80例原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退的临床和病理分析*

陈晓风　李晶　谷小丽　王攀



80例原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退的临床和病理分析*

陈晓风①李晶②谷小丽①王攀①

目的：对80例原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退患者的临床特点和病理类型进行分析，探讨其临床意义。方法：本院住院的80例原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退患者均进行肾脏病理穿刺、检测甲状腺功能（TT3、TT4、FT3、FT4及TSH）、血浆白蛋白、24 h尿蛋白定量等，并对其病理类型及临床特点进行分析。结果：肾脏病理类型为：膜性肾病（MGN）43例，微小病变型（MCD）29例，系膜增生性肾炎（MSPGN）4例，局灶节段性肾小球硬化（FSGS）2例，膜增生性肾炎（MPGN）2例。原发性肾病综合征患者血清白蛋白与血清TT3、FT3、TT4、FT4呈正相关，与血清TSH呈负相关；24 h尿蛋白定量与血清TT3、FT3、TT4、FT4呈负相关，与血清TSH无明显相关性。结论：原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退患者病理类型以膜性肾病和微小病变型多见，甲状腺素水平与白蛋白下降程度密切相关。因此，检测甲状腺素水平对判断原发性肾病综合征患者病变程度、预后及病理类型有重要的参考价值。

原发性肾病综合征；甲状腺功能减退；临床特点；病理类型

First-author’s address：Jingdong Yumei Integrative Chinese and Western Medicine Kidney Disease Hospital，Sanhe 065201，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.18.010

肾病综合征是肾病中的常见病，随着肾病综合征的逐年增多，其伴发甲状腺代谢异常的现象也越来越受到人们的关注。目前国内外对甲状腺功能减退症的认识及甲状腺疾病引起的肾损害研究较多，但对肾病综合征合并甲状腺功能减退的研究较少，尤其是对该类疾病的临床特点和病理类型分析报道较少。笔者从2013年10月-2014年10月，对80例原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）合并甲状腺功能减退（甲减）患者的临床特点和病理类型进行分析总结，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料80例病例均为本院住院患者，男40例，女40例，平均年龄27.2岁，平均病程32.3个月。

1.2纳入与排除标准（1）纳入标准：临床诊断为原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退的患者：①大量蛋白尿（>3.5 g/d）；②低蛋白血症（白蛋白<30 g/L）；③明显水肿；④高脂血症。①+②为必备条件，且伴有甲状腺功能减退者。（2）排除标准：①糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、肿瘤相关性肾炎等继发性肾病综合征；②原发性甲状腺功能减退症、自身免疫性甲状腺疾病肾病、甲状腺功能减退肾损害；③治疗前服用甲状腺激素类药物的患者；④有使用激素及环磷酰胺的禁忌证；⑤治疗前有明显合并症，严重感染、高血压、心脏病、肝肾功能不全和血栓等。

1.3方法80例患者全部行肾脏病理穿刺检查，总结患者的病理类型。采用放射免疫法检测患者TT3、TT4、FT3、FT4及TSH水平，同时检测血清白蛋白、24 h尿蛋白定量等变化。对患者的甲状腺功能与血清白蛋白、24 h尿蛋白定量行简单线性回归分析，分析甲状腺功能与血清白蛋白、24 h尿蛋白定量之间的关系。

1.4统计学处理使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，单因素方差分析，采用简单线性回归分析变量间的相关性，以P<0.01为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床资料分析结果80例患者中，单纯FT3降低39例，单纯FT4降低10例，单纯TSH升高6例，FT3及FT4同时降低12例，FT3降低TSH升高6例，FT4降低TSH升高2例，FT3及FT4同时降低伴TSH升高5例。肾脏病理类型为：膜性肾病（MGN）43例（53.8%），微小病变型（MCD）29例（36.2%），系膜增生性肾炎（MSPGN）4例（5.0%），局灶节段性肾小球硬化（FSGS）2例（2.5%），膜增生性肾炎（MPGN）2例（2.5%）。

2.2相关性分析血清白蛋白与血清TT3、FT3、TT4、FT4呈正相关，与血清TSH呈负相关；24 h尿蛋白定量与血清TT3、FT3、TT4、FT4呈负相关，与血清TSH无明显相关性，甲状腺素水平与白蛋白下降程度密切相关，见表1。

表1　甲状腺水平与血清白蛋白、24 h尿蛋白定量的相关性r值分析

3　讨论

肾病综合征（NS）是一组具有类似临床表现，不同病因、不同病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征[1]。其基本特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，其中大量蛋白尿是肾病综合征的特征性表现和始动因素，临床上原发性肾病综合征常合并甲状腺功能减退而影响疗效[2]。肾病综合征状态下对甲状腺激素的水平发生较大影响，易于出现甲状腺功能减退，而甲状腺功能减退又可反过来加重肾病综合征病情变化，两者互相影响，关系紧密[3]。所以对原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退患者的临床特点和病理类型进行分析，通过检测甲状腺功能的水平，从而对于判断原发性肾病综合征患者病变程度、预后及病理类型具有重要的参考价值。

相关报道肾活检证实，甲状腺功能异常的患者肾脏病理以膜性肾病及微小病变为最多见[4]。而本研究显示原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退的肾脏病理类型同样以膜性肾病和微小病变为主，该类患者病理类型的特异性表现，可能与足细胞损伤有关[1]。相关研究发现甲状腺功能减退时肾脏损伤与足细胞相关，并且随病程进展加重，推断甲状腺水平低下参与了足细胞的损伤[5]。足细胞是肾病综合征肾组织病变形成的主要受损靶细胞，是组成肾小球滤过屏障的重要结构，通过改变超滤系数可调节肾小球滤过功能，并有抵抗肾小球内压力的作用，维持肾小球内毛细血管拌的空间结构，可合成分泌血管内皮生长因子及降解酶，维持肾小球内皮细胞及基底膜的结构和功能[6]。此外，足细胞是肾脏的固有细胞，足细胞损伤相关的肾小球疾病即足细胞病，临床常见的肾脏病理类型为微小病变、局灶节段性肾小球硬化及膜性肾病[7]。

正常情况下，血循环中的TT3、TT4绝大部分与蛋白质结合，结合后的TT3、TT4不易从肾脏滤过，但当肾病综合征尿蛋白的流失，甲状腺激素也随尿蛋白的流失而流失，所以肾病综合征时易于出现甲状腺功能减退[8]。原发性肾病综合征患者甲状腺功能减退的原因可能包括以下几个方面：（1）肾病综合征状态时，由于肾小球基底膜的通透性增加，肾小球滤过屏障受到破坏，导致非选择性的蛋白质大量丢失，体内与甲状腺素结合的甲状腺结合蛋白也从尿液中丢失。甲状腺素的浓度降低引起下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈机制作用，从而刺激垂体分泌更多的促甲状腺激素（TSH），促使甲状腺分泌更多的甲状腺素，来补充体内甲状腺素的不足，但因肾病综合征随着尿蛋白流失，甲状腺素也源源不断的从肾小球大量丢失，从而进一步造成血清T3、T4水平的下降。（2）肾病综合征状态时，由于血浆胶体渗透压降低，胃肠道黏膜充血水肿状态，蛋白质摄入受到影响。（3）肾病综合征水钠潴留，限制了含碘盐的摄入，导致碘的不足，从而使甲状腺素的合成原料不足，导致甲状腺素合成减少，所以血清甲状腺素的浓度与尿蛋白的流失具有相关性。

肾病综合征大量蛋白尿流失，出现低蛋白血症时伴随有血清TT3、TT4、FT3、FT4水平下降和TSH增高，且白蛋白水平与血清TT3、TT4、FT3、FT4水平成正比，和TSH水平成反比[9-11]。本研究显示血清白蛋白水平与血清中TT3、TT4、FT3、FT4呈正相关，与血清TSH呈负相关。24 h尿蛋白定量与血清TT3、TT4、FT3、FT4呈负相关，与血清TSH无明显相关性，与徐光标等[12]研究的观点一致。甲状腺素水平与白蛋白下降程度密切相关，出现上述关系是因为该类疾病临床表现以大量蛋白尿、低蛋白血症为主，而蛋白尿越多，则甲状腺素丢失越严重，当甲状腺素的丢失超过甲状腺的代偿能力时，甲状腺素显著降低，TSH升高[13-14]。

综上所述，笔者认为原发性肾病综合征合并甲状腺功能减退的患者24 h尿蛋白定量越大，血浆白蛋白越低，甲状腺激素浓度越低，另外该类疾病病理类型以膜性肾病和微小病变为主。因此，在肾病综合征中常规检测甲状腺素功能，对判断原发性肾病综合征患者病变程度、预后及病理类型有重要的参考价值。

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Clinical and Pathological Analysis for 80 Cases of Primary Nephrotic Syndrome Complicating with Hypothyroidism

/CHEN Xiao-feng，LI Jing，GU Xiao-li，et al.//Medical Innovation of China，2016，13 （18）：034-036

Objective： To discuss the clinical significance of 80 patients’ clinical characteristics and pathological types who have primary nephrotic syndrome complicating with hypothyroidism.Method：80 patients of primary nephrotic syndrome complicating with hypothyroidism in our hospital were selected，they all received kidney biopsy and thyroid function test（TT3，TT4，FT3，FT4and TSH），plasma albumin，24 hours urine protein quantitative and so on，and then the pathological types and clinical characteristics were analyzed.Result：The pathological types were membranous glomerulonephritis （MGN） of 43 cases， minimal change disease （MCD） of 29 cases， mesangial proliferative glomerulonephritis （MSPGN） of 4 cases，focal segmental glomerulosclerosis （FSGS） of 2 cases， and membranoproliferative glomerulonephritis （MPGN） of 2 cases. For patients with primary nephrotic syndrome，their serum albumin had positive correlation with serum TT3，FT3，TT4，FT4， and had negative correlation with serum TSH；24 hours urine protein quantitative had negative correlation with serum TT3，FT3，TT4，FT4，and had no obvious correlation with serum TSH.Conclusion：For patients of primary nephrotic syndrome complicating with hypothyroidism，the pathological types are membranous glomerulonephritis and minimal change disease as the common.The level of thyroxin and albumin decrease have a close correlation.So， the test for thyroxin has an important reference value to judge the lesion degree，prognosis and pathological types for patients with primary nephrotic syndrome complicating with hypothyroidism.

Primary nephrotic syndrome；Hypothyroidism；Clinical characteristics；Pathological types

河北省中医药管理局中医类科研计划课题项目（2013287）

①河北省三河市京东誉美中西医结合肾病医院河北三河065201

②京东中美医院

陈晓风

（2016-03-10）（本文编辑：周亚杰）