134例复治肺结核患者既往史调查

谢　娜，马　艳，杜　建，谢仕恒，王红红，吕晓亚，林明贵，刘宇红，李　亮



134例复治肺结核患者既往史调查

谢娜1，马艳2，杜建2，谢仕恒2，王红红2，吕晓亚2，林明贵4，刘宇红2，李亮3

目的调查复治肺结核既往史信息，为国家制定和调整复治肺结核患者防治政策提供依据。方法使用统一设计的调查问卷，收集2010年9月11-21日期间在北京某两家结核病专科医院经所有住院的134例复治肺结核病患者相关信息，包括患者的基本信息、首次求医行为、首次诊断和治疗等内容并进行整理分析。结果与结核病专科医院等其他机构相比，首次就诊、确诊机构及治疗都是县级以上综合医院比例最高分别为55.22%(74/134)、61.19%(82/134)及53.73%(72/134)，首次检查痰涂片检出率为63.43%(85/134)；首次治疗个体化方案和标准化方案分别为92.53%(124/134)及7.47%(10/134)；有28.36%(38/134)的患者在治疗期间中断治疗，55.26%(21/38)的患者治疗中断原因是自认为治愈而中断治疗；35.82%(48/134)的患者发生了不良反应，因不良反应中断治疗的患者为26.32%(10/38)。结论复治肺结核患者首次就诊转诊不到位，诊疗不规范，应加强多部分合作对转诊工作进行监督，规范诊疗，加强服药监督，提高患者治疗依从性，减少治疗中断，从而减少耐药及提高治愈率。

结核/肺；复治；诊断；治疗

were not referring correctly and had not received standardized diagnosis and treatment. We should strengthen the multi-sectoral cooperation to supervise referral work, standardize diagnosis and treatment, strengthen medicine supervision and improve the patients’ treatment compliance, reduce treatment interruption improve the cure rate.

Supported by the National Science and Technology Mejor Project of China(No.2008ZX10003-008-02)(Xie Na and Ma Yan Contributed equally to this work)

Corresponding authors: Liu Yu-hong, Email: liuyuhong0516@126.com; Li Liang, Email: liliang69@hotmail.com

复治肺结核患者是指因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者或初治失败和复发患者[1]，我国开展的5次全国流行病学调查表明复治肺结核的耐药率均高于初治患者[2-3]，WHO第4次耐药监测报告结果[4]及其他多项研究[5-8]均表明复治肺结核患者的耐多药发生率要远高于初治肺结核患者，因此了解复治肺结核患者的既往史情况，为制定有效治疗政策、减少治疗失败和耐药提供理论依据。课题组于2010年9月对北京市某两家结核病专科医院对住院复治肺结核患者的既往史情况进行调查，现报告如下。

1　资料和方法

1.1研究对象选取2010年9月11日至2010年9月21日期间在北京市某两家结核病专科医院确诊后所有住院的134例复治肺结核病患者。

1.2调查方法

1.2.1抽样方法采用方便抽样方法，抽取北京市两家结核病专科医院，于2010年9月11日至2010年9月21日对住院的所有复治肺结核患者共134例进行调查；通过专家咨询法，并填写通过专家咨询法自行设计住院肺结核患者信息调查表，问卷内容主要包括患者基本信息、首次就诊情况、首次诊断、治疗及转归等。

1.2.2质量控制所有进行问卷调查的人员(人员来自两家结核病专科医院的结核科医生)均由研究组统一培训，培训内容包括初治、复治肺结核患者国家统一的标准化方案、诊断、督导服药及转归等。对进行资料录入的人员进行系统培训。对每份调查问卷进行双录入，录入完毕用软件进行全部变量符合率的检查，以确保数据的准确性。

1.2.3统计学分析使用EpiData 3.0进行数据录入并建立数据库。使用SAS9.1软件进行数据分析。

2　结　果

2.1复治肺结核患者社会学特征共发放问卷134份，回收有效问卷134份，有效率为100%。其中，男性68.18%(86/134)，女性35.82%(48/134)，男女比例为1.79:1；年龄以15～40岁比例最多占35.07%(47/134)，最大年龄85岁，最小年龄14岁，平均年龄(41.3±13.8)岁；职业以企事业单位比例最多，占46.27% (62/134)；来京就医人口比例最高，占58.21%(78/134)；文化程度以中学比例最高，占55.97%(75/134)；参加医疗保险(简称“医保”)的比例最高，占56.72%(76/134)(表1)。

表1134例复治肺结核患者的社会学特征

Tab.1Demographic characteristics of 134 retreatment pulmonary tuberculosis

社会学特征Demographiccharacteristics例数Number(N=134)构成比(%)Constituentratio(%)性别Sex 男Male8664.18 女Female4835.82年龄(岁)Age 0～96.72 15～4735.07 40～4130.60 60～3727.61职业Vocation 农民及外来务工人员Farm-ersandmigrantworkers1410.45 企事业单位职工Employees6246.27 学生Students1813.43 其他Others4029.85户籍类型Censusregister 北京户籍人口Beijingperma-nentresidents4029.85 长住流动人口Permanentfloatingpopulation1611.94 来京就医人口PopulationwhocometoBeijingformedicine7858.21文化程度Educationlevel 文盲Illiteracy139.70 小学Primaryschool107.46 中学Juniormiddleschoolandhighschool7555.97 大专、本科及以上Collegede-greeandabove3626.87医疗费用支出类型medicalex-pensestype 自费Self-paying2518.66 公费医疗Socializedmedicine139.70 医疗保险Medicalinsurance7656.72 新农村合作医疗Newtruralcooperativemedical1611.94 其他Others42.99

2.2首次求医行为及诊断情况在调查的134例患者当中，咳嗽症状比例最多48.51%(65/134)，其次为盗汗、低热42.54%(57/134)，咯血比例最低8.96%(12/134)；首次就诊及确诊机构都是县级以上综合医院比例最高分别为55.22%(74/134)及61.19%(82/134)；做过痰涂片检查的比例为63.43%(85/134)(表2)。

表2首次求医行为及诊断情况

Tab.2Health seeking behavior and diagnosis at the first time

类别Cateory例数Cases构成比(%)Constituentratio(%)症状Symptoms 咳嗽Cough6548.51 咳痰Expectoration3929.10 咯血Hemoptysis128.96 盗汗、低热Nightsweatandlow-gradefever5742.54 其他Others1712.69第一次就诊地点Patients’firstvisitingfacility 县级以上综合医院Countygeneralhospi-talsandabove7455.22 县疾控中心结防门诊TBclinicsofcountyCenterfordiseasecontrolandprevention96.72 结核病专科医院TBspecializedhospital139.70 其他Others3828.36入院前确诊机构Diagnosisinstitutions 县级以上综合医院Countygeneralhospi-talsandabove8261.19 县疾控中心结防门诊TBclinicsofcountyCenterfordiseasecontrolandpreven-tion1410.45 结核病专科医院TBspecializedhospital3022.39 其他Others85.97痰菌检查Sputumbacteriatest 是Yes8563.43 否No4936.57

2.3患者首次治疗及转归情况在调查的134例患者当中，到县级以上综合医院治疗比例最多53.73%(72/134)；6.72%(9/134)及0.75%(1/134)的患者分别应用2HRZES/6HRE及2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3方案进行治疗；14.18%(19/134)及22.39%(30/134)的患者首次治疗时间分别为< 1个月(30天)及>8个月；35.82%(48/134)的患者在家人督导服药，29.85%(40/134)的患者无人监督服药；44.03%(59/134)的患者强化期及73.88%(99/134)的患者继续期在家中服药；有28.36%(38/134)的患者在治疗期间中断治疗，55.26%(21/38)的患者自认为好转或治愈中断治疗，35.82%(48/134)的患者发生了不良反应；第1次治疗自己认为治好的比例最高为26.32%(10/38)(表3)。

表3患者首次治疗及转归情况

Tab.3Treatment and treatment outcome of patients at the first time

类别Category例数Cases构成比(%)Constituentratio(%)首次治疗单位Treatmentunitatthefirsttime 县级以上综合医院Countygeneralhospi-talsandabove7253.73 县疾控中心结防门诊TBclinicsofcountyCenterfordiseasecontrolandprevention1712.69 结核病专科医院TBspecializedhospital3324.63 其他Others128.96治疗方案Treatmentregi-men 2H3R3Z3E3/4H3R385.97 2HRZE/4HR2417.91 2HRZES/6HRE96.72 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E310.75 3H3R3Z3E3S3/6H3R3E300.00 其他个体化方案Individu-alizedtreatmentregimen9268.65首次治疗时间Treatmentcourseatthefirsttime <1个月(30天)Lessthanonemonth(thirtydays)1914.18 1-8个月Onetoeightmonths5641.79 >8个月Morethaneightmonths3022.39 记不清Notremember2921.64

表3(续)

类别Category例数Cases构成比(%)Constituentratio(%) 医生认为治好Thinktobecuresbydoctors4533.58 医生认为未治好自己认为治好Doctorsdon’tthinktocurebutpatientsthinktobecuredbythemselves2921.64 自己认为未治好Think-ingtreatmentunsuccess-fullybythemselves4231.34 不清楚Notclear1813.44

3　讨　论

2010年我国第5次全国流行病学调查显示[3]，有症状就诊的346例结核病患者中首诊单位为综合医院及其他医疗单位就诊者的比例为93.1%，首诊单位为结核病防治机构简称结防机构6.9%。本次对134例复治肺结核患者调查显示首次就诊单位为县医院及市级以上综合医院等机构达83.6%(112/134)(其中县级以上综合医院占55.22%(74/134))，到结核病专科医院和县疾控中心结防门诊就诊的比例分别为9.70%(13/134)及6.72%(9/134)，与此对应的是患者首次确诊和治疗机构在县级以上综合医院等机构达67.16%(90/134)(其中县级以上综合医院61.19%(90/134))和62.69%(84/134)(其中综合医院53.73%(72/134))，到结核病专科医院和县疾控中心结防门诊治疗的比例分别为24.63%(33/134)及12.69%(17/134)由此可见，医疗机构尤其是综合医院是患者发现的重要场所，在肺结核患者发现中具有重要、不可替代的作用，因此应促进综合医院结核病诊断水平的提高，另外本次调查也表明综合医院转诊这一环节存在较大问题，与转诊有关的登记报告环节也将不可避免受到影响，因此综合医院应加强转诊，对综合医院发现并转诊肺结核患者给予激励，同时转诊工作进行监督，需要加强出院患者管理，同时加强综合医院及结核病专科医院与结防机构/社区的密切配合，建立合作机构，实现优势互补，促进患者早期发现、早治疗有着重要作用。

根据肺结核诊断标准(WS288—2008)[9]，肺结核的诊断原则是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，综合分析进行诊断。而本次调查仅有63.43%(85/134)的患者进行了痰涂片检查，同时仅有7.47%(10/134)的患者按照全国标准方案进行治疗的，卫平等[10]对住院肺结核患者调查发现95.2%的患者没有使用国家统一标准化疗方案，王倪等[11]在对374例住院肺结核诊治调查发现，多数患者没有按照全国标准化方案进行治疗，周林等[12]调查发现住院肺结核患者非规范治疗达到52.5%，而首次治疗时间分别为< 1个月(30天)及>8个月的患者分别为14.18%(19/134)及22.39%(30/134)，无人督导服药达到29.85%(40/134)，治疗中断达到了26.4%，同时治疗期间患者发生了不良反应发生率为35.82%(48/134)。已有多项研究表明不规范、不规律的治疗造成结核病复发的高危因素[13-19]，而同时耐药的发生与肺结核的复发有着密切相关[20-21]。因此为减少结核病患者的复发，除了使用正确的抗结核药物及合理的化疗方案外，一定要遵循“早期、规律、适量、联合、全程”原则，治疗过程中除了药物不良反应可进行药物调整及停药外，患者不可随意擅自停药致治疗中断，本次研究结果表明134例患者中有29.85%(40/134)的患者无人督导服药，55.26%(21/38)患者自认为好转或治愈而擅自停药造成治疗中断，对此应服药加强监督，提高患者治疗依从性，确保患者服药质量，提高督导员(包括家庭督导员)业务能力以及与患者沟通能力，减少治疗中断。同时应规范落实医疗机构初治肺结核患者使用标准治疗方案的策略，对综合医院呼吸科、门诊以及实验室等人员开展定期、不同形式的培训(包括结核病临床诊疗路径、诊断及治疗等培训)和宣传，加强肺结核治疗和管理，规范诊疗行为，在提高诊断水平的同时提高肺结核患者治愈水平、降低耐药结核病发生具有重要意义。

[1] Department of Disease Control, Ministry of Health, Department of Medical Administration, Ministry of Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidline of implementing tuberculosis control programme China[M]. Beijing: Pecking Union Medical College Press,2008:89(in Chinese)

卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病与反控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南[M].北京：中国协和医科大学出版社,2008:89

[2] Tang SJ. Handbook on prevention and treatment of drug resistance tuberculosis[M].Beijing：People’s Medical Publishing House,2009：5.(in Chinese)

唐神结.耐药结核病防治手册[M].北京：人民卫生出版社,2009:5.

[3] Technical Guidance Group of the Fifth National TB Epidemiological Survey, The Office of the Fifth National TB Epidemiolgical Survey. The fifth national tuberculosis epidemiological survey in 2010[J]. Chin J Antituberculosis.2012,34(8):485-508.(in Chinese)

全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组, 全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.

[4] World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: fourth global report[R]. Geneva: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007, 2008.

[5] Faustini A, Hall AJ, Perucci CA. Risk factors for multidrug resistant tuberculosis in Europe: a systematic review[J]. Thorax, 2006, 61(2): 158-163.

[6] Jain A, Mondal R, Prasad R, et al. Prevalence of multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis in Lucknow, Uttar Pradesh[J]. Indian J Med Res, 2008, 128(3): 300-306.

[7] Shao Y, Yang D, Xu W, et al. Epidemiology of anti-tuberculosis drag resistance in a Chinese population: current situation and challenges ahead[J]. BMC Public Health, 2011, 2(11): 1-10.

[8] Wang X, Fu Q, Li Z, et al. Drug-resistant tuberculosis in Zhejiang Province, China, 1999-2008[J]. Emerg Infect Dis, 2012, 3(18):496-498.

[9] Ministry of Health the People's Republic of China.Diagnostic criteria for pulmonary tuberculosis(WS288—2008)[M]．Beijing: People’s Medical Publishing House,2008:1.(in Chinese)

中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准(WS288—2008)[M].北京:人民卫生出版社,2008:1．

[10] Wei P，Liang MB, Cheng DM. Investigation on Diagnosis and Treatment of 147 Pulmonary Tuberculosis Patients in Hospital[J]. Prev Med Trib,2009,15(6): 496-497.(in Chinese)

卫平,梁瞒保,程冬梅. 2006 年太原市某结核病专科医院住院肺结核患者诊断与治疗情况调查[J].预防医学论坛, 2009, 15(6):496-497.

[11] Wang N, Zhou L, Chen L. Typical Survey on TB diagnosis, treatment and management in two TB hospital[J].Chin J Antituberculosis, 2010,32(9):531-533.(in Chinese)

王倪,周林,陈磊.374例住院肺结核患者诊治及管理情况的调查[J].中国防痨杂志,2010,32(9):531-533.

[12] Zhou L, Wang N, Chen L. Status of tuberculosis diagnosis treatment in general hospitals[J].Chin J Heal Educ, 2010,32(9):531-533.(in Chinese)

周林,王倪,陈磊.医疗机构结核病诊治状况分析[J].中国健康教育,2008,24(6):419-421.

[13] Selassie AW, Pozsik C, Wilson D, et al. Why pulmonary tuberculosis recurs: a population-based epidemiological study[J]. Ann Epidem, 2005, 15(7): 519-525.

[14] El Sahly HM, Wright JA, Soini H, et al. Recurrent tuberculosis in Houston, Texas: apopulation-based study[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2004, 8(3): 333-340.

[15] Wu XY, Tan SY, Zhang JX, et al. The prediction model for short term recurrence after cured in initial smear positive pulmonary tuberculosis[J].Chin J Antituber, 2010,32(1): 20-24．(in Chinese)

伍小英,谭守勇,张晋昕,等.初治涂阳肺结核治愈后近期复发预测模型[J].中国防痨杂志,2010,32(1) : 20-24．

[16] Zheng XF, Chang Jie, Liu ZH ,et al.Analysis of the recurrence of new smear positive tuberculosis patients after DOTS from1996 to 2005[J].Prev Med Trib, 2009,15(10)：1015-1017．

郑雪峰,常 婕,刘志华,等. 1996—2005年高唐县初治涂阳肺结核患者短程化疗治愈后复发情况分析[J].预防医学论坛,2009,15(10) :1015-1017．

[17] Yang FL, Ma Ling, Wu SL. The cause analysis of retreated smear-positive cases with pulmonary tuberculosis in Kalamay [J].Chin J Antituberculosis, 2010,32(1):20-24．

杨芳玲,马 凌,吴胜利.新疆克拉玛依市1993-2004年登记复治涂阳病例成因分析[J].中国防痨杂志,2010,32(1) :20-24．

[18] Li XT, Ye LX, Shi LY, et al. Logistic analysis on risk factors related to smear pulmonary tuberculosis[J].Chin J Epidemiol, 2004,25(8) : 658-660．(in Chinese)

李锡太，叶临湘，施侣元，等． 肺结核复发危险因素logistic回归分析[J]． 中华流行病学杂志，2004,25(8) : 658-660．

[19] Picon PD, Bassanesi SL, Caramori ML, et al. Risk factors for recurrence of tuberculosis[J]. J Bras Pneumol, 2007, 33(5): 572-578.

[20] Wu LJ, Liu P,Cang BH,et al. The risk factors for initial recurrence of pulmonary tuberculosis :an analysis of 1,552 cases[J].Pract Prev Med, 2014,21(8) : 906-908．(in Chinese)

吴俐健,刘頻,苍保宏,等. 1552例肺结核首次复发危险因素分析[J].实用预防医学,2014,21(8) : 906-908．

[21] Zhao Y, Xu S, Wang L, et al. National survey of drug-resistant tuberculosis in China[J]. N Engl J Med, 2012, 366(23): 2161-2170.

Survey on history of 134 retreatment pulmonary tuberculosis patients

XIE Na1, MA Yan2, DU Jian2, Xie Shi-heng2, Wang Hong-hong2,LYU Xiao-ya2,Lin Ming-gui4, LIU Yu-hong2, LI Liang3

(1.HumanResourceDepartment,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China；2.Centeroffice,BeijingTuberculosisandThoracicTumorResearchInstitute,Beijing101149,China；3.BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China；4.The309thhospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100193,China.)

To investigate history of retreatmeat pulmonary tuberculosis(TB) patients, in order to provide evidence to adjust and develop the policy for retreated tuberculosis prevention and treatment. We used unified questionnaire for collecting treating histories of 134 hospitalized retreated pulmonary tuberculosis patients who had been admitted during 11-21 September 2012, and then carried out analysis. Results showed that compared with specialized tuberculosis hospitals and other health facilities, patients’ first visiting facility, diagnosing and receiving treating facility were mainly general hospitals above county level, the percentages were 55.22% (74/134), 61.19% (82/134) and 53.73% (72/134) respectively. 63.43% (85/134) of patients received sputum bacteria examination on the first visiting. For the first treatment, 92.53% (124/134) patients adopted individualized treatment regimen and 7.47% (10/134) received standardized treatment regimen. Treatment interruption rate was 28.36% (38/134) during treating period, 55.26% (21/38) of them had interrupted treatment because they thought they had been cured. 35.82% (48/134) of patients had adverse drug reactions. 26.32% (10/38) of treatment interrupted patients had interrupted treatment because of adverse reactions. Thus, we concluded that those treatment pulmonary tuberculosis patients

tuberculosis/pulmonary; retreatment; diagnosis; treatment

刘宇红，Email: liuyuhong0516@126.com;

李亮，Email: liliang69@hotmail.com

1.首都医科大学附属北京胸科医院人力资源处，北京101149；2.北京市结核病胸部肿瘤研究所中心办公室，北京101149；3.首都医科大学附属北京胸科医院，北京101149；4.解放军第309医院，北京100193

R378.91

B

1002-2694(2016)06-0589-06

2016-02-03；

2016-05-10

DOI：10.3969/j.issn.1002-2694.2016.06.015

“十一五”国家科技重大专项(2008ZX10003-008-02)资助(谢娜、马艳同等贡献)