前列腺穿刺活检术后时间间隔对前列腺癌根治术影响的系统评价

刘　畅，莫承强，吴晓英，蒋双键， 丘少鹏

(中山大学附属第一医院泌尿外科，广东广州　510080)



前列腺穿刺活检术后时间间隔对前列腺癌根治术影响的系统评价

刘畅，莫承强，吴晓英，蒋双键， 丘少鹏

(中山大学附属第一医院泌尿外科，广东广州510080)

目的探讨经直肠前列腺穿刺活检术后行前列腺癌根治术的时间间隔对围手术期结果的影响。 方法计算机检索Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、万方数据库和中国CNKI学术总库，查找2015年11月前所有研究经直肠前列腺穿刺活检术后行前列腺癌根治术的时间间隔对围手术期结果的影响的相关文献，按照纳入与排除标准筛选合格文献，对文献进行质量评级与数据提取，采用Revman 5.2软件进行Meta分析。结果共纳入8项研究共3 871例患者，分别以4周和6周作为时间间隔，以4周为时间间隔时，两组的术中失血量(WMD=37.23，95%CI=-9.37～83.83，P=0.12)、手术时间(WMD=0.76，95%CI=-22.01,23.53，P=0.95)、双侧神经保留率(OR=1.01，95%CI=0.64,1.61，P=0.96)、切缘阳性率(OR=1.12，95%CI=0.75～1.69，P=0.58)和输血率(OR=1.87，95%CI=0.61～5.69，P=0.27)方面，两组间的统计学差异均不明显。以6周为时间间隔时，两组的术中失血量(WMD=0.90，95%CI=-17.89～19.86，P=0.93)、手术时间(WMD=2.42，95%CI=-0.05～4.89，P=0.06)、术后尿控率(OR=0.59，95%CI=0.29～1.22，P=0.16)、切缘阳性率(OR=1.28，95%CI=0.94～1.74，P=0.12)等方面均没有明显统计学差异。结论无论以4周还是6周作为时间间隔，经直肠前列腺穿刺术后与腔镜下前列腺癌根治术之间的时间间隔并不会对手术的围手术期结果造成明显影响。

穿刺活检；前列腺癌根治术； 时间间隔；Meta分析

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.008

前列腺癌是常见的恶性肿瘤，其发病率在男性恶性肿瘤中居第二[1]。目前，经直肠超声引导穿刺活检仍是诊断前列腺癌的金标准。而穿刺术后行根治手术的时机选择，临床上并无定论。目前普遍认为，穿刺术后4～6周，局部炎症血肿得以消退，从而提高手术成功率，减少并发症的发生[2]。但穿刺术后的等待有肿瘤进展的担忧，仍存在颇多争议。因此，我们拟使用系统评价的方法来评估穿刺术后时间间隔对前列腺癌根治术的影响，为临床决策提供参考。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准所有有关穿刺活检术后时间间隔对前列腺癌根治术的影响的研究都可能纳入，文章语言限定为中文或英文，围手术期结果包括手术时间、术中失血量、双侧神经保留率、术后尿控率、切缘阳性率、输血率等，包括以上结果一项或多项的研究均可以纳入。具体的纳入标准如下：①研究类型：包括随机对照试验、回顾性研究、队列研究；②研究对象：通过前列腺穿刺活检术被诊断为局限性前列腺癌的成年男性；③干预措施：诊断为局限性前列腺癌后接受了前列腺癌根治术，穿刺术与根治性手术时间间隔为4～6周；④结局指标：文章中要包括以上围手术期结局中的一项或者多项，其中计量资料要报道均数和标准差，计数资料要报道发生率；⑤重复发表的研究仅选取最严谨者。

1.1.2排除标准①中英文以外的以其他语言发表的研究；②研究方法不正确的研究；③结局指标不明确的研究；④来往书信及会议简报；⑤重要资料不全又无法与作者取得联系获得者。

1.2检索策略计算机检索Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、万方数据库和中国CNKI学术总库在2015年11月以前发表的相关文献，并查阅所有文献的参考文献，以“穿刺活检、前列腺癌根治术、时间间隔”为中文检索词，以“interval, prostate biopsy, radical prostatectomy, prostatectomy”为英文检索词，所有数据库的检索均采用主题词与自由词相结合的方式，并根据不同数据库调整具体检索式。

1.3文献筛选与数据提取首先由2位研究者独立阅读检索获得的所有文献并排除明显不相关者，然后阅读剩余文献的摘要，排除不符合要求和不相关文献，之后阅读初步入选文献的全文，按照纳入与排除标准进行进一步筛选，获得最终入选文献。对两位研究者最终确定的纳入文献进行交叉核对，如遇分歧则通过讨论解决或由第3位研究者介入决定是否纳入。对于终点指标不全的文献，我们通过电子邮件与原作者尽量取得联系获取资料，如果不能获取，则排除该文献。由两位研究者对符合纳入标准的文献进行资料提取，独立填写资料提取表格，之后再次进行交叉核对，对有争议者通过协商或第3位研究者介入解决。提取的信息包括纳入研究的基本特征与结局指标两方面，纳入研究的基本特征包括第一作者、发表年份、研究类型、手术方式、总样本量、时间间隔，纳入患者特征如平均年龄、中英文全称BMI(体质量指数，body mass index)、Gleason评分、PSA(前列腺特异性抗原，prostate specific antigen)、前列腺体积和穿刺针数等；而结局数据的提取则需要根据不同结局指标来确定，计量资料如出血量、手术时间等需要提取均数和标准差，而计数资料如输血率、切缘阳性率等则需要提取该事件发生的率。

1.4文献质量评价由于纳入的研究均为非随机对照试验，所以我们采用Newcastle-Ottawa量表来评估文献质量[3]，这一过程由2名研究人员独立完成，再对评价结果进行交叉核对，如遇分歧，协商解决或由第3位研究者介入解决。

1.5统计分析采用RevMan 5.2软件进行统计分析，计量资料采用标准均数差(standardized mean difference, SMD)及其95%CI作为分析统计量，计数资料采用比值比(odds ratio,OR)及其95%CI作为分析统计量。异质性检验采用χ2检验及I2，如果I2<50%，则认为无明显异质性，采用固定效应模型进行分析；反之，若I2>50%，则认为存在明显异质性，首先分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素亚组分析，如果不存在明显的临床异质性，则采用随机效应模型进行分析。

2　结　果

2.1文献检索结果检索各数据库共获得文献1628篇，最终纳入8篇文献。具体文献筛选流程见图1。

图1　文献筛选流程

2.2纳入研究基本特征与质量评价纳入的8篇文献[4-11]包含3 871例患者，均为非随机对照试验，其中1篇为前瞻性队列研究，7篇为回顾性研究。对于所有纳入研究的试验组和对照组的患者基线资料均无统计学差异。8篇文献中有一篇文献同时报道了以4周和6周作为穿刺术后时间间隔的围手术期结果，剩余的文献均单独以4周或6周作为时间间隔。研究均为非随机对照试验，我们选择Newcastle-Ottawa量表来对纳入研究进行质量评价，所有纳入研究的基本特征及质量评分见表1。

表1纳入文献基本特征及质量评分

纳入研究手术方式周数例数年龄BMI(kg/m2)PSA活检Gleason前列腺体积(mL)活检针数评分MARTIN2009[4]机器人≤42767.127.26.16.954.27>450964.427.76.16.653.6≤68164.527.56.66.851.1>645564.527.76.06.654.1CHOI2009[5]机器人≤43461.99.927.78>43862.610.129.1PARK2014[6]腹腔镜≤44963.4924.316.135.76机器人>491864.5224.597.832.7LEE2011[7]腹腔镜≤46462.924.47.67.031.410.88>44062.924.98.36.733.511.3ADIYAT2010[9]腹腔镜≤612361.06.86.59.57>680060.07.06.49.0李清2014[10]腹腔镜≤64968.214.27.553.211.25>64066.212.77.857.211.5陈文洪2015[8]腹腔镜≤66364.4224.785.46.134.48>68566.1125.076.05.935.1CHOI2009[11]机器人≤41265.99.6〛6>4116

2.3Meta分析结果

2.3.1以4周作为时间间隔

2.3.1.1术中失血量4个研究[4,6-7,11]5(共1 735例患者)报道了时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组的术中失血量的情况。纳入研究结果间无明显异质性(I2=27%，P=0.25)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组间术中失血量无明显统计学差异(WMD=37.23, 95%CI=-9.37～83.83,P=0.12，图2)。

图2时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组术中失血量的Meta分析

2.3.1.2手术时间3个研究[4,6-7](共1 607例患者)报道了时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组的手术时间情况。纳入研究结果间有较明显异质性(I2=65%，P=0.06)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示两组间手术时间无明显统计学差异(WMD=0.76, 95%CI=-22.02～23.53,P=0.95，图3)。

图3时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组手术时间的Meta分析

2.3.1.3切缘阳性率5个研究[4-7,11](共1 807例患者)报道了时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组的术后切缘阳性率情况。纳入研究结果间无明显异质性(I2=0，P=0.83)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组间切缘阳性率无明显统计学差异(OR=1.12,CI=0.75～1.69,P=0.58，图4)。

图4时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组术后切缘阳性率的Meta分析

2.3.1.4双侧神经保留率3个研究[5-7](共1 143例患者)报道了时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组的双侧神经保留率情况。纳入研究结果间无明显异质性(I2=0，P=0.58)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组间双侧神经保留率无明显统计学差异(OR=1.01,CI=0.64～1.61,P=0.96，图5)。

图5时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组双侧神经保留率的Meta分析

2.3.1.5输血率 4个研究[4-7](共1 679例患者)报道了时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组的输血率情况。纳入研究结果间无明显异质性(I2=0，P=0.56)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组间输血率无明显统计学差异(OR=1.87,CI=0.61～5.69,P=0.27，图6)。

图6时间间隔≤4周组和时间间隔>4周组输血率的Meta分析

2.3.2以6周作为时间间隔

2.3.2.1术中失血量4个研究[4,8-10](共1 696例患者)报道了时间间隔≤6周组和时间间隔>6周组的术中失血量的情况。纳入研究结果间无明显异质性(I2=0，P=0.86)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组间术中失血量无明显统计学差异(WMD=0.90, 95%CI=-17.89～19.68,P=0.93，图7)。

图7 时间间隔≤6周组和时间间隔>6周组术中失血量的Meta分析

2.3.2.2手术时间3个研究[4,8,10](共773例患者)报道了时间间隔≤6周组和时间间隔>6周组的手术时间情况。纳入研究结果间无明显异质性(I2=0，P=0.55)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组间手术时间无明显统计学差异(WMD=2.42, 95%CI=-0.05～4.89,P=0.0.06，图8)。

图8时间间隔≤6周组和时间间隔>6周组手术时间的Meta分析

2.3.2.3切缘阳性率3个研究[4,9-10](共1 538例患者)报道了时间间隔≤6周组和时间间隔>6周组的术后切缘阳性率情况。纳入研究结果间无明显异质性(I2=0，P=0.63)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组间切缘阳性率无明显统计学差异(OR=1.28, 95%CI=0.94～1.74],P=0.12，图9)。

图9时间间隔≤6周组和时间间隔>6周组术后切缘阳性率的Meta分析

2.3.2.4术后尿控率2个研究[9-10](共1 012例患者)报道了术后3个月时时间间隔≤6周组和时间间隔>6周组的尿控率情况。结果显示两组间术后3个月的尿控率无明显统计学差异(OR=0.59, 95%CI=0.29～1.22,P=0.16，图10)。

图10术后3个月时时间间隔≤6周和时间间隔>6周组尿控率的Meta分析结果

2.3.3发表偏倚评价发表偏倚时，一般推荐纳入研究个数在10个以上才绘制漏斗图，因本Meta分析中不同时间间隔下围手术期结果纳入的研究数均少于10，所以未绘制漏斗图来评价发表偏倚。

3　讨　论

近年来，尽管影像学技术不断发展，前列腺癌的诊断方式趋于多元化，但对于局限性前列腺癌，超声引导下经直肠穿刺活检仍然是诊断的金标准[12]。而对于明确诊断为局限性前列腺癌的患者，前列腺癌根治术是其首选的治疗方式[13]。在开放手术时代，一般推荐在前列腺穿刺活检后间隔4～6周再进行前列腺癌根治术，这是因为经直肠前列腺穿刺不可避免地会导致前列腺出血、血肿和炎症，从而造成腺体与周围组织粘连，影响手术视野，增加了手术难度和术后并发症的发生率。有学者报道，等待4～6周后再行手术，可以使腺体血肿和炎症充分消退，术中更好地分离各个解剖平面，提高手术效果，减少并发症的发生[14]。但这一观点并没有高级别临床证据的支持。随着微创手术时代的来临，尤其是随着近年来机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的迅速发展，越来越多的泌尿外科医生和研究者对这一观点的合理性提出质疑。

本系统评价结果显示，无论是以4周还是6周为时间间隔，术中出血量、手术时间、切缘阳性率、双侧神经保留率等围手术期结果指标在两组间均没有明显统计学差异。综上所述，我们可以得出一个初步的结论，那就是经直肠前列腺穿刺活检术与前列腺癌根治术之间的时间间隔长短对微创前列腺癌根治术围术期结局并没有明显影响，也就是说，按照既往的观点，穿刺活检后等待4～6周再行手术治疗似乎是没有必要的。

一些研究报道，前列腺体积与术中出血量、手术时间和输血率有关。较大的前列腺会导致术中出血更多，手术时间更长，术后输血率更高[15]。但也有一些研究得出了不同的结论，CHANG等[16]的研究显示，前列腺体积并不会影响术中出血量、输血率及相关并发症等结果，但是较大的前列腺却会增加手术时间。这项研究中对较大的前列腺的定义是大于75 g。另外一项以大于50 g定义较大前列腺的研究结果显示前列腺体积对手术时间没有明显影响[17]。此次纳入的不同研究中前列腺平均体积也不尽相同，但每个研究中试验组与对照组之间的前列腺体积都是没有统计学差异的，所以基本可以排除由于前列腺体积对本研究结果的干扰。很多研究都关注到了前列腺癌根治术患者的BMI对围手术期结果的影响。有研究[18]显示在机器人辅助的前列腺癌根治术中，肥胖患者的术中出血量更多，手术时间也更长。CASTLE等[19]发现，BMI更高的患者术中出血量更多，手术时间更长，术后切缘阳性率也更高。这可能与肥胖患者腹部脂肪含量多，术中分离较困难有关。但本研究纳入的文献中，试验组与对照组患者的BMI基本一致，得出的结果基本不受基线资料的干扰。

虽然本研究综合了现有的关于穿刺与行根治性手术时间间隔对前列腺癌根治术围手术期结果影响的相关临床证据，得出了比较可靠的结论，但是仍存在一定的局限性，首先，纳入的文献较少，导致样本量较小，临床可参考性也会随之降低。另外，本研究只纳入了行腹腔镜手术和机器人辅助手术的研究，并未涉及开放手术，所以得出的结论也只适用于微创手术。而且，由于前列腺癌围术期结果受多种因素的影响，虽然我们尽量保证患者基线资料的一致并排除其他影响因素的干扰，但仍有待于多中心、大样本的高级别的临床研究的证实。

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(编辑何宏灵)

The effects of the interval from prostate biopsy to radical prostatectomy on perioperative outcomes:a Meta-analysis.

LIU Chang, MO Cheng-qiang, WU Xiao-ying, JIANG Shuang-jian, QIU Shao-peng

(Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China)

Objective To evaluate the effects of the interval from prostate biopsy to radical prostatectomy on perioperative outcomes. MethodsWe searched Pubmed, Embase, Web of Science, Cochrane Library, Wanfang and CNKI for all relevant studies published before Nov. 2015. Then we determined the eligible studies according to predefined inclusion criteria. We used Revman 5.2 to analyze the data. ResultsA total of 8 studies including 3 871 patients were included and we set the interval as 4 weeks or 6 weeks. When the interval was 4 weeks, the estimated blood loss (WMD=37.23, 95%CI=-9.37～83.83,P=0.12), operation time (WMD=0.76, 95%CI=-22.01～23.53,P=0.95), bilateral nerve sparing rate (OR=1.01, 95%CI=0.64,1.61],P=0.96), positive margin rate (OR=1.12, 95%CI=0.75～1.69,P=0.58) and transfusion rate (OR=1.87, 95%CI=0.61～5.69,P=0.27) had no significantly statistical differences. When the interval was 6 weeks, estimated blood loss (WMD=0.90, 95%CI=-17.89～19.86,P=0.93), operation time (WMD=2.42, 95%CI=-0.05～4.89,P=0.06), postoperative continence rate (OR=0.59, 95%CI=0.29～1.22,P=0.16) and positive margin rate (OR=1.28, 95%CI=0.94～1.74,P=0.12) between the two groups had no significantly statistical differences. ConclusionNo matter the interval is 4 weeks or 6 weeks, it has no evident effects on the perioperative outcomes.

prostate biopsy; radical prostatectomy; interval;Meta-analysis

2016-01-30

2016-04-16

丘少鹏,教授，博士研究生导师.

E-mail：mcq919@163.com.

刘畅(1991-)，女(汉族)，临床医学博士在读，主要从事泌尿外科的基础与临床研究.E-mail：363153966@qq.com

R737.25

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