数字减影血管造影技术在胸主动脉夹层动脉瘤诊疗中的应用

张雯

· 论著 ·

数字减影血管造影技术在胸主动脉夹层动脉瘤诊疗中的应用

张雯1

目的 探讨数字减影血管造影技术（DSA）在胸主动脉夹层动脉瘤治疗中的应用。方法 入选2014年1月～2015年1月在哈尔滨医科大学附属第二医院收治的胸主动脉夹层动脉瘤患者62例。采用Philips FD20数字减影血管造影机对所有患者进行数字减影血管造影检查，分析患者临床资料及DSA影像资料，研究DSA检查在胸主动脉夹层动脉瘤治疗中的应用价值。结果 根据患者实际病情及个体参数合理的选择体位、仔细计算角度、高压注射参数以及图像后处理，可准确对胸主动脉夹层动脉瘤部位、破口以及真假腔内血流的差别、周围相邻血管进行成像。结论 胸主动脉夹层动脉瘤介入治疗中选择正确、合理的DSA成像参数，可对复杂的胸主动脉夹层动脉瘤的破口准确成像，有效提高介入治疗的安全性，对增加超选择性插管成功率及降低手术用时具有重要意义。

数字减影血管造影；胸主动脉夹层动脉瘤；介入治疗

上世纪80年代数字减影血管造影（DSA）在临床上首次应用便受到了广泛的重视，DSA是指通过计算机处理对血管进行造影增强成像的影像学检查技术，主要用于全身性周围血管疾病的诊断，同时DSA并非单一的辅助诊断技术，近现代的完善与研究使DSA在介入治疗方面同样具有重要的应用价值［1，2］。因此DSA的临床广泛应用在一些常规检查较难诊断的血管疾病的诊断及治疗中取得了巨大的突破，而目前对于DSA的研究热点主要集中在如何降低DSA检查对被检者的医源性损伤以及为临床提供更高质量的影像结果，这两个研究热点也是今后DSA技术的发展趋势［3］。本研究旨在探讨DSA技术在胸主动脉夹层动脉瘤介入治疗中的应用价值，使DSA能够为临床诊断与治疗提供更有价值的影像资料。现将实验结果报道如下：

1　资料与方法

2　结果

62例胸主动脉夹层动脉瘤患者经DSA检查后，60例患者影响可直接显示胸主动脉夹层动脉瘤血管内膜裂口位置、大小、数量以及血管真假腔，62例患者均完成胸主动脉腔内修复手术治疗，影像结果中可见57例患者可见明显造影剂外溢现象，其中主动脉弓降部出现外溢血管右后壁方向者26例，左锁骨下动脉远侧缘后方外溢患者19例，远下壁外溢患者10例，远侧内缘后方、降主动脉中及下段外溢患者2例。部分DSA影像结果见图1-3。

3　讨论

DSA检查结果虽为临床胸主动脉夹层动脉瘤的诊断金标准，但其为有创性检查存在诸多的应用限制，随着高排数、多层数螺旋CT以及MRI技术的不断研究与推广，DSA已不再是胸主动脉瘤夹层动脉瘤的首选辅助诊断方案，但有关研究显示，胸主动脉夹层动脉瘤是一种急危重症心血管疾病，由于正常循环血液进入主动脉内膜破裂口导致血肿的生成，并且随着病情的进一步发展，可出现大范围的主动脉内膜撕裂以及管壁剥脱，胸主动脉夹层动脉瘤的临床病死率极高，以中老年男性人群发病率最高，患者发病时主要表现为剧烈撕裂样、烧灼样胸痛，且患者多以血流动力学指标异常为主要表现［4，5］。目前胸主动脉夹层动脉瘤的治疗手段通常选取腔内支架介入治疗手术，通过腔内支架的直接介入治疗防止内膜的进一步撕裂及循环血液进入内膜漏洞引发血肿的增大，临床疗效显著且安全性较高。腔内支架介入治疗全程须在DSA设备监视下完成，因此DSA摄影参数、成像质量直接影响支架置入的成功率以及临床疗效，故近年来对于DSA的研究方向主要集中在提高成像质量以及降低医源性创伤［6］。

图1　同一患者DSA影像资料，CTA与DSA造影比较

图2　同一患者术前、术后DSA检查结果，术后造影剂外溢现象消失

图3　同一患者术前术后DSA检查结果，术后造影剂外溢现象消失

本组实验结果证实，根据患者实际机体情况并结合其他客观因素选择合理的摄影参数等对提高DSA影像质量具有重要作用。而在胸主动脉夹层动脉瘤DSA检查中，受真假腔流速的影像，通常采用前4 s每秒7.5帧的摄影参数，其原因是由于胸主动脉真腔内血流速度较快，而假腔内血流速度较慢，因此采用这种摄影参数可准确成像对比剂进入假腔的血流过程，用于鉴别胸主动脉真腔与加强，同时可根据对比剂密度以及显像结果鉴别真假腔，以低密度、显像延迟表现作为假腔的鉴别诊断依据［7，8］。

患者摄影体位同样可影像DSA影像的诊断价值。通常DSA影像以及重建处理影像为立体结构的平面投影影像，因此对于重叠位置发生病变通过DSA影像检出主要以两种途径实现，其一为通过造影剂使病变部位表现出不同对比度来显示重叠区域病变位置，其二为通过改变体位移动重叠区域成像病变位置，相对于第一种方法，改变体位手段简单、快捷、难度低，能够最大程度上发现病变位置以及定位病变在生理解剖中的具体投影位置［9，10］。在本组实验中选择左前斜位45°可最大程度伸展主动脉弓，在DSA检查过程患者通过屏气保持胸部平整，降低呼吸运动伪影对图像质量的影像，并且这种体位可对主动脉与头臂静脉、主动脉与夹层动脉之间的关系准确成像，避免重叠区域对病变区域的影像，可为胸主动脉夹层动脉瘤的诊断提供更为可靠、准确的依据，同时合理体位的设置能够为介入治疗提供明确的路径，对于支架的定位以及置入的准确性直接决定手术的安全性与有效性。而通过实验回顾分析可知，在选择体位的同时，需注意DSA检查床的高低变化以及球管角度、增强器高低设置等，这些客观因素同样可影响DSA影像结果，进而影响腔内支架置入的准确性与安全性。在本组实验中62例患者DSA结果中60例患者采用左前斜位45°均可准确定位、鉴别胸主动脉夹层动脉瘤血管内膜裂口位置、大小、数量以及血管真假腔，而另外2例患者通过改变体位可确诊为胸主动脉夹层动脉瘤［11］。

造影剂的注射参数对DSA影像的影像。临床研究证实不同浓度、剂量造影剂的DSA摄影参数存在显著差异性，而通过对DSA成像原理的分析可知，DSA正是利用血管内造影剂碘离子浓度增加成像对比度，进而观察血管是否发生病变，同时DSA影像的准确度与血管内碘离子浓度与曝光剂量的平方根之积呈正性相关关系，若在DSA检查中造影剂浓度过低、剂量过少可直接导致造影结果的假性充盈、对比度降低、层流等现象发生，这些DSA影像结果往往不具有诊断价值，而高浓度、高剂量造影剂同样可导致反流、导管反弹、移位等现象的发生，并可直接导致患者肾功能衰竭等恶性不良反应的发生［12］。因此对于不同位置的DSA检查应根据实际血管位置选择造影剂的浓度与剂量，同时对于高压注射器注射参数的设置应结合被检血管的性质选择合理的流速、PSI等进行选择。而对于曝光剂量的选择一直是临床的争议热点，保障诊断价值的DSA影像结果，最大程度降低辐射剂量是影像学检查中追求的目标，这不仅对患者的安全性至关重要，同样对DSA设备的准确性以及寿命具有重要作用，因此对于曝光剂量的选择应以具体被检位置选择，尽可能的降低曝光剂量，保障DSA影像结果的准确、清晰。

同时本组病例均在我院复合手术室内进行治疗，为DSA介入成像与治疗提供方便，并且复合手术室针对微创介入治疗如血管造影检查与治疗提供多重采集模式，能够自动存储影像结果并上传存档，在操作注入对比剂时，此时采集的数据在存储后，可以在无需重新注入造影剂而被反复重放，能够为DSA数字减影以及旋转采集提供坚实的硬件基础。

综上所述，胸主动脉夹层动脉瘤介入治疗中选择正确、合理的DSA成像参数，可对复杂的胸主动脉夹层动脉瘤的破口准确成像，并可有效提高介入治疗的安全性，对增加超选择性插管成功率及降低手术用时具有重要意义。

［1］ 李悦，张俊，邹芸，等. 胸主动脉夹层动脉瘤介入治疗中数字减影血管造影技术的应用分析［J］. 临床和实验医学杂志，2012，11（17）：1398-9.

［2］ 周建华，杨斌，张怡，等. 胸主动脉夹层动脉瘤误诊1例分析［J］. 中国误诊学杂志，2009，9（15）：198-9.

［3］ 焦河，王凤英. 数字减影血管造影技术在胸主动脉夹层动脉瘤介入治疗中的应用［J］. 实用医学杂志，2008，32（24）：4246-8.

［4］ 刘永昌，胡何节，王晓天，等. 多排螺旋 CT 血管造影及数字减影血管造影对 B 型主动脉夹层评估的意义［J］. 中国临床保健杂志，2012，10（1）：31-4.

［5］ 夏氢，陈伟，李卫. 胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的麻醉管理［J］.四川医学，2011，32（11）：1715-6.

［6］ 赵伯英，赵渝. “烟囱” 技术在胸主动脉夹层动脉瘤腔内治疗中的应用［J］. 中国血管外科杂志（电子版），2012，4（2）：98-101.

［7］ 冯锐，景在平. 主动脉弓上病变的双烟囱法腔内隔绝术［J］. 介入放射学杂志，2011，20（7）：510－2.

［8］ 李家平，谭国胜，黄勇慧，等. 数字减影血管造影与介入治疗在肝癌治疗中的应用价值［J］. 中华胃肠外科杂，2010，12（3）：252-6.

［9］ CarotidArter yStenosis Measurement：Compairson of3D Computed Ro-tational Angiographyand Conventional Digital Subtraction Angiography［J］. Stroke，2009，35（12）：2776-81.

［10］ 范国宗，李力元，唐正峰，等. 不同角度DSA 在肝肿瘤介入治疗中的价值［J］. 临床放射学杂志，2010，19（12）：915-7.

［11］ 姜建威，吴清华，李新胜，等. 不同角度数字减影血管造影在肝肿瘤介入治疗中的应用价值［J］. 中国微循环杂志，2011，12（1）：40-2.

［12］ 孙立军，张学昕，白洪涛，等. 旋转DSA 图像投照角度确定的实验与临床研究［J］.中国临床医学影像杂志，2010，14（6）：435-9.

本文编辑：聂毛晓，姚雪莉

The application of digital subtraction angiography in diagnosis and treatment of thoracic aortic dissection aneurysm

ZHANG Wen. Department of General Surgery， Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin， 150001， China.

Objective To discuss the application of digital subtraction angiography （DSA） in diagnosis and treatment of thoracic aortic dissection aneurysm. Methods 62 patients with thoracic aortic dissection aneurysm admitted during January 2014-January 2015 were selected. All patients were given the digital subtraction angiography by Philips FD20. Clinical data and DSA images were analyzed to study the value of DSA examination in treatment of thoracic aortic dissection aneurysm. Results Postures， shooting angle， parameters of high pressure injection and image post-processing were chosen and calculated according to patient condition and individual parameters， then imaged location and breaks of thoracic aortic dissection aneurysm， the difference of true and fake cavity flood， and neighboring vessels. Conclusion Correct and reasonable DSA imaging parameters in the treatment of thoracic aortic dissection aneurysm may accurately image complex thoracic aortic dissecting aneurysm breach， effectively improve the safety of interventional treatment， and be important for increasing the super selective intubation success rate and reducing the surgery time.

Digital subtraction angiography； Thoracic aortic dissection aneurysm； Interventional therapy

R445.3

A

1674-4055（2016）04-0471-03

1150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院普外五血管外科
doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.26

1.1研究对象 入选2014年1月～2015年1月在哈尔滨医科大学附属第二医院收治的胸主动脉夹层动脉瘤患者62例，其中男性52例，女性10例，年龄32～77岁，平均年龄为（55.1±7.2）岁。患者主要表现为腰背部、胸部剧烈疼痛，撕裂样、刀割样或烧灼疼痛，部分患者发作可伴有明显的休克症状；24 h动态心电图及运动负荷试验结果排除心肌梗死。其中30例患者为突发性心前区疼痛，5例患者无明显症状，但查体可扪及脐周左侧明显包块，听诊结果可见明显血管性杂音，13例患者行主动脉CTA检查可明确胸主动脉夹层动脉瘤的病灶位置、形态及累及范围，MRI结合CT影像结果可初步判定62例患者中胸主动脉内膜破裂口位于左锁骨下动脉远端，并且夹层动脉瘤分级属Stanford B型，可见累及降主动脉而未累及其他动脉。纳入标准：所有患者对本组实验均知情同意，已通过我院伦理道德委员会审核；CTA诊断结果确诊为胸主动脉夹层动脉瘤；无精神系统疾病病史；语言表达、思维能力正常；凝血机制正常。排除标准：合并其他恶性肿瘤患者；严重心脑血管疾病患者；严重心、肝、肾功能不全患者；免疫功能缺陷；慢性传染性疾病患者；机体不能耐受DSA治疗者；造影剂过敏患者。

1.2研究方法 采用Philips FD20型血管造影机对所有患者进行数字减影血管造影检查，所有患者自愿接受DSA介入诊断、治疗。患者采用仰卧位，常规气管插管全身麻醉，消毒铺单后进行DSA造影，采用Seldinger技术选择左侧或右侧股动脉穿刺，部分患者可选择左上肢肱动脉作为穿刺动脉，置入5F血管鞘，在腹主动脉下方造影证实是真腔后，插入5F黄金标记猪尾导管，延伸插入至升主动脉水平部位，采用FD20型血管造影机以及Mark V plus型高压注射器进行主动脉弓部造影检查，旋转球管改变照射体位变为左前斜位45°（通常情况下），连接高压注射器后，设置DSA摄影参数以及对比剂注射参数进行DSA检查，对比剂推注流速设置为18 ml/s，对比剂应用剂量为40 ml，对比剂浓度为50%，对比剂推注完成后延迟0.5 s扫描，压力PSI设置为850，并且摄影程序F/S为7.5/4-3/3-1/7，DSA检查过程中暂停应用呼吸机。明确胸主动脉夹层动脉瘤血管内膜裂口位置、大小、数量以及血管真假腔后进行胸主动脉腔内修复手术治疗。所有DSA影像资料均通过计算机图像后处理软件进行图像重建，根据重建结果进行诊断及治疗。