输尿管软镜与体外冲击波碎石治疗肾下盏结石术后尿路感染发生的对比分析

王智宇，杨锦建，魏金星

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州　450052)



输尿管软镜与体外冲击波碎石治疗肾下盏结石术后尿路感染发生的对比分析

王智宇，杨锦建，魏金星

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州450052)

目的探讨输尿管软镜碎石术与体外冲击波碎石(ESWL)治疗肾下盏结石术后尿路感染的发生及安全性。方法采用输尿管软镜下钬激光碎石和体外冲击波碎石治疗肾下盏结石108例，结石大小0.8～2.0 cm，平均1.7 cm。对比分析术后围手术期、术后1月内尿路感染发生率，评估尿路感染发生的危险因素。结果术后围手术期内ESWL组尿路感染发生率(40/61，65.57%)高于输尿管软镜碎石组(27/47，57.45%)；术后1月内输尿管软镜碎石组和ESWL组尿路感染发生率均有上升趋势，且输尿管软镜碎石组尿路感染发生率高于ESWL组，差异有统计学意义。尿路感染史、感染性结石和多发结石，是体外冲击波碎石术术后尿路感染发生的危险因素；尿路感染史是输尿管软镜碎石术术后尿路感染发生的危险因素。结论小于2 cm肾下盏结石，ESWL术较输尿管软镜碎石后尿路感染发生率低，对于单发、无症状尿路感染者且排除影响治疗效果不利因素， ESWL术疗效确切；而敏感抗生素保护下行输尿管软镜碎石取石术是治疗多发、感染性肾下盏结石安全、可靠的方法，术后应根据尿常规、细菌培养结果决定抗炎时机。

肾下盏结石；输尿管软镜；体外冲击波碎石；尿路感染

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.009

肾结石碎石术后可能并发严重尿路感染致尿源性败血症，是影响术后排石的重要原因之一[1]。由于肾下盏特殊解剖位置和结构，是结石好发部位，其中肾盂肾下盏交角、盏颈长度及结石成分，可影响排石和术中寻石、取石时间，均是术前、术后易并发尿路感染的易感因素[2-3]，日益受到临床重视。对于小于2 cm肾下盏结石，临床上多采用体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及腔内微创治疗，而术后仍有一定比例的并发症出现，本研究通过对比分析输尿管软镜及ESWL对肾下盏结石的的疗效，了解术后尿路感染的发生率及其危险因素，提高肾下盏结石治疗的安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2014年5月至2015年8月肾结石患者108例病历资料，男59例，女49例；平均年龄43.5(27～72)岁；76例为单发肾结石，32例为多发肾结石，结石直径0.8 cm～2.0 cm，平均(1.7±0.2)cm。ESWL组61例，输尿管软镜组47例。ESWL组中39例患者术前有尿路感染，其中4例有发热症状，术前患者尿常规WBC(115.60±83.25)个/μL，体温波动于37.5～39.2 ℃；中段尿培养结果示58例无细菌生长，3例为大肠埃希菌。输尿管软镜组中32例患者有尿路感染，其中8例有发热症状，术前患者尿常规WBC(151.32±64.38)个/μL，体温波动于37.5～40.1 ℃；中段尿培养结果示42例无细菌生长，5例为大肠埃希菌。根据患者术前中段尿培养及药敏实验，所有患者尿常规WBC>5/HP及尿培养阳性者予抗感染治疗3～5 d，均术前30 min静脉应用广谱抗生素预防感染。术后复查出院时、15 d、1月时尿常规。感染性结石、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)定义，术前抗生素用药规范参照2014年CUA指南[1]。

1.2治疗方法采用ESWL Ⅲ代碎石系统治疗，均采取仰卧位，排除碎石禁忌证。同一结石治疗1～2次不等，两次碎石间隔7～14 d。碎石后自行排出结石均进行尿结石成分分析。采用Olympus公司电子输尿管软镜，Wolf F8/9.8输尿管硬镜，Cook F12/14输尿管软镜鞘，上海科瑞恩医用钬激光系统。采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，患者取截石位，先用输尿管硬镜探查患侧输尿管并留置超滑导丝。超滑导丝引导下置入软镜操作鞘至接近肾盂输尿管连接处，使用电子软镜进入肾集合系统并依次探查上、中、下盏。寻及下盏结石后，置入200 μm钬激光光纤，以光纤直径进行比较，尽可能使结石碎片大小控制在100 μm以内，实现结石粉末化。较大结石以套石篮取出。碎石满意后，复查各肾盏，避免结石残留并留置F6抗结石输尿管支架管。术后输尿管支架管留置时间为1个月，术后第2天拔除尿管后复查腹平片了解输尿管支架管位置。

2　结　果

ESWL组平均碎石次数为1.7次，均碎石成功，净石率73.77%(45/61)。术后围手术期尿路感染患者40例，其中发热11例，SIRS 2例(均为两项体征)，均行血尿细菌学培养及药敏试验，35例无细菌生长，4例为大肠杆菌，1例为屎肠球菌。SIRS患者体温波动于38.5～39.3℃，血WBC(12.07～19.15)×109/L，尿常规复查WBC(211.60±41.50)个/μL。经足量、足程抗生素治疗，体温下降，恢复正常，所有患者均在1周内恢复正常。住院天数3～14 d。术后出院时尿常规WBC(9.18±5.35)个/μL；术后15 d内无发热患者，复查尿常规WBC(17.33±4.49)个/μL；术后1月复查尿常规WBC(25.62±6.35)个/μL，3例发热伴同侧输尿管结石形成。单变量分析中，术前尿路感染、感染性结石、多发结石致术后发热、SIRS发生率、术后1月内尿路感染发生率明显增高(P<0.05)。多变量回归分析中，尿路感染史、多发结石、感染性结石、重度梗阻(超声)致术后1月内尿路感染发生率风险明显增高(表1)。

表1ESWL组、输尿管软镜组术前临床指标与术后尿WBC、发热的相关性

组 别ESWL组例数尿WBC(个/μL)a发热/SIRS(例)aP值输尿管软镜组例数尿WBC(个/μL)b发热/SIRS(例)bP值尿路感染史(是否伴发热)0.0380.043 有(否)3581.80±20.389/12472.30±25.185/0 有(是)4110.60±41.502/1885.45±21.403/1 无(否)2225.40±11.55-1525.15±14.662/0 无(是)0-00-0尿蛋白定性0.1790.146 阴性5323.26±10.488/23729.35±11.804/0 阳性832.17±13.453/01030.07±10.456/1结石数量0.0430.189 单发4320.32±10.152/03322.72±13.753/0 多发1845.60±23.109/21435.10±15.107/1患肾积水程度0.0570.055 轻、中度5634.26±14.507/13621.48±12.005/1 重度551.30±27.254/11131.30±15.255/0结石性质0.0360.091 感染性3546.60±21.356/23034.17±16.358/1 非感染性2619.67±10.185/01721.60±15.252/0

a、b：术后围手术期。

输尿管软镜组手术时间为(37.5±20.4)min，净石率为 85.1%(40/47)。术后尿路感染27例，其中发热10例，SIRS 1例(两项体征)，均行血尿细菌学培养及药敏试验，24例无细菌生长，2例为大肠杆菌，1例为铜绿假单胞菌。SIRS患者体温波动于38.5～40.2℃，血WBC 18.15×109/L，尿常规复查WBC 285.00个/μL。所有发热患者均在术后48 h内发生，敏感抗生素对症治疗后，在10 d内恢复正常。术后出院时尿常规WBC(12.35±4.20)个/μL；术后15 d内发热患者4例，复查尿常规WBC(80.33±40.25)个/μL；术后1月发热患者7例，复查尿常规WBC(150.33±68.19)个/μL。患者均在术后1月拔除双J管。单变量分析中，术前尿路感染史与术后发热、SIRS发生率、术后1月内尿路感染发生率明显增高相关。多变量回归分析中，尿路感染史、多发结石、感染性结石、重度梗阻(超声)可致术后1月内尿路感染发生率风险明显增高(表1)。术后围手术期内ESWL组尿路感染发生率高于输尿管软镜碎石组，术后1月内输尿管软镜碎石组尿路感染发生率高于ESWL组(P<0.05，表2)。

表2　ESWL输尿管软镜组术后出院时、15 d、30 d尿WBC定性比较 (例)

a：术后围手术期；WBC：白细胞。

3　讨　论

目前，肾结石的治疗以微创治疗方式为主，对于直径大于2 cm的肾结石、复杂性结石，经皮肾镜碎石术有无可比拟的优势[4]；而对于直径小于2 cm的肾下盏结石，各类微创方法的疗效及安全性各具特点，因此在治疗方式的选择上存在分歧。近期国内学者使用Meta分析系统评价微创方式治疗小于2 cm的肾下盏结石的有效性及安全性[5-6]，结果显示，经皮肾镜碎石术受结石大小、肾盏解剖因素影响较小，净石率较高；输尿管软镜具有损伤小、住院时间短等优点；ESWL操作简便、几乎无创特点，使临床患者更易接受。而在并发症发生率方面，经皮肾镜碎石术较为多见，而发热、尿路感染普遍存在于各类微创碎石治疗中[5]。

ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，成为目前治疗直径≤20 mm的肾结石一线方法[1]。但其易受结石数量、成分及患者体型、肾下盏及盏颈形态等因素的影响[7]，净石率较低，且术后时有尿路感染、SIRS、脓毒血症发生[8]。本研究ESWL组净石率为73.77%，残石患者主要为草酸钙、磷酸镁胺结石。本组结果显示：①ESWL治疗前尿路感染史(有/无发热)患者与术后发热、SIRS发生率呈正相关(P<0.05)，多由于ESWL治疗中肾盂、肾盂内压力变化，尿中细菌通过受损肾盂、肾盏黏膜入血，致使全身感染加重；②肾下盏多发结石患者与术后发热呈正相关(P<0.05)，碎石后结石碎片较多，通过盏颈、输尿管时间长，残石增多并伴随大量细菌释放；③感染性结石患者与术后尿路感染发生呈正相关(P<0.05)，感染性结石多停留时间长，局部梗阻重，碎石后伴随大量细菌释放，通过各种回流途径进入血液循环导致全身炎症反应发生；④患者住院期间尿路感染发生率低于出院后1月，多由于结石碎片未完全排净，结石核心内的细菌得以残留，而术后短期抗炎药物应用(3～5 d)使尿液暂时无菌，停药后排石过程使尿液淤滞易并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生[9]。

输尿管软镜组结果显示：①术前尿路感染史(有/无发热)患者与术后发热、SIRS发生率呈正相关(P<0.05)，多由于术前菌性尿液未能充分控制，术中灌注压高，导致细菌入血；②本组感染性结石与术后尿路感染发生率无明显相关(P>0.05)，分析由于软镜操作鞘的使用降低了肾盂压力，降低了细菌逆行入血风险，同时清除了感染源，避免尿路感染复发，与国内学者研究相符[10]；③输尿管软镜术后1月尿路感染发生率高于住院期间(P<0.05)，且高于ESWL组(P<0.05)。由于软镜操作通道小，碎石后无法将大量结石碎片彻底清除，同时长时间地留置输尿管支架管，使其表面形成一种细菌生物被膜，具有极强的耐药性及免疫逃避性，引起尿路反复感染和久治不愈[11]。

因此，针对肾下盏小于2 cm结石，本研究显示ESWL术较输尿管软镜碎石术后远期尿路感染发生率低，若结石单发、无发热病史，排除肾盂、肾盏夹角过小等不利排石解剖因素，术中定位精确且粉碎精细，ESWL碎石术疗效确切；输尿管软镜碎石术后尿路感染发生率较高，与术后输尿管支架管留置密切相关，但术中净石率较高且可多次碎石，术后恢复快，对于多发肾下盏结石、肾盏解剖结构异常，伴或不伴明显感染症状，在感染源控制下行输尿管软镜碎石术安全、可靠。必要时术前可行CT尿路造影(CT urography，CTU)，精确了解结石的立体结构及结石与肾盂肾盏关系，以CT值判断结石性质，有助于治疗方式的选择，增加碎石成功率[12]。无论采用何种治疗方式，术前应选择有效抗生素控制尿路感染至尿液无菌状态，术后应根据尿常规、尿培养复查结果及时行抗炎治疗。

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(编辑王玮)

Incidence of rinary tract infection in patients with lower ureteral calculi:flexible ureteroscopy vs.ESWL

WANG Zhi-yu, YANG Jin-jian, WEI Jin-xing

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Henan 450052, China)

Objective To investigate the incidence of urinary tract infection after flexible ureteroscopy and extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) to treat lower calyceal calculi. MethodsA total of 108 cases of renal calculi were treated with holmium laser lithotripsy or ESWL. The stone size ranged from 0.8 to 2 cm, with an average of 1.7 cm. The incidence of urinary tract infection perioperation and 1 month after operation was analyzed, and the risk factors were assessed. ResultsThe incidence of urinary tract infection in ESWL group (40/61, 65.57%) was higher than that in the flexible ureteroscopy group (27/47, 57.45%) perioperation. The incidence of urinary tract infection increased in both groups 1 month after operation; the flexible ureteroscopy group had more increase than the ESWL group; the difference was statistically significant. The risk factors for the occurrence of urinary tract infection after ESWL included history of urinary tract infections, infectious stones and multiple stones, and risk factor after flexible ureteroscopy was history of urinary tract infections. Conclusions For stones < 2 cm, ESWL causes less urinary tract infection than flexible ureteroscopy. For single stone without urinary tract infection, ESWL has a definite therapeutic effect. For multiple stones with infection, flexible ureteroscopy combined with sensitive antibiotics is a safe and reliable method. The timing of anti-inflammatory depends on urine routine and bacterial culture.

lower calyceal calculi; flexible ureteroscopy; extracorporeal shock wave lithotripsy; urinary tract infection

2016-02-26

2016-04-20

王智宇(1982-)，男(汉族)，博士，主治医师.研究方向：泌尿系结石、泌尿性肿瘤. E-mail：yuzhi525@163.com

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