澳大利亚国家级全科医生管理超重和肥胖成年病人指南的综合分析

Elizabeth Sturgiss，Kirsty Douglas，Rebecca Kathage，Sonia Res



·全科医学工作瞭望·

澳大利亚国家级全科医生管理超重和肥胖成年病人指南的综合分析

Elizabeth Sturgiss，Kirsty Douglas，Rebecca Kathage，Sonia Res

背景全科医生的日常工作中包含逐渐增多的超重和肥胖成年病人。澳大利亚已出台一些指南来协助全科医生管理这部分病人。目的本文旨在为全科医生将现有的关于超重和肥胖成年病人的澳大利亚国家级指南进行综合分析。方法3名全科医生选取并评审相关的国家级指南。研究小组合并推荐意见并且讨论相关缺陷。结果我们列出标题并提出了一个综合性的指南。这个指南将会协助全科医生以一个结构化的方式去管理超重和肥胖成年病人。结论综合性的指南是全科医生管理超重和肥胖成年病人的实用工具，且逐渐被全科医生广泛使用。

指南；澳大利亚；超重；全科医生

由于在不健康体重范围内的澳大利亚居民所占比例不断增加，因此全科医生的大部分日常工作是对超重或肥胖成年病人的管理。此外，超重和肥胖成年病人确实明确地向他们的全科医生寻求帮助，要求协助其减肥。

超重和肥胖伴随高血压和吸烟都是澳大利亚疾病负担的重要组成部分。一项西澳大利亚的队列研究显示，肥胖导致的伤残调整生命年比吸烟高。这意味着在西澳大利亚，肥胖是大多数致命和不致命疾病的病因。体重超过标准健康范围对身体系统是有影响的，而且是许多慢性疾病的危险因素。

临床实践指南所共有的解释是“系统地帮助医生和病人在特殊临床环境中做出适当的医疗保健决策”，因此许多临床指南有了极大的改善，其中就包括已经被全科医生所使用的关于超重和肥胖的指南。然而，临床医生在诊疗过程中很难整合和汇总大量的信息。PHILLIPS 和HALL评论了关于指南的使用和临床工作者如何在日常生活中应用这些指南，他们发现大多数指南并没有以一种可以让全科医生在诊疗中容易使用的方式来呈现。

帮助医生管理超重和肥胖成年病人的指南较多，这些指南来源于政府机构或非政府机构。本研究的目的在于发现并综合澳大利亚国家级的关于全科医生管理超重和肥胖的成年病人的指南，旨在构建更便于全科医生日常工作使用的实用工具。

1　方法

选取以下澳大利亚基层卫生机构使用的管理超重和肥胖病人的相关指南。

▲国家卫生和医学研究委员会(NHMRC) 关于管理超重和肥胖澳大利亚成年人、青少年和儿童的临床实践指南；

▲国家心脏基金会关于体育锻炼和能量平衡的指南；

▲澳大利亚皇家全科医学会(RACGP)关于预防活动的指南(红本)；

▲关于原住民和托雷斯海峡岛居民卫生健康评估的RACGP国家级指南；

▲RACGP和澳大利亚糖尿病协会关于2型糖尿病管理指南2014—2015年；

NHMRC关于管理超重和肥胖澳大利亚成年人、青少年和儿童的临床实践指南是澳大利亚指导基层卫生管理的重要文件。选择RACGP相关指南是因为其最接近澳大利亚全科医生的日常工作。选择国家心脏基金会与RACGP和澳大利亚糖尿病协会的指南是因为其包含全科医生日常接触的最常见的慢性病，例如肥胖、心血管疾病和糖尿病。尽管以上指南并不详尽，但均与澳大利亚全科医生的工作相关。

4名评审员检审了这些指南，4名评审员包括2名资深的全科医生、1名研究员和1名全科住院医师。他们均供职于城市的临床机构，面对的是一般人群、弱势群体和具备多元文化背景的人群。评审员分别具备从全科住院医师到全科医学教授等不同学术经验。

采用之前已经确定的5个主题来分析以上指南，这5个主题根据全科医生的经验而定，分别为：(1)营养(以知识为基础)；(2)体育锻炼(以知识为基础)；(3)管理所需资源(如就诊的频率)；(4)测量和评估(如全科医生应该在这些人群中调查什么)；(5)生活方式的建议。指南之间存在的任何差异将与现有的最有力的证据进行比较，然后在研究小组中讨论。完成以上过程时需进行结果汇报，以确定其对于全科医生的临床工作而言是否可行。

4名评审员采用AGREE Ⅱ进行评价，整合各指南的AGREE Ⅱ评分用于评价各指南的优势。AGREE Ⅱ是国际上用于评估临床实践指南的可用性和关联性的工具。AGREE Ⅱ反映6个方面的内容：(1)范围和目的；(2)利益相关方的参与；(3)发展的严谨性；(4)表达的清晰程度；(5)可应用性；(6)发展的公正客观性。4名评审人员采用AGREE Ⅱ评价选定的问题，然后将评分收集到一起确定一个比例。指南的百分比越高，那么其在该方面越实用。有兴趣的读者可以在网上(www.agreetrust.org)获得AGREE Ⅱ的使用手册。

2　结果

5项指南均进行AGREE Ⅱ评价，结果见表1。根据表1所示，NHMRC指南在除去可应用性之外，其他方面均获得最高的分数。而在可应用性方面，RACGP和澳大利亚糖尿病协会给出的指南得分稍高，这表明对临床医生而言，RACGP和澳大利亚糖尿病协会给出的指南更易于临床使用。AGREE Ⅱ在评价一项指南的价值和质量时并不会给出设定值，但从各指南AGREE Ⅱ评分所占的比值可以对其进行判断。国家心脏基金会给出的指南在发展的严谨性方面排名较低，在权衡不同指南的时侯，严谨性是很重要的一部分。

各指南所不一致的地方包括对体育锻炼的建议。国家心脏基金会推荐的活动量为60 min/d的中高强度的锻炼。NHMRC指南推荐在减少摄入食物的情况下，300 min/周中等强度锻炼或150 min/周的剧烈活动。NHMRC指南所给的建议较多，在AGREE Ⅱ评分中得分最高，且只有NHMRC指南在病人就诊频率方面给出了清晰的建议。

指南均关注3个主要方面：营养、运动和心理策略。每一项指南均侧重3个主要方面的不同点。整个评阅过程主要围绕先前已经确定的5个主题。

3　逻辑支持

▲经常检查：每一项指南都建议病人经常检查。NHMRC关于管理超重和肥胖澳大利亚成年人、青少年和儿童的临床实践指南给出了最清晰的指导：建议至少在前3个月每2周就诊1次。之后的检查由病人和相关专业人士协调后确定(这里的诊疗并不仅指全科医生给予的治疗，而是包括所有医疗人员提供的治疗)。

▲转到其他医疗保健机构以帮助管理病情：这是NHMRC关于管理超重和肥胖澳大利亚成年人、青少年和儿童的临床实践指南中强力推荐的一条。但目前现有的证据不能清楚地显示单个执业医师带来的影响。

▲促进自我管理：所有的指南鼓励病人接受培训，制定计划并参与治疗。

▲长期追踪：各指南均指明了超重和肥胖的慢性性质，并且建议长期的追踪随访。

4　测量与评估

▲体质指数(BMI)和腰围：是评估危险和监测过程的标准。▲对BMI有影响的因素保持警觉：一些因素可以影响BMI，例如种族、肌肉含量、年龄和脂肪的分布(见表2)。

表1　5项指南的AGREE Ⅱ评分比例(%)

注：NHMRC=国家卫生和医学研究委员会；RACGP=澳大利亚皇家全科医学会

表2　影响BMI因素的解释

注：BMI=体质指数

▲通过血液检查(例如血小板检查)来评估心血管疾病：由于医疗因素导致超重和肥胖的可能性很小，除非有其他症状或减重失败，否则需要进行血液检查，需要检测的指标包括空腹血脂、空腹血糖、尿素、电解质、肌酐和肝功能。

5　生活方式和其他

▲行为干预：指帮助病人制定计划和反馈的管理技能，且大多数是从认知行为疗法中得来，包括目标设定、自我监测、刺激控制、认知重组和问题解决。

▲对文化问题的警觉：文化(包括原住民和托雷斯海峡居民)可能会影响人们对生活方式的选择，例如食物的选择与偏好，社会与家庭的职责。

6　营养

▲指南均有与营养相关的不同处理方式的信息。

▲所有推荐技巧中，减少热量的摄入才是关键因素。

▲指南均指出应该减少食物的摄入量，少食多餐和注意饮品热量。

▲只有摄入的热量低于支出的热量才能真正地减重。

7　体育锻炼

▲不同的指南对体育锻炼有不同的侧重。

▲体育锻炼能给所有级别超重病人带来好处，且不仅限于减重。

▲指南均给出了实用的提示，特别是关于增加日常活动量和在日常生活中培养运动习惯。

8　讨论

澳大利亚有多种协助全科医生治疗超重和肥胖成年病人的指南，但对于全科医生而言，其并不处于一个随时可用的状态。工作繁忙的临床医生没有时间像本文的研究小组一样仔细检查每一项指南并且总结其中的信息。另外，大多数指南给了关于干预类型的方向和总述，但是对全科医生而言，一个清晰、简洁、可实施的指导性信息并不存在。

超重和肥胖病人最应该补足3个主要方面的知识：营养、体育锻炼和行为干预。然而有趣的是，营养和体育锻炼是两个提前确定的主题。但是，行为干预这一主题是从提前确定的生活方式主题中显现出来的。想要减重就必须在以上3个方面做出努力。在基层卫生指南审阅过程中，行为干预在全科医生的管理中最容易被忽略。但是，全科医生通常会在管理其他健康问题时采取行为干预，例如吸烟、糖尿病和其他慢性疾病。因此应该鼓励全科医生在基层卫生系统中使用这些技能来帮助超重和肥胖病人。

总体来说，超重或肥胖病人的管理需要长期地、重复地与专业医疗人员接触，且只有专属的全科医生才能起到更完美的协助作用。专属全科医生了解病人所处的社会环境，可以向病人提供适合病人本身及其生活方式的独特的治疗意见，并通过多年持续提供医疗服务强化病人改善生活方式和达到目标的能力。

(原文见：http://www.racgp.org.au/afp/2016/may/a-synthesis-of-selected-national-australian-guidelines-on-the-general-practice-management-of-adult-patients-who-are-overweight-or-obese/)

(本刊编辑部译)

STURGISS E，DOUGLAS K，KATHAGE R，等.澳大利亚国家级全科医生管理超重或肥胖成年病人指南的综合分析[J].中国全科医学，2016，19(24)：2873-2875.[www.chinagp.net]

BackgroundA general practitioner′s (GP′s) daily workload includes an ever increasing number of patients who are overweight and obese.A number of Australian guidelines are aimed at assisting GPs who are managing this group of adult patients.ObjectiveThe objective of this article is to synthesise selected national Australian guidelines for GPs in the management of adults who are overweight or obese.MethodsRelevant national guidelines were chosen and reviewed by three GPs.The recommendations were amalgamated and any discrepancies were discussed within the research team.ResultsWe presented a synthesis of the guidelines under headings that will assist GPs in a structured approach to managing patients who are overweight and obese.DiscussionThis synthesis forms the basis for developing a practical toolkit to assist GPs in managing adult patients who are overweight and obese.

Guidebooks ；Australia；Overweight ；General practitioners

Medical School,Australian National University,Woden，ACT(澳大利亚首都地区，沃登，澳大利亚国立大学医学院)，Professor of General Practice,Medical School,Australian National University,Woden，ACT(澳大利亚首都地区，沃登， 澳大利亚国立大学医学院全科医学教授)，General Practitioner,Airport General Practice,Canberra，ACT(澳大利亚首都地区，堪培拉，Airport全科医院全科医师)，Deputy Director Prevocational Education,and Training Medical Officer,Support and Credentialing Employment and Training Unit,Canberra Hospital,Garran，ACT(澳大利亚首都地区，加兰，堪培拉医院支持与雇佣证书授予和培训部门的入职前教育科室副主任，医疗培训专员)

译者单位：中国全科医学杂志社编辑部

R 194.3

A

【编者按】肥胖在全世界呈流行趋势，据WHO统计数据显示，2014年18岁及以上的成年人中超过19亿人超重，其中6亿人肥胖，且肥胖和超重已被列为引起死亡的第六大风险因素。针对中国超重和肥胖发病率明显上升的现状，本期特别翻译了一项由澳大利亚国立大学医学院Elizabeth Sturgiss及其小组成员共同整理的全科医生管理超重和肥胖成年病人的综合性指南，其清晰、简洁、可实施性强，能提供更加实用和有保障的减重意见及生活规范，更加便于中国全科医生/社区卫生服务工作者阅读和日常工作使用，英文全文见网站http://www.racgp.org.au/afp。