种植体-天然牙联合固定修复后牙区的临床评价*

黄颖荷李杏蕊董明新严俊林瑶

种植体-天然牙联合固定修复后牙区的临床评价*

黄颖荷①李杏蕊①董明新①严俊①林瑶①

目的：评价种植体-天然牙联合固定修复后牙区牙齿缺失的临床效果。方法：21例患者植入straummer种植体27枚，采用种植体-天然牙联合支持的金属烤瓷固定义齿修复缺失牙，并进行临床随访观察6～48个月。根据患者的自觉症状、天然牙及种植体的临床动度、种植体的存留率、义齿修复后种植体周围牙槽骨高度的X线片变化等进行评估。结果：患者的自觉症状良好，所有固定冠桥修复体均无松动、脱落，27枚种植体正常行使咀嚼功能，种植体的存留率为100%，天然牙和种植体周均未见异常X线透影区。结论：种植体-天然牙联合支持固定义齿修复后牙区48个月内的疗效满意，长期临床效果有待于进一步观察。

种植体； 天然牙； 联合支持； 固定桥； 后牙区

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First-author’s address：Taishan Pepole’s Hospital，Taishan 529200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.002

相关研究表明，种植体与牙周健康的天然牙联合固定修复牙列缺损，可以避开牙槽嵴高度不足的区域，还可以避免下齿槽神经移位术、上颌窦内外提升术及植骨术等附加手术，是一种操作相对简化、治疗费用相对降低的种植固定修复方案，可作为因患者经济原因或骨组织问题无法行单纯种植体支持义齿修复的一个很好选择［1-4］。本文通过对种植体-天然牙联合固定修复后牙区的患者进行为期6～48个月的临床追踪研究，探讨联合修复设计的临床效果，以期为优化后牙区种植修复提供参考依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月-2015年12月后牙缺失接受种植体与天然牙联合固定冠桥修复的患者21例，共计27枚种植体。男9例，女12例，年龄28～73岁。全身状况良好，依从性好，无种植手术禁忌证。纳入标准：牙槽骨吸收较多，下牙槽神经管位置相对偏高，或上颌窦底位置偏低，或因经济原因要求减少种植体植入。

1.2材料 所有病例均采用straumann（ITI）种植系统手术及修复工具（瑞士），螺纹柱状straumann种植体（瑞士），天博齿固骨粉（北京意华健科贸易有限责任公司），海奥口腔修复膜（烟台正海生物技术有限公司），碧蓝麻（4%阿替卡因肾上腺素注射液）制剂，修复体材料使用金铂合金烤瓷熔附全冠。

1.3方法

1.3.1 术前 常规进行牙体、牙周、黏膜及牙槽嵴等口腔检查，拍摄全景曲面断层片及计算机断层扫描（CT），评估缺牙区的骨质情况，选择最佳植入位点及合适的种植体。

1.3.2 植入位点 口腔术区常规消毒、铺巾，局部碧兰麻（4%盐酸阿替卡因，含1∶100 000肾上腺素）浸润麻醉，根据牙龈厚度及牙槽嵴骨质情况采用翻瓣或不翻瓣手术，按照植入位点用小球钻定点，按先锋钻、扩孔钻逐级预备种植窝，植入相应长度和直径的straumann种植体，并视种植体周围牙槽骨缺损情况植入或不植入天博齿固骨粉及海奥口腔修复膜，黏骨膜瓣复位后无张力严密缝合伤口，术后进行相关的医嘱及给予抗生素预防感染。

1.3.3 种植体 在不受力状态下愈合1～6个月，检查种植体稳定性及骨整合情况。要求种植体无松动，植体周软组织健康，X线片检查确认骨结合良好。要求天然牙牙周健康，无牙髓炎或尖周炎症状。常规天然牙牙体预备，种植体连接基台并根据就位道进行磨改，设计种植体与天然牙联合支持的金铂合金烤瓷熔附冠桥修复体，采用粘接固位方式。

1.3.4 定期复诊 完成修复后3、6、12、24、48个月定期复诊，检查项目为临床观察与X线片检查两部分。检查患者的自觉症状、累积存留率、天然牙和种植体的临床动度及基牙周牙槽骨高度的X线片变化，具体如下：（1）患者的自觉症状：种植体与天然基牙有无松动、基牙牙周健康状况、固定冠桥有无松动脱位、舒适度及咀嚼功能是否改善。（2）天然牙及种植体周围牙槽骨高度的X线片变化：X线片检查主要观察种植体及天然基牙周围骨的吸收程度及天然牙的牙周间隙变化：实际骨吸收的距离=（种植体实际长度/种植体投影长度）×骨吸收测量的距离。骨高度降低用正值表示，骨高度增加用负值表示。每张X线片由同一位医师测量3次，取均值［5］。（3）累积存留率：应用寿命表。

1.4评价标准 Albrektsson和Zarb制订的标准：（1）种植体稳定；（2）种植体周围无X线透射区；（3）术后1年内骨吸收小于0.2 mm，1年以后平均每年骨吸收小于0.2 mm；（4）种植后无持续性或不可逆的症状及体征，如无疼痛、感染、神经损伤、感觉异常及下颌神经管损伤等［6］。

2　结果

2.1临床评价 本研究病例21例，共植入种植体27枚，桥体一般为1个单位或联冠修复。随访时间为6～48个月，随访观察最长48个月，最短6个月。冠桥稳固，种植体及天然牙无明显松动及脱落，所有患者无明显不适主诉，修复体使用时感觉良好，均反映咀嚼功能改善。

2.2基牙的临床动度及X线片表现 随访期间采用临床检查的方法进行评估，结果显示：种植体与天然牙在正常的动度范围内，动度均小于1 mm。X片测量结果显示：27枚负重的种植体周均未见X线透影区；4例患者的冠桥边缘牙龈出现轻度红肿，口腔卫生欠佳，经卫生宣教后，症状明显改善；7枚天然基牙的牙周膜间隙轻度增宽，未见病理性增大，天然基牙未见异常尖周显影；牙槽骨在种植体及天然牙周围的骨水平降低为0.5～1.0 mm。

2.3累积存留率 应用寿命表法，本研究中种植体4年累积存留率为100%，无种植体脱落，见表1。

表1　种植体桥基牙4年累积存留率

2.4典型病例 （1）例1患者女，48岁，因左侧下后牙缺失及残根存留，要求种植固定修复。检查：6/7缺失，5残根，根端平龈，无明显松动，已行根管充填术，患者要求保留5残根。患者全身健康状况良好，无种植手术禁忌证，对颌为烤瓷连冠及天然牙，无松动。6/7缺失牙区牙槽嵴宽6.5 mm，距离下牙槽神经管约11 mm，Ⅰ～Ⅱ类骨质。治疗：6/7区植入2枚straumann种植体，6植入4.1 mm× 6 mm种植体，7植入4.1 mm×8 mm种植体。术后3个月，6/7种植体连接角度基台，5残根置根管固位钉，树脂核成型，采用天然牙与种植体联合固定修复左下5/6/7，共3个单位固定桥。术后3、9、12个月随访，修复体无松动，基牙周牙龈无明显红肿，咀嚼功能良好，患者满意，5/6/7连冠的修复效果，见图1。（2）例2患者女，38岁，因左侧下后牙缺失要求种植固定修复。检查：6/7缺失，8近中轻度前倾。患者全身健康状况良好，无种植手术禁忌证，对颌为天然牙，牙周健康，患者出于经济因素的考虑，不接受6/7 2枚种植体的植入。6/7缺失牙区牙槽嵴宽7 mm，距离下牙槽神经管约13 mm，Ⅰ～Ⅱ类骨质。治疗：7区植入1颗SLActive标准种植体4.1 mm×10 mm。术后1个月，7种植体连接角度基台，对5进行牙体预备，并进行就位道调整，采用天然牙与种植体联合固定修复5/6/7，共3个单位固定桥粘结固位。术后3、9、12、24、36个月随访，修复体无松动，基牙周牙龈无明显红肿。患者对5/6/7固定桥的舒适度及咀嚼功能非常满意，见图2。

图1 例1患者典型图

图2 例2患者典型图

3　讨论

3.1联合修复的争议 天然牙与牙槽骨之间有牙周膜的存在，而种植体与牙槽骨之间没有类似于牙周膜样的结构而是直接结合，导致在受咀嚼咬合力时天然牙具有一定的生理动度，而种植体没有类似的生理动度，天然牙和种植体联合固定修复时涉及种植体稳定性问题。基于此，种植体与天然牙联合支持修复牙齿缺失一直以来颇受争议，很多文献［6-9］报道了它的临床并发症和不足之处，同时也有很多研究证实其具有很好的临床效果和可行性。Beuer等［10］对44例患者进行天然牙—种植体联合支持氧化锆固定桥与单纯天然牙支持氧化锆固定桥进行比较，随访6、12、24、36个月，结果显示：这两种固定桥在存留率、牙槽骨丧失、生物学并发症等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。谢煌庭等［11］为135例患者植入CDIC种植体366枚，制作联合支持固定桥145件，完成种植体与天然牙联合支持固定修复，并进行临床随访观察5～12年；结果显示：共有8枚种植体脱落，5例联合支持固定桥在完成修复后因天然基牙牙根折断拆除，其余联合支持固定桥使用良好；结论认为种植体与天然牙联合固定义齿在临床上是一种相对简便、经济、实用有效的修复方式。李月玲等［12］采取随机化分组方法，对种植体-天然牙联合固定修复及单纯种植体固定修复各10例患者进行研究，探讨种植体与天然牙联合支持进行固定修复的临床疗效，随访比较使用3年后，种植体周围骨组织水平吸收的变化、软组织改变、种植体存活率及患者的满意度；结果显示：两组种植体周围软组织和患者的满意度测评比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；结论认为在选择较好的天然牙做基牙与种植体联合修复时，对无任何生理动度的种植体而言，短期内成功修复是可行的。联合修复是采用硬性或非硬性连接方式也存有异议，有关学者认为由于天然牙与种植体生理动度的不一致，种植体所吸收能量部分传导到天然牙产生应力，并导致天然牙的压低。建议利用栓道式附着体或套筒冠设计进行非硬性连接，可以协调种植体与天然牙之间生物动度的差异，减少天然牙负荷过大，基牙下沉等问题。但也有学者对其有效性提出质疑，Davis等［13］对21篇种植体和天然牙联合修复的文献进行分析，认为采用硬性连接会引起天然牙下沉等并发症，但联合修复仍能取得类似传统固定修复或单纯种植体支持固定修复的疗效，其生物力学的影响因素有待进一步研究。而Chee等［14］认为虽然联合修复中天然牙与种植体在生物力学上有着明显的差别，但硬性连接更能减少天然牙下沉、负荷过载及种植体周牙槽骨吸收等并发症。Koosha等［15］运用三维有限元分析法，研究联合修复冠桥的种植体及天然牙基牙在负重下的应力分布，结果显示两种基牙的最大应力值是位于种植体周，而天然牙的位移比种植体的位移大，但硬性连接及非硬性连接之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2联合修复的应用 许多研究证实硬性连接联合修复在特定的病例中能获得较好的临床疗效，尤其适用于后牙区。后牙区常因牙齿缺失时间较长，导致牙槽骨过度吸收，引发骨量不足、下牙槽神经管位置相对偏高、或上颌窦底位置相对偏低等局部解剖结构异常，限制了常规种植手术及单纯的种植体支持的修复方案实施［16-17］。在这类骨质情况下，采用种植体与天然牙联合固定修复可以避免牙周植骨术、上颌窦的内、外提升等复杂手术，减少病患的痛苦，降低手术风险，简化手术步骤，缩短手术时间，减轻患者的经济负担。

3.3联合修复的优化 联合修复的临床疗效得到证实，但如何优化设计，提高远期修复效果就值得进一步探讨。相关学者认为骨质的选择是一个设计方案的重要影响因素，张杨等［18］利用有限元方法探索下颌后牙区天然牙—种植体联合修复体在不同骨质内的应力分布情况，分别对骨质为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类颌骨类型中的天然牙—种植体联合修复体施加动态载荷，并对各界面所承受的Von Mises应力进行分析，以评定出适宜行联合修复所需的骨质类型。结果显示骨质的类型对修复体周围骨的应力分布有重要的影响，Ⅰ、Ⅱ类骨较Ⅲ、Ⅳ类骨更适合行种植体-天然牙联合修复。卫剑颖等［19］通过建立天然牙-种植体联合支持固定桥的三维有限元模型，探讨不同种植体长度对天然牙—种植体联合支持固定桥的修复体上部结构、天然牙等应力分布的影响，对模型施加200 N垂直向集中的力和200 N颊舌向集中的力，运用CT扫描、三维有限元分析方法等手段，对比观察不同长度的种植体对天然牙及其修复体上部结构应力分布的影响，结果显示：在垂直向和颊舌向加载时，种植体受力随着种植体长度的增加而呈下降趋势；基台在颊舌向的应力最大值是垂直向的4～6倍；临床上应选用足够长的种植体，同时还应提高基台的结构强度以及减少侧向力。

本研究21例患者采用硬性连接固定冠桥修复，桥体一般为1个单位或联冠修复，随访6～48个月。种植体及天然牙无明显松动及脱落，所有患者无明显不适主诉，修复体使用时感觉良好，均反映咀嚼功能改善。4例患者的冠桥边缘牙龈出现轻度红肿，口腔卫生欠佳；7枚天然基牙的牙周膜间隙轻度增宽，未见病理性增大，天然基牙未见异常尖周显影；牙槽骨在种植体及天然牙周围的骨水平降低为0.5～1.0 mm，成功率为100%。根据本研究的病例及文献［20-22］的报道，笔者认为，影响联合固定冠桥的成功因素很多，适应证的选择及修复设计的合理性至关重要，包括：（1）选择牙周健康的天然牙，或根据牙周膜面积来进行评估天然牙的负重潜力，如果基牙存在轻度牙周病变则需进行常规牙周治疗，如果存在牙髓病变或中度牙周病应进行完善的根管治疗，必要时需行引导骨组织再生术，以增加基牙的稳定性；（2）尽量选择Ⅰ、Ⅱ类骨质进行种植体的植入；（3）天然基牙与种植体基台的就位道要平衡一致，需要细心地调改；（4）因为采用硬性连接，连接体部分要粗大或一体化铸造，以防修复体折裂；（5）采用粘结式固位；（6）尽量缩短桥体的长度或跨度，使用短桥设计，如跨度较大时，应优先考虑植入较多种植体以增加基牙的数量，尽量避免悬臂梁的设计；（7）上部修复结构要避免过早接触，分散咬力，减少侧向力，以利提高联合固定桥的远期成功率；（8）利用随访的交流机会，进行有效的口腔卫生宣教。

综上所述，在恰当的适应证和合理的修复设计下，联合修复的临床效果是可以接受的，而且这种修复方式避免了骨增量术的风险，成本也比单纯种植体固定桥低。因此，笔者认为种植体-天然牙联合修复可以作为后牙区牙齿缺失且局部骨量不足患者的一种可行替代疗法，但不建议作为首选的修复方案。本研究仅限于一种straumann（ITI）种植系统，样本量少及追踪时间短，其相关临床问题及远期效果有待进一步研究。

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Clinical Study of Combined Implant-tooth-supported Fixed Dental Prosthesis in Posterior Region

HUANG Ying-he，LI Xing-rui，DONG Ming-xin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：006-010

Objective：To evaluate the clinical effects of implant-tooth supported fixed dental prosthesis in posterior region.Method：27 straummer implants were placed in the mandibles of 21 patients.After healing periods，implant-tooth supported fixed dental prosthesis were finished.Patients’ self-feeling，implant-tooth’s clinical mobility andray were measured during 6-48 months follow-up.Result：Subjective symptoms of the patients

Implant； Tooth； Combined supported； Fixed dental prosthesis； Posterior region

广东省科技计划项目（2011B080701086）；江门市科技局计划项目（江科［2014］78号-7）；台山市科技局计划项目（台财工［2015］22号）
①广东省台山市人民医院、广东医科大学附属台山医院
广东 台山 529200

黄颖荷

（2016-04-14） （本文编辑：李颖）

（2016-06-21） （本文编辑：周亚杰）