克患者；③严重肝、肾功能不全者；④脑卒中病史＜6个月者；⑤罹患恶性肿瘤及出血性疾病患者；⑥肺栓塞、外周血管栓塞患者。

1.4统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件分析，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床资料比较 替格瑞洛组和氯吡格雷组在年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂及吸烟比等比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2室性心律失常组与非室性心律失常组患者Tp-e、Tp-e/QTc比较 与非室性心律失常组患者相比，室性心律失常组Tp-e明显延长（P ＜0.05）；Tp-e/QTc比值明显升高（P＜0.05）（表2）。

2.3替格瑞洛组与氯吡格雷组PCI前后Tp-e值比较 氯吡格雷组PCI术后较术前Tp-e明显缩短（P ＜0.05）；替格瑞洛组PCI术后较术前Tp-e值明显缩短（P＜0.05）；替格瑞洛组Tp-e值与氯吡格雷组比较缩短更显著（P＜0.05）（表3）。

2.4替格瑞洛组与氯吡格雷组PCI前后Tp-e/QTc值比较 氯吡格雷组PCI术后较术前Tp-e/QTc比值明显减小（P＜0.05）；替格瑞洛组PCI术后较术前Tp-e/QTc比值明显减小（P＜0.05）；替格瑞洛组Tp-e/QTc比值与氯吡格雷组比较减小更明显（P＜0.05）（表4）。

3　讨论

急诊PCI是治疗STEMI最有效的方法，为拮抗过度激活的血小板聚集常使用氯吡格雷联合阿司匹林作为急诊PCI术前抗血小板治疗的标准用药。CURRENT-OA-SIS7研究表明，大剂量氯毗格雷能够更加有效地制血小板，使急诊PCI患者30 d内一级终点事件降低14%，使冠状动脉支架内急性血栓事件降低46%［5］。由于氯吡格雷需要通过肝脏细胞色素CYP450酶的生物转化后才具有抗血小板活性［6］，导致氯吡格雷起效缓慢，易发生药物间相互作用，同时氯吡格雷与血小板P2Y12的结合不可逆的，增加出血风险［7］。研究发现携带CYP2C19功能缺失等位基因的STEMI患者，口服氯吡格雷抗血小板聚集治疗较非携带者主要心血管不良事件（MACE）发生率增加51%，CYP2C19基因多态性导致机体对氯吡格雷低反应性及抵抗的主要原因［8］。

表1　两组临床基线资料比较

表2　室性心律失常组与非室性心律失常组患者Tp-e、Tp-e/QTc （±s ）比较

表2　室性心律失常组与非室性心律失常组患者Tp-e、Tp-e/QTc （±s ）比较

注：Tp-e ：T波峰末间期；QTc ：校正QT间期

组别例数Tp-e值（ms）Tp-e/QT比值室性心律失常组22141.27±15.64 0.42±0.07非室性心律失常组46132.49±14.730.31±0.05 P值—0.0310.038

表3　替格瑞洛组与氯吡格雷组PCI术前后Tp-e值（ms）（±s ）比较

表3　替格瑞洛组与氯吡格雷组PCI术前后Tp-e值（ms）（±s ）比较

注：Tp-e ：T波峰末间期

组别例数PCI术前PCI术后P值氯吡格雷组34139.63±14.72124.41±11.530.024替格瑞洛组34141.47±15.19110.47±10.410.006 P值—0.5830.036—

表4　替格瑞洛组与氯吡格雷组急诊PCI术前后Tp-e/QTc比较

替格瑞洛为一种新型的P2Y12受体拮抗剂，药物本身即为活性前体，口服吸收后可直接发挥拮抗作用，与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效更迅速，血小板抑制作用更强［9］。PLATO试验比较替格瑞洛和氯吡格雷的效果差异，结果表明STEMI患者替格瑞洛具有比氯吡格雷更佳的疗效，替格瑞洛可明显降低STEMI患者MACE发生率，但并不增加大出血风险［10，11］，PLATO研究的遗传学亚组分析表明，无论CYP2C19基因是否存在变异，替格瑞洛组在降低MACE发生率方面均优于氯吡格雷组［12］，ON-SET/OFFSET研究显示口服替格瑞洛后30 min血小板聚集抑制率明显高于氯吡格雷，给予负荷剂量的替格瑞洛比氯吡格雷起效更快，大约2 h左右血小板抑制的程度最高［13］。

M细胞受到缺血影响是导致Tp-e延长和获得性长QT间期综合征的原因［14，15］，在缺血状态下M细胞APD不成比例的显著延长，造成心室肌复极时间和其不应期不同程度的离散，易导致折返性心律失常、早后除极及晚后除极。研究证实跨室壁复极离散是预测恶性室性心律失常的重要指标，心电图梗死相关导联的Tp-e可反映TDR的变化。Tp-e/QTc比值在心率变化时较稳定，因此可作为反应TDR指标。本研究通过对68例STEMI患者Tp-e，Tp-e/QTc比值比较，结果发现，68例患者中有22例出现恶性室性心律失常，发生比例为32.35%，恶性心律失常组Tp-e，Tp-e/QTc比值与非恶性心律失常组相比明显延长，Tp-e、Tp-e/ QTc比值延长与室性心律失常具有明显相关性，提示上述两项指标对STEMI患者预示恶性室性心律失常的发生有一定敏感性；而急诊PCI治疗后无室性心律失常出现，提示STEMI患者恶性心律失常发生最主要的原因为急性心肌缺血，导致心肌各层细胞复极离散度增加，从而增加室性心律失常发生率。本研究中替格瑞洛组和氯吡格雷组Tp-e，Tp-e/QTc比值较治疗前均有明显缩短且替格瑞洛组更明显，表明替格瑞洛组血运重建后心肌灌注更充分。急诊PCI使用替格瑞洛抗血小板聚集治疗，减少微血栓对微循环阻塞的程度，显著改善心室肌供血，使各层心室肌的复极时间趋于一致、降低室壁复极离散程度，减少恶性心律失常发生。因此对于STEMI患者建议急诊PCI时使用替格瑞洛抗血小板聚集治疗，避免因基因多态性所致氯吡格雷抵抗现象，使梗死区域的心肌得到充分的血流灌注，最大程度改善由急性心肌缺血所引发的心室肌电生理异常，使各层心室肌的复极速度趋于同步化，降低恶性室性心律失常发生率，降低心源性猝死的发生风险。同时通过分析STEMI急诊PCI治疗前后Tp-e，Tp-e/QTc比值的变化，显示Tp-e，Tp-e/QTc比值变化可作为评价STEMI患者PCI疗效的指标，也可作为恶性室性心律失常发生率的预示指标，由于本研究样本量较小，所得结论有一定的局限性。

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本文编辑：张磊

Influence of ticagrelor on Tp-e and ratio of Tp-e to QTc in patients with STEMI before and after emergency PCI

ZHANG Ming-liang*， SHEN Yu-hua， WANG Huan-yu， YIN Shi， LI Da-peng， WANG Li-heng.*Department of Cardiology， Central Hospital of Jiamusi City， Jiamusi 154002， China.

LI Da-peng， E-mail: 99788560@qq.com

Objective To discuss the influence and clinical significance of oral loading dose of ticagrelor before emergency percutaneous coronary intervention （PCI） and oral maintenance dose of ticagrelor after emergency PCI on Tp-e and ratio of Tp-e to QTc （Tp-e/QTc） in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods The patients with definitive diagnosed STEMI （n=68） were chosen and randomly divided into ticagrelor group and clopidogrel group （each n=34）. The changes of Tp-e and Tp-e/QTc were observed before PCI and 24 h after PCI. Results Among 68 patients， there were 22 with ventricular arrhythmias （AV） before emergency PCI and on one with AV after emergency PCI. Tp-e and Tp-e/QTc were significantly longer in AV patients than those in non-AV patients （P＜0.05）. Tp-e and Tp-e/QTc were significantly shorter after PCI than before in clopidogrel group （P＜0.05） and also in ticagrelor group （P＜0.01）. The shortening of Tp-e and Tp-e/QTc was more significant in ticagrelor group compared with clopidogrel group （P＜0.05）. Conclusion The decreases of Tp-e and Tp-e/QTc are more significant in STEMI patients given loading dose of ticagrelor before emergency PCI and oral maintenance dose of ticagrelor after emergency PCI. The incidence of AV is correlated to the extension of Tp-e and Tp-e/QTc in STEMI patients.

Acute myocardial infarction； Ticagrelor； Tp-e； Ratio of Tp-e to QTc

R541.4

A

1674-4055（2016）04-0489-03

1154002 佳木斯，佳木斯市中心医院心内科；2518104深圳，深圳市第十人民医院心内科

李大鹏，E-mail：99788560@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.32

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗STEMI最主要手段，能够及时有效开通急性闭塞的冠状动脉，是心肌再灌注的首选治疗方法。本研究收集了2012年3月～2015年5月佳木斯市中心医院心内科收治的68例STEMI患者，随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组，分析两组患者梗死相关心电图导联的Tp-e及Tp-e/QTc比值的差异。