极外侧腰椎椎间融合手术入路相关的应用解剖学研究

张树芳　陈荣春　钟红发南昌大学附属赣州医院脊柱外科，江西赣州　341000

极外侧腰椎椎间融合手术入路相关的应用解剖学研究

张树芳陈荣春钟红发
南昌大学附属赣州医院脊柱外科，江西赣州341000

目的 通过标本解剖学研究，得出极外侧入路腰椎椎体间融合术（extremelateral interbody fusion，XLIF）在各腰椎间隙的安全入路范围，为XLIF技术提供详尽的应用解剖学数据。方法 自2016年3～4月行尸体解剖实验，观察18例成人尸体标本椎间盘侧方解剖结构及毗邻血管神经分布及极外侧入路的可行性。结果 腰椎间盘左侧手术窗大于右侧手术窗，左侧手术窗（39.91±5.97）mm，右侧手术窗（36.04±6.22）mm。用穿刺针进行模拟，穿刺角度为64°时安全性高，距离血管神经位置远。结论 腰椎间盘侧方区域可作为内窥镜手术治疗腰椎间盘疾患的区域，XLIF手术安全性良好。

极外侧入路腰椎椎体间融合术；微创；应用解剖；血管和神经

［Abstract］Objective To explore the safe range of surgical approach in extreme lateral interbody fusion（XLIF）by anatomy study on specimens，and to provide applied anatomy data in detail for XLIF.Methods 18 adult cadaveric specimens were dissected during March 2016 to April 2016，and the anatomical structure lateral to intervertebral disc and its adjacent neurovascular distribution were observed，and the feasibility of extreme lateral approach was analyzed. Results The left surgical window（39.91±5.97mm）of lumbar intervertebral disc was larger than the right one（36.04± 6.22 mm）.Puncture needles were used to simulate the operation.When the puncture angle was 64°，the safety was high with long distance to blood vessels and nerves.Conclusion The lateral region of lumbar intervertebral disc can be used as surgical region to treat related diseases by endoscopy，with favorable safety of XLIF operation.

［Key words］Extreme lateral interbody fusion；Microinvasive；Applied anatomy；Vessels and nerves

随着人口的老龄化，腰椎退变性疾病逐渐增多。国内外一般应用腰椎后路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病，并且取得了良好的疗效。但是传统腰椎椎间融合手术出现了软组织损伤、邻近节段退变等并发症［1-5］。近年来，随着微创技术在脊柱外科的广泛应用，腰椎椎间融合微创技术逐渐推广应用于腰椎退行性疾病［6-8］。极外侧入路腰椎椎体间融合术（extremelateral Interbody fusion，XLIF）是目前应用较多的微创椎间融合手术，与传统腰椎后路椎间融合术相比，具有腰椎后方复合体损伤小，患者康复快等优点［9］，但XLIF也有可能出现生殖股神经损伤、腹部血管损伤等并发症［10，11］。本研究通过尸体标本解剖学研究，对腰椎间盘侧方区域血管神经进行观察和测量，从而可以进一步明确各腰椎间隙的XLIF安全入路范围，为XLIF进一步临床应用提供指导。

1　材料与方法

1.1材料来源

自2016年3～4月行尸体解剖实验，18具（36侧）经动脉灌注红色乳胶的成人防腐固定腰椎标本（男9具，女9具），平均年龄（53.2±13.8）岁，排除生前有腹主动脉疾病等影响解剖测量者。

1.2仪器设备

数显游标卡尺（精确度为0.01 mm）、克氏针（直径为2 mm）、量角器（精确度为1°）。

1.3观察内容

1.3.1标本准备平腰1椎体上缘横断，解剖显露腰椎间盘和附近的血管、神经相应解剖结构。

1.3.2观察内容解剖暴露双侧生殖股神经，观察其在腰大肌表面的分布规律；解剖腰椎间盘双侧方结构，并进行测量对比（图1）；模拟穿刺，测量穿刺针与股神经、闭孔神经、生殖股神经之间的距离。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包分析各测量数据的均数，组间比较采用单因素方差分析和重复测量两因素方差分析和协方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1腰椎间盘侧方的解剖结构

腰椎间盘侧方有一无神经干和大血管的区域，左侧椎间盘侧方区域下方宽（10.09±2.56）mm，椎间盘上方宽（13.46±5.27）mm，右侧椎间盘侧方区域下缘宽（8.24±3.45）mm，上方区域宽（11.24±3.29）mm。经左右配对t检验，双侧椎间盘上方宽在统计学上差异有统计学意义（t=3.248，P=0.000），双侧椎间盘下方在统计学上有显著差异（t=3.342，P=0.000）。左侧手术窗大于右侧手术窗，左侧手术窗（39.91±5.97）mm，右侧手术窗（36.04±6.22）mm，经左右配对t检验，双侧在统计学上差异有统计学意义（t=6.345，P=0.000）。见图1。

图1　腰椎间盘侧方的解剖结构

2.2穿刺入路观察结果

根据本研究结果的参照值，结合术前的腰椎X线片估计患者的腰椎前后缘直径，可以对腰椎间盘侧方区域范围大小进行评估，术前进行穿刺入路计划的制定，为手术进行提供研究基础。于标本腋中线与腰椎棘突中点处作穿刺点，总共分为三个穿刺角度（64°、71°、86°）进行穿刺。见表1。

表1　穿刺针与周围组织的关系（x±s，mm）

3　讨论

3.1XLIF手术疗效及并发症

XLIF由于利用了侧方经腰大肌手术入路，从而避免了对腰部肌肉的损伤引起腰部顽固性疼痛，同时也避免了神经根损伤等并发症，与传统腰椎椎间融合术相比，避免了对腰椎后方结构复合体的损坏和影响，从而进一步促进患者恢复。患者行XLIF术可以更好地恢复椎间隙高度及重建脊柱序列，并且对患者临床症状缓解有良好的效果。XLIF与传统腰椎椎间融合术相比，会出现手术入路相关的并发症，比如引导针进入腹腔，从而导致腹膜和腹腔脏器的损伤；导针进入时的位置差，从而损伤大血管、神经根和输尿管等结构；腰大肌分离粗暴，加重腰大肌的损伤从而导致生殖股神经损伤，还有术后水肿/血肿形成引起生殖股神经的损伤导致大腿疼痛。

3.2椎间盘侧方区域的结构特点和临床意义

本研究结果发现椎间盘外侧方有一个无神经血管分布的手术区域，本研究报道的左外侧椎间盘区域的面积比大于右侧，因此在XLIF手术操作中，为了避免损伤髋总静脉引起大出血，所以XLIF一般采取左侧入路［12，13］，从而防止损伤相邻血管神经。

3.3腰神经前支和周围结构的关系

与侧方手术入路相比，后外侧入路由于角度及手术视野的影响，往往无法直视下切除滑脱椎管的椎间盘，因此会出现椎间盘残留从而出现症状无明显缓解甚至加重。本研究则针对此情况，通过加大外展角度来达到直接切除椎间盘的目的。通过解剖周围结构及模拟手术测得（表1），若角度过小则与神经位置距离较远；若角度过大则容易损伤神经，所以术前根据患者影像资料制定好穿刺方案，术中C臂监控，确定好穿刺入路。

3.4生殖股神经与周围组织的关系

文献［14］报道生殖股神经80%从L3下缘穿出，20% 从L4上缘穿出。洪乐鹏等［15］及周学利等［16］报道生殖股神经行走范围在L2/3椎间盘水平，最低在L4上半水平，大部分在L3～L3/4椎间盘之间。根据模拟穿刺结果可得出生殖股神经穿出腰大肌的位置在L3/4椎间隙或以上者，与文献报道［16］结果一致，行XLIF时需注意生殖股神经走行方向，术前一定要结合腰椎MRI做好术前评估及穿刺计划，否则会损伤生殖股神经，从而引起相关并发症，根据本研究结果，患者行XLIF手术有可能出现损伤生殖股神经的风险，因此术前与患者沟通病情时，要告知术中有可能出现的风险，术中则通过神经监测及仔细小心分离腰大肌从而避免生殖股神经的损伤。

3.5术前影像学检查的必要性

本研究结果可得知椎前血管的多变异及复杂性会造成手术风险，因此在进行XLIF手术时，术前做评估及手术计划，通过对CT或MRI进行术前的评估，如果对患者椎前血管分布走行无明显把握，必要时行椎前血管椎体对应的三维重建，根据本研究结果，建议行XLIF术前，都需要做椎间盘的断层扫描，通过三个间隙的断层从而对腹部血管的分布特点进行明确。如果发现椎前血管变异影响行XLIF手术效果并且增大了手术风险，与患者沟通病情后可以考虑选择采用其他的手术入路，如后路和前路。

XLIF作为新型的微创腰椎椎体间融合手术，已经取得了一定的疗效，但是也出现了相应的并发症和问题，所以仍需通过多中心大样本的长期随访来观察其远期临床疗效和手术并发症。根据本研究结果，XLIF技术有一定的手术安全性，可以考虑适用于腰椎退变性疾病患者，但要根据患者临床症状和影像特征进行选择，不能盲目地行XLIF手术治疗，否则会引起严重的手术并发症，相信随着脊柱微创外科手术的发展，XLIF手术适应证会逐渐扩大，可以进一步地引起临床推广和引用。

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Applied anatomy study on operative approach of extreme lateral interbody fusion

ZHANG ShufangCHEN RongchunZHONG Hongfa
Department of Spinal Surgery，Nanchang University Affiliated Ganzhou Hospital，Ganzhou341000，China

R687.3

A

1673-9701（2016）17-0035-03

江西省卫生计生委科技计划项目（20157191）

（2016-04-23）