后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床分析

孙爱军辽宁省鞍山市肿瘤医院泌尿外科，辽宁鞍山　114033

后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床分析

孙爱军
辽宁省鞍山市肿瘤医院泌尿外科，辽宁鞍山114033

目的 研究应用后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤患者在临床上的安全性和疗效的确切性及对生存质量的影响。方法 选取本院2014年6月～2015年10月间收治的70例肾肿瘤患者，35例采用后腹腔镜下肾部分切除术为观察组，另35例采用传统开放肾部分切除术为对照组。比较两组术后住院天数、手术时间、术中出血量、热缺血时间及并发症发生情况。结果 所有手术均成功，无一例失败。观察组的住院时间、手术时间、术中出血量均少于对照组，而术中平均热缺血明显高于对照组，两组差异有高度统计学意义（P＜0.01）。对照组并发症6例，观察组为1例，两组并发症亦有明显差异。结论 临床上应用后腹腔镜下肾部分切除术疗效确切，值得深入研究并推广。

后腹腔镜；肾脏肿瘤；肾部分切除术；安全性

［Abstract］Objective To explore the clinical safety and efficacy and its influence on quality of life of laparoscopic partial nephrectomy in treatment of renal cancer.Methods 70 cases of renal cancer patients were selected in our hospital from June 2014 to October 2015，35 cases with laparoscopic partial nephrectomy were as observation group，the other 35 cases with traditional open partial nephrectomy were as the control group.During the course of treatment，the postoperative hospitalization days，operation time，intraoperative blood loss，warm ischemia time and complications were compared.Results All operations were successful，no failure.Length of hospital stay，operation time and intraoperative blood loss in observation group were less than the control group，patients with ischemia and intraoperative average was significantly higher than that of control group（P＜0.01）.There were 6 cases with complication in control group，while only 1 case in observation group.Two groups had significant difference in complications.Conclusion After the clinical application of laparoscopic partial nephrectomy may have higher security，curative effect and is worth further research and promotion.

［Key words］After laparoscopic；Kidney tumor；Renal resection；Security

肾脏肿瘤是泌尿科室一种常见的疾病，癌细胞源于肾实质泌尿小管上皮系统。随着现代医疗水平的提高，实际上肾脏的小肿瘤检出率是较高的，及时发现并进行切除能够明显提高患者的生存期和生存质量。对于直径＜4 cm的肿瘤，进行局部切除已在临床上达到共识，然而切除术具有一定风险，并可能引起一些并发症。这些热点问题已成为目前医师们更为关注的议题［1-3］，目前更为理想的切除术为后腹腔镜下行肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN），本文就其与传统开放肾部分切除术 （open partial nephrectomy，OPN）相比，探讨其临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本院2014年6月～2015年10月间收治的70例肾肿瘤患者，随机选取35例采用后腹腔镜下肾部分切除术为观察组，另35例采用传统开放肾部分切除术为对照组。对照组男女比例为24∶11，平均年龄（40.2±7.2）岁，左侧19例，右侧16例，肿瘤直径平均（3.31±0.33）cm，肾细胞癌TNM分期：T1aN0M020例，T1bN0M015例；观察组男女比例 25∶10，平均年龄（41.3±6.9）岁，左侧18例，右侧17例，肿瘤直径平均（3.26±0.40）cm，肾细胞癌TNM分期：T1aN0M019例，T1bN0M016例。两组各项基本临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。每位患者及家属均在充分知情同意的前提下签署同意书［4，5］。

1.2方法

观察组采用LPN，需要对患者行全身麻醉，取健侧卧位，常规采用三通道（腋后线十二肋下，腋中线髂嵴上，腋前线肋缘下），注气入内，置入监视镜，进入腹膜后腔，清除腹膜后脂肪，分离显露肾肿瘤及周围肾实质，游离暴露肾动脉，予Bulldog血管夹阻断，开始切除。计算缺血时间，而后用可吸收止血纱布配合Hem-olok连续缝合，放开Bulldog血管夹。手术创面彻底止血后，置标本入标本袋，在腋中线切口处放置中号引流管1根，缝合各切口。

对照组采用OPN法，行全身麻醉，显露肾脏肿瘤，采用肾肿瘤剜除术或肾楔形切除术，而后常规缝合，去除心耳钳，置引流管，缝合切口。

1.3统计学处理

数据用Excel制表，将原始资料分别输入表内，然后对原始资料进行整理，根据不同类别进行分类汇总分析，采用SPSS21.0统计软件进行数据的统计学处理，计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1成功率

所有手术均成功，无一例失败，成功率为100%。

2.2两组手术指标比较

观察组住院时间（11.14±1.29）d，明显低于对照组（15.08±1.33）d（P＜0.01），观察组手术时间（116.02± 13.29）min，低于对照组（151.22±12.07）min（P＜0.01）。而术中出血量方面，观察组（139.16±38.04）mL，少于对照组（238.97±46.21）mL，差异有统计学意义（P＜0.01）。而术中平均热缺血时间对比中，观察组（25.02± 3.56）min，对照组（17.89±2.91）min，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　两组手术情况比较（x±s）

2.3两组并发症发生情况比较

观察组1例患者发生结肠损伤，而对照组2例伤口感染，2例尿外渗，1例伤口感染并十二指肠损伤，1例心力衰竭，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=3.97，P=0.046）。

3　讨论

肾脏肿瘤是泌尿科室一种常见的疾病，癌细胞源于肾实质泌尿小管上皮系统，占全身肿瘤2%的肾脏肿瘤的常见治疗办法主要以切除术为主，随着LPN在临床实践中较为理想的临床效果，对于＜4 cm的肾恶性肿瘤，提倡采用该法。针对内生型肾细胞癌的肿瘤块体积较小，给切除术带来一定挑战，所以需要手术之前更为精准的影像学检查结果以及主任医师高超的操作技能。据报道，肾脏耐受热缺血时间应＜30 min，否则会导致肾功能不可逆性损害［6-9］。因此，在缝合伤口以及关闭肾盂和肾成形的过程需要在较为紧张的节奏下完成，避免超过热缺血时间，减少其他风险。优质的缝合技巧能够明显控制术后出血量以及尿漏发生率。随着缝合的针数增加、缝合连贯性的欠缺都会拉长时限，近年来选择创面分层技术是较为可靠的选择。在兼顾以上风险时，切缘阳性率作为另一个重要的治疗质量指标，亦需要引起关注。可以通过体外模拟训练提高腔镜技术熟练程度［10-14］。虽然如何确保切缘阴性、操作技术要求较高等问题在一定程度上制约着LPN的临床推广，但其安全性高、术后康复时间短等优点仍受到医师与患者的青睐。行LPN需尽量减少肾动脉阻断时间，在剜除肿瘤同时，保证缝合质量，减少术后漏尿，对肾功能有一定积极意义［15-21］。本文的观察组住院时间（11.14±1.29）d明显低于对照组（15.08± 1.33）d，在降低住院时间的同时亦表明患者承受的痛苦缩短，医疗方面的经济压力也有所降低。而术中出血量二者分别为（139.16±38.04）mL、（238.97±46.21）mL，对照组出血量更多，其可能引发的风险更大。而术中平均热缺血时间对比中，前者为（25.02±3.56）min，后者为（17.89±2.91）min，观察组患者的结果更令人满意。本次研究中，降低围术期出血和尿漏这两个常见的LPN术后并发症，得到较为理想的效果。

综上所述，传统的OPN进行切除，最大化降低对腹腔脏器的干扰和损伤，避免腹腔污染、减少并发症。但是该法操作空间相对较小、周围脂肪多、缺乏清晰的解剖标志，需要临床医师经验丰富、技巧熟练，才能保证手术的成功。

［1］Marszalek M，Chromecki T，Al-Ali BM，et al．Laparoscopic partial nephrectomy：A matched-pair comparison of the transperitoneal versus the retroperitoneal approach［J］.Urology，2011，77（1）：109-113．

［2］田溪泉，邢念增，张军晖，等.后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏早期占位性病变的临床研究（附47例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（6）：410-413．

［3］孔丹，李泽良，孔垂泽．后腹腔镜肾上腺手术转为开放手术的微创手术方法的临床应用［J］.中国医科大学学报，2011，40（9）：858-860．

［4］Salami SS，George AK，Rais-Bahrami S，et al.Offclamp laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors：Onco logic and renal functional outcomes［J］.J Endourol，2014，28（2）：191-195.

［5］Becker F，Roos FC，Janssen M，et al．Shortterm functional and oncologic outcomes of nephronsparing surgery for renal tumours≥7 cm［J］.Eur Urol，2011，59（6）：931-937．

［6］黄业翔，孔垂泽，刘涛，等．单通道无气腹后腹腔镜肾癌根治性切除术临床应用体会［J］.中国医科大学学报，2011，40（9）：848-850．

［7］黄瑞旭，周芳坚．保留肾单位手术治疗局限性肾癌的临床分析［J］.现代泌尿外科杂志，2011，16（4）：355-358．

［8］Pouliot F，Pantuck A，Imbeault A，et al．Multivariate analysis of the factors involved in loss of renal differential function after laparoscopic partial nephrectomy：A role for warm ischemia time［J］.Can Urol Assoc J，2011，5（2）：89-95．

［9］孙颖浩，高小峰，李凌，等．腹腔镜肾盂成形术联合输尿管软镜取石术治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾脏结石的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18（7）：481-484.

［10］王德林，蒲军，张尧，等．后腹腔镜bulldog夹阻断肾动脉连续缝合行肾部分切除术24例分析［J］.重庆医学，2011，40（33）：3346-3347．

［11］张向民，张东旭，崔心刚，等．内生型肾癌行后腹腔镜肾部分切除术的安全性与有效性研究［J］.浙江临床医学，2014，16（8）：1188-1190.

［12］Kreshover JE，Kavoussi LR，Richstone L.Hilar clamping versus off-clamp laparoscopic partial nephrectomy for T1b tumors［J］.Curr Opin Urol，2013，23（5）：399-402.

［13］胡波，王涛，刘继红，等．保留肾单位手术和肾癌根治手术治疗局限性肾癌疗效比较的 Meta分析［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（5）：324-327.

［14］王科，林春华，门昌平，等．双向倒刺可吸收线在后腹腔 镜肾部分切除术中的应用［J］.中华实验外科杂志，2012，29（12）：2595-2596.

［15］Pace G，Micheli E，Valenti S，et al.Nephron sparing surgery in renal cell carcinoma：Our experience of a 20-year clinical practice［J］.Urologia，2013，80（2）：130-134.

［16］Castillo OA，Lopez-Fontana G，Vidal-Mora I，et al.Laparoscopic partial nephrectomy：An experience in 227 cases［J］.Actas Urol Esp，2013，38（2）：109-114.

［17］邵鹏飞，殷长军，孟小鑫，等．后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效评价［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31（10）：658-661．

［18］韩精超，纪志刚，李汉忠．肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性及疗效分析［J］．中华泌尿外科杂志，2011，32（5）：303-306．

［19］刘久敏，陈庆科，冼志勇，等．后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的安全性研究［J］．癌症进展，2012，10（3）：285-288．

［20］王琳，王辉，高振利，等．腹腔镜下肾部分切除术治疗Tla期肾癌59例［J］．中华医学杂志，2010，90（3）：1952-1954．

［21］王军．后腹腔镜肾部分切除术治疗小肾癌42例报告［J］．临床和实验医学杂志，2011，10（14）：1083-1084．

Clinical analysis of laparoscopic partial nephrectomy in treatment of renal cancer

SUN Aijun
Urinary Surgery Department，Anshan Tumor Hospital in Liaoning Province，Anshan114033，China

R737.11

B

1673-9701（2016）17-0041-03

（2016-03-25）