前列腺癌经直肠超声图像特征与其危险度的关系研究

张林华，吴 蓉，徐 光，姚明华，赵丽霞，王 帅，吴 剑，蒲 欢



·论著·

前列腺癌经直肠超声图像特征与其危险度的关系研究

张林华，吴 蓉，徐 光，姚明华，赵丽霞，王 帅，吴 剑，蒲 欢

目的探讨前列腺癌(PCa)经直肠超声(TRUS)图像特征与其危险度的关系。方法回顾性选取2013年5月—2015年3月同济大学附属第十人民医院收治的符合纳入标准的PCa患者102例为研究对象，患者均经穿刺活检后病理确诊，均行TRUS检查及MRI检查，根据前列腺特异抗原(PSA)、穿刺病理Gleason评分<7分或临床分期分为PCa低危、中危、高危。观察不同TRUS图像特征(包括前列腺两侧对称性、包膜完整性、内外腺分界清晰度、有无前列腺结节，有前列腺结节者观察结节大小、结节边界、结节回声及结节血流)与PCa危险度的关系。结果102例PCa患者中，低危19例(18.6%)，中危29例(28.4%)，高危54例(53.0%)。前列腺两侧不对称、包膜不完整、内外腺分界不清晰的患者PCa危险度高于两侧对称、包膜完整、内外腺分界清晰的患者(P<0.05)。有无结节患者PCa危险度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。56例有前列腺结节的PCa患者中，低危6例，中危18例，高危32例。结节≥10 mm患者PCa危险度高于结节<10 mm，结节血流Ⅱ～Ⅲ级的患者PCa危险度高于结节血流0～Ⅰ级(P<0.05)；不同结节边界清晰度、结节回声患者PCa危险度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论TRUS图像特征中前列腺两侧对称性、包膜完整性、内外腺分界清晰度、结节大小及结节血流可以评估PCa的危险度，因此建议将TRUS检查结果作为临床治疗的参考。

前列腺肿瘤；经直肠超声；回顾性研究

张林华，吴蓉，徐光，等.前列腺癌经直肠超声图像特征与其危险度的关系研究[J].中国全科医学，2016，19(24)：2884-2888.[www.chinagp.net]

ZHANG L H,WU R,XU G,et al.Relationship between image features of transrectal ultrasound of prostate cancer and its risk[J].Chinese General Practice，2016，19(24)：2884-2888.

前列腺癌(prostate cancer ，PCa)是男性生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，在美国，每10万人中约有119.9例PCa患者，我国每10万人中约有1.6例PCa患者[1]。目前PCa的处理方式包括积极随访、行PCa根治术、低剂量近距放射疗法、外照射放射疗法、低温手术、放疗、内分泌治疗等，临床应根据PCa危险度选择合适的治疗方式[2]。本研究旨在分析PCa患者的经直肠超声(transrectal ultrasound，TRUS)图像特征，并探讨其与PCa危险度的关系，为临床PCa患者治疗方式的选择提供依据。

1　资料与方法

1.1研究对象回顾性选取2013年5月—2015年3月同济大学附属第十人民医院收治的符合纳入标准的PCa患者102例为研究对象，年龄50～80岁，平均年龄(69.8±6.8岁)；前列腺体积13.3～94.0 ml,平均前列腺体积(37.6±16.1)ml，前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)4～100 μg/L,平均PSA(34.3±32.2)μg/L。本研究经同济大学附属第十人民医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准纳入标准：(1)患者穿刺术前均行TRUS检查及MRI检查；(2)穿刺标本经组织病理学诊断证实为PCa。排除标准：TRUS检查后患者有效图像缺失。

1.3方法

1.3.1穿刺活检患者穿刺前需停止使用抗凝药物至少1周，行血、尿常规检查，排除凝血功能障碍、血尿和尿路感染。采用日立8500经直肠双平面超声诊断仪，双平面探头5.0～7.5 MHz。采用Bard自动活检枪(美国巴德公司)，18G穿刺针，经会阴部穿刺，行8针穿刺法，前列腺两侧外周带尖、体、底部各3针，移行带各1针，如有可疑病灶区额外加1～2针。如果前列腺体积较大，双侧尖部及体部视情况各加1针。

1.3.2MRI检查采用Simens 3.0T超导磁共振成像仪，患者仰卧位，身体长轴与床面长轴保持一致，先行MRI常规扫描，横断位快速自旋回波(TSE)序列T1WI(TR 450 ms,TE 15 ms)、T2WI(TR 1800 s,TE 100 s),矢状位T2WI+抑脂(SPIR)。常规扫描后对图像进行必要的后处理，行横断面、矢状面及冠状面的多平面重建，得到清晰图像。以上操作由工作5年以上的高年资前列腺放射学工作者进行操作并观察前列腺MRI检查结果。

1.3.3TRUS检查及图像分析TRUS检查包含两部分，即常规TRUS检查和彩色多普勒血流显像(CDFI)。采用GE Healthcare LOGIQ E9超声诊断仪，直肠腔内探头，探头频率为5～9 MHz；嘱患者左侧卧位，充分暴露臀部，行常规TRUS前列腺检查，并保留清晰图片；采用CDFI观察前列腺结节灶及周围血流分布情况。TRUS图像由2名具有3年以上工作经验的医师分别阅图，如出现分歧，再由工作5年以上的高年资医师判读后做出结论。观察PCa患者的TRUS图像特征，包括前列腺两侧叶对称性、包膜完整性、内外腺分界清晰度、有无前列腺结节，有前列腺结节者观察结节大小、结节边界、结节回声及结节周围血流分布情况。

1.4血流分布情况分级0级，结节灶未见明显血流信号；Ⅰ级，结节灶出现少量血流信号或条状血流<3处；Ⅱ级，结节灶出现密集粗点状血流信号或条状血流≥3处；Ⅲ级，结节灶血流丰富，聚集状，出现>3处粗大血流。

1.5PCa危险度判定标准[3-4]低危PCa：PSA<10 μg/L或穿刺病理Gleason评分<7分或临床分期T1c～T2a,中危PCa：PSA 10～20 μg/L或穿刺病理Gleason评分=7分或临床分期T2b～T2c,高危PCa：PSA>20 μg/L或穿刺病理Gleason评分>7分或临床分期≥T3a。

2　结果

2.1一般资料102例PCa患者中，低危19例(18.6%)，中危29例(28.4%)，高危54例(53.0%)，TRUS图像见图1～3。TRUS图像示两侧叶对称42例(41.2%)，两侧叶不对称60例(58.8%)；包膜完整44例(43.1%)，包膜不完整58例(56.9%)；内外腺分界清晰37例(36.3%)，内外腺分界不清晰65例(63.7%)；有前列腺结节56例(54.9%)，无前列腺结节46例(45.1%)。

2.2不同TRUS图像特征患者PCa危险度比较两侧叶不对称、包膜不完整、内外腺分界不清晰患者PCa危险度高于两侧叶对称、包膜完整、内外腺分界清晰，差异有统计学意义(P<0.05)。有无前列腺结节患者PCa危险度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3有前列腺结节的PCa患者结节大小、结节边界、结节回声的PCa危险度比较56例有前列腺结节的PCa患者中，低危6例，中危18例，高危32例。结节≥10 mm患者PCa危险度高于结节<10 mm，结节血流Ⅱ～Ⅲ级的患者PCa危险度高于结节血流0～Ⅰ级，差异有统计学意义(P<0.05)；不同结节边界清晰度、结节回声患者PCa危险度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

注：A中箭头示前列腺两侧基本对称，内外腺分界尚清晰，包膜尚完整，右侧周缘区见低回声结节，边界欠清，结节大小约5 mm×5 mm；B中箭头示结节区见少量血流

图1低危PCa患者TRUS图像

Figure 1TRUS images of low-risk PCa patients

注：A中箭头示前列腺两侧不对称，内外腺分界欠清晰，包膜不完整，左侧周缘区见低回声结节，边界欠清，结节大小约10 mm×9 mm；B中箭头示结节区见少量血流

图2中危PCa患者TRUS图像

Figure 2TRUS images of moderate-risk PCa patients

注：A中箭头示前列腺两侧不对称，内外腺分界不清晰，包膜不完整，左侧边缘可见低回声结节，边界欠清，结节大小约27 mm×20 mm；B中箭头示结节区血流丰富

图3高危PCa患者TRUS图像

Figure 3TRUS images of high-risk PCa patients

表1不同TRUS图像特征患者PCa危险度比较 〔n(%)〕

Table 1Comparison of PCa risk in patients with different TRUS image features

TRUS图像特征例数低危中危高危Z值P值两侧对称性-3.0520.002 对称4214(33.3)12(28.5)16(38.2) 不对称605(8.3)17(28.3)38(63.4)包膜完整性-2.4960.013 完整4413(29.5)13(29.5)18(41.0) 不完整586(10.3)16(27.6)36(62.1)内外腺分界清晰度-2.2710.007 清晰3712(32.5)11(29.7)14(37.8) 不清晰657(10.8)18(27.7)40(61.5)前列腺结节-0.6570.511 有567(12.5)18(32.1)31(55.4) 无4612(26.1)11(23.9)23(50.0)

表2有结节PCa患者结节大小、结节边界、结节回声的PCa危险度比较〔n(%)〕

Table 2Comparison of PCa risk of nodule size,nodule boundary,and echo of nodules in PCa patients with nodules

TRUS图像特征例数低危中危高危Z值P值结节大小(mm)-3.1490.001 ≥10391(2.6)11(28.2)27(69.2) <10175(29.4)7(41.2)5(29.4)结节边界清晰度-1.5940.129 清晰244(16.7)9(37.5)11(45.8) 不清晰322(6.3)9(28.1)21(65.6)结节回声-0.5310.625 低回声475(10.6)16(34.0)26(55.4) 非低回声91(11.1)2(22.2)6(66.7)结节周围血流分布-3.0440.002 0～Ⅰ级145(35.7)5(35.7)4(28.6) Ⅱ～Ⅲ级421(2.4)13(30.9)28(66.7)

3　讨论

广泛的PSA筛查已有效提高了低危PCa的诊断率，但PCa根治术创伤大，且并发症较多，因此建议低危PCa患者选择积极随访或其他保守治疗方式进行治疗[5]。PCa危险度的分类可以指导临床治疗，相关研究显示，MRI在预测PCa危险度方面具有很大临床价值，且PCa的临床分期主要依赖于MRI进行判定[6]。近年来虽然各种影像学技术发展迅速，而TRUS作为临床常用的一种前列腺检查方法，不仅具有费用低、无辐射、方便、可重复性高等优点，还具有频率较高、分辨率较强、干扰较少等特点，且前列腺后方紧邻直肠，位置固定，可以清晰显示腺体内部细微结构特征。

相关临床研究显示，PCa不同临床分期时的TRUS图像特点不同，同时指出在PCa早期阶段，前列腺肿瘤隐匿，未能在前列腺内形成明显的结节，因此超声检查时不易发觉，从而提出了PCa除经典的外腺区低回声结节表现外，尚有其他的一些特征性表现[7-9]。陈兴发等[9]将TRUS主要图像特征与PSA、Gleason评分及临床分期进行了研究,结果显示不同临床分期的PCa患者TRUS图像特征不同，且证明PSA与Gleason评分可协助判断PCa的临床分期和预后。PCa诊疗指南推荐按照患者的PSA、Gleason评分及临床分期可判定PCa患者的危险度，并分为低危、中危、高危3级[3-4]。研究显示，不同临床分期的PCa患者在接受内分泌治疗后生存时间间并无差异，表明根据单独的临床分型指导临床治疗存在一定的局限性[10]。一般认为PSA>20 μg /L时PCa患者已存在前列腺外癌侵犯的风险[11]，PARTIN等[12]进一步证实PSA<4 μg /L、4～10 μg /L、11～20 μg/L及>20 μg/L时，临床分期为T3期患者PCa的风险度分别是23%、35%、84%和87%，但PSA的灵敏度较高而特异度较低，会导致较高的假阳性结果[13]。Gleason评分系统是目前使用最为广泛的PCa分级评价系统，有助于判断患者的预后，但穿刺标本的Gleason评分存在一定偏差[14]，因此，本研究采用以上3种指标相互结合的方式来评价PCa危险度，以有效指导临床选择合适的治疗方案。

一般情况下，正常前列腺TRUS图像特征(横切面)为前列腺包膜光滑，回声清晰。前列腺实质回声为细小光点，分布均匀，无明显异常回声，左右对称，内外腺分界尚清晰，CDFI前列腺血流左右对称，分布均匀。而局灶性PCa及前列腺微小癌的超声图像有时并不能与正常人的超声图像进行区分。因此本研究将TRUS图像的前列腺两侧对称性、包膜完整性、内外腺分界清晰度、有无前列腺结节纳入研究进行分析，结果显示，前列腺两侧不对称、包膜不完整、内外腺分界不清晰患者PCa危险度高于前列腺两侧对称、包膜完整、内外腺分界清晰，这与临床上PCa常用的Whitmore-Jewett分期所区分的结果较为一致，即PCa A期癌灶局限于某一位置，PCa B期癌灶局限于前列腺包膜内，包膜尚完整，PCa C期癌灶已经突破前列腺包膜，包膜不完整[15]；临床分期为c、d期属于高危PCa，包括整个腺体弥漫性病变，内外腺分界不清，形态不规则，包膜不完整，边缘低回声肿块及低回声带等，而周缘区见弥漫沙粒样钙化，属于超声分期较高的典型图像特征，但由于样本量及典型病例较少的缘故，本文未对该特征进行研究。而有无前列腺结节的患者PCa危险度间无明显差异，表明有无前列腺结节并不能预测患者PCa危险度，原因可能与PCa的病理学基础即肿瘤的生长方式和肿瘤表现的多样化有关[16]，且部分PCa发生在前列腺增生基础上，多表现为内部回声弥漫不均匀，与增生结节混杂较难分辨。TRUS示存在前列腺结节的患者56例，其中前列腺结节≥10 mm患者PCa危险度高于结节<10 mm，分析原因为，在PCa患者中，一般情况下前列腺结节越大，越容易突破包膜，侵入周围组织，高危的可能性越大。结节血流Ⅱ～Ⅲ级的患者PCa危险度高于结节血流0～Ⅰ级者，其原因可能为由于前列腺肿瘤的生长相对来说是静止的、缓慢的，当肿瘤进入浸润生长期，恶性度增高，会新生长大量的滋养型血管，此时采用CDFI检测结节周围的血流分布情况意义重大，大量新生的滋养型血管在TRUS图像上表现为较为丰富的血流信号[17]。而不同结节边界清晰度、结节回声患者PCa危险度间无差异，表明结节边界的清晰度及结节回声的不同均不能预测患者PCa的危险度。有研究指出，85%的PCa是多焦点、多病灶的，且呈浸润式生长，多数不存在清晰的边界[18]。外腺区低回声结节是PCa的典型的TRUS特征，SPITZ等[19]证实82.0%的PCa患者TRUS图像存在低回声结节。本研究中不同结节回声患者PCa危险度间无差异，与相关研究结果不一致[20]，可能与本研究样本量较小有关，因此该项结果不能代表低回声结节的具体临床意义。

本研究存在一定的局限性，首先本研究为回顾性研究，且临床分期全部按照MRI结果来区分，如果能根据手术结果分类将更为可靠；其次本研究样本量较少，尤其是有前列腺结节的PCa样本量不足，尚需加大样本量进一步研究。

综上所述，TRUS图像示前列腺两侧叶不对称、包膜不完整、内外腺分界不清晰及结节>10 mm的患者PCa危险度较高，建议将TRUS检查结果作为临床选择PCa治疗方式的参考。

作者贡献：张林华进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；徐光、姚明华、赵丽霞、王帅、吴剑、蒲欢进行试验实施、评估、资料收集；吴蓉进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Relationship Between Image Features of Transrectal Ultrasound of Prostate Cancer and Its Risk

ZHANGLin-hua,WURong,XUGuang,YAOMing-hua,ZHAOLi-xia,WANGShuai,WUJian,PUHuan.

DepartmentofUltrasound,theTenthPeople′sHospitalofTongjiUniversity;UltrasoundMedicalResearchInstitute,MedicalSchoolofTongjiUniversity,Shanghai200072,China

WURong,DepartmentofUltrasound,theTenthPeople′sHospitalofTongjiUniversity;UltrasoundMedicalResearchInstitute,MedicalSchoolofTongjiUniversity,Shanghai200072,China;E-mail:wurong7111@163.com

ObjectiveTo explore the relationship betweenimage features of transrectal ultrasound (TRUS) of prostate cancer (PCa) and its risk.Methods102 PCa patientswho had received treatment in the Tenth People′s Hospital of Tongji University from May 2013 to March 2015 and met the inclusion criteria,were retrospectively selected as the subjects of study.Pathological diagnosis was given to patients after needle biopsy.By TRUS and MRI examination,patients were divided into low-risk PCa,moderate-risk PCa and high-risk PCa according to prostate specific antigen (PSA),Gleason score (<7) of biopsy pathology or clinical stages.The relationship between TRUS image features (including bilateral symmetry of prostate,integrity of the capsule,demarcation definition of the internal and external glands,whether there wereprostate nodules,and the size,border,echo and blood flow of the nodulesof patients with prostate nodules) and PCa risks was observed.ResultsAmong the 102 PCa patients,19 were low-risk PCa (18.6%),29 moderate-risk (28.4%) and 54 high-risk (53.0%).The PCa risk of patients with asymmetric bilateral sides of prostate,incompleteand unclear boundary between internal and external glands is significantlyhigher than that of patients with symmetric sides of prostate,complete capsule and clear boundary between internal and external glands (P<0.05).There was no significant difference in the risk of PCa between patients with or without nodules (P>0.05).There were 6 low-risk PCa patients,18 moderate-risk,and 32 high-risk among the 56 PCa patients with prostate nodules.The PCa risk of patients with nodules≥10 mm was higher than that of patients with nodules<10 mm,and the risk of PCa of patients with nodular blood flow of Ⅱ-Ⅲgrades was higher than that of patients with nodular blood flow of 0-I grade (P<0.05);there was no significant difference in the PCa risk of patients with different definitions of nodule boundaries and nodular echoes (P>0.05).ConclusionThe risk of PCa can be evaluated by the symmetry of bilateral sides of prostate,the integrity of the capsule,the demarcation definition of internal and external glands,the size of the nodules and the blood flow of the nodules in TRUS image features.Therefore,it is suggested that TRUS examination resultscan be taken as the reference for clinical treatment.

Prostatic neoplasms;Transrectal ultrasonography;Retrospective studies

国家自然科学基金资助项目(81471673)；上海市科委科研项目(124119a3201)

200072上海市，同济大学附属第十人民医院超声科 同济大学医学院超声医学研究所(张林华，吴蓉，徐光，姚明华，赵丽霞，王帅，吴剑，蒲欢)；浙江中医药大学附属宁波中医院超声科(张林华)

吴蓉，200072上海市，同济大学附属第十人民医院超声科 同济大学医学院超声医学研究所；

E-mail:wurong7111@163.com

R 737.25

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.24.003

2016-01-12；

2016-06-12)