重型颅脑外伤合并蛛网膜下腔出血术后持续腰大池引流的疗效分析

杨钟灵　宋 勇（成都市新津县人民医院神经综合科，四川 成都 611430）



重型颅脑外伤合并蛛网膜下腔出血术后持续腰大池引流的疗效分析

杨钟灵宋 勇
（成都市新津县人民医院神经综合科，四川 成都 611430）

目的 比较重型颅脑外伤合并创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）术后腰大池持续引流与腰椎穿刺放液的疗效。方法 将70例重型颅脑损伤合并tSAH开颅术后患者随机分为两组：观察组35例，行持续腰大池脑脊液引流；对照组35例，行腰椎穿刺放液，比较两组术后的颅内压（ICP）指标变化、蛛网膜下腔积血清除时间和并发症发生率。结果 观察组持续腰大池引流术后第1、3、5、7天的ICP指标下降程度显著优于对照组（P＜0.05）；观察组患者蛛网膜下腔积血清除时间和并发症发生率显著优于对照组（P＜0.05）。结论 重型颅脑外伤合并tSAH术后持续腰大池外引流有利于降低ICP，清除血性脑脊液，减少并发症的发生。

重型颅脑外伤；创伤性蛛网膜下腔出血；持续腰大池引流

重型颅脑外伤是临床常见的神经外科疾病，具有病死率和致残率高等特点。有相当部分重型颅脑外伤患者合并tSAH［1］，为探讨持续腰大池脑脊液引流是否能减少并发症并取得更好疗效，我科自2011年5月至2014年5月，将70例重型颅脑损伤合并tSAH的患者开颅手术后随机分为两组各35例，观察组行持续腰大池脑脊液引流；对照组行腰椎穿刺放液，比较两种不同治疗方式的疗效，报道如下。

表1　2组术后的ICP指标（mm H2O，±s）对比

表1　2组术后的ICP指标（mm H2O，±s）对比

注：与对照组相比，*P＜0.05，#P＜0.01

组别　例数　术后第1天　术后第3天　术后第5天　术后第7天观察组　35　343±32.6*　286±43.5*　258±41.2#　204±35.4*对照组　35　394±46.2　354±39.4　326±38.1　265±34.5

1　资料与方法

1.1一般资料：选取我院2011年5月至2014年5月收治的重型颅脑外伤患者70例。其中男44例，女26例，年龄18～75岁，平均（43.5±4.2）岁，GCS评分3～8分，平均（4.5±1.2）分。合并硬膜外血肿11例，硬膜下血肿29例，脑内血肿25例，脑挫裂伤32例，硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤及脑肿胀43例。术前有瞳孔变化者35例，脑膜刺激征阳性40例，其中7例合并脑干伤。将患者进行抽签随机分为观察组和对照组，各组35例，两组性别、年龄和各项基线资料差异不明显（P＞0.05），可进行对比。病例入选标准：①排除自发性蛛网膜下腔出血病史；②有明确的头部外伤史，并于伤后24 h内入院；③有明确的手术指征，并于入院后48 h内行开颅手术。排除标准：合并重要脏器多发伤患者，处于休克状态及诊断为脑疝的患者。

1.2方法：观察组及对照组患者手术后均给予补液、止血、抗感染、20%甘露醇控制脑水肿、预防脑血管痉挛、抗癫痫、保持呼吸道通畅、控制体温、营养支持等常规治疗。观察组在术后24 h行腰大池置管持续行脑脊液（CSF）外引流术。操作方法：患者取侧卧位，穿刺点选择L3～4或L4～5椎间隙，用硬膜外麻醉穿刺针穿刺入腰大池；穿刺成功后测压力，如果压力＞200 mm H2O，立即停止操作，用20%甘露醇快速静脉滴注，待压力＜200 mm H2O，再通过腰穿针向蛛网膜下腔置入硬脊膜外麻醉导管，插入长度10～15 cm，确认脑脊液经导管通畅流出后外接引流装置，妥善固定引流管及引流袋。术后严密观察引流通畅情况，持续脑脊液引流，调节引流袋高度控制引流量，将引流量控制在每日200～280 mL。对照组于术后24 h每天行腰椎穿刺术，根据ICP情况缓慢释放脑脊液15～40 mL。两组每日通过腰大池测量ICP，作CSF常规和生化检查，当CSF红细胞数少于100×106/L时拔管及停止腰穿，最迟14 d拔管［2］。

1.3观察指标：比较两组患者ICP指标下降程度；对比两组CSF红细胞数少于100×106/L所需时间；术后癫痫、脑积水、脑梗死等并发症的发生率。

1.4统计学方法：本文使用SPSS20.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，当P＜0.05时表示差异显著，有统计学意义。

2　结 果

2.1对比ICP指标变化：观察组患者在腰大池引流术后第1、3、5、7天的ICP指标下降程度均显著优于对照组患者，差异存在统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2对比CSF理化性质：观察组CSF中红细胞＜100×106/L所需的时间为（6.78±1.45）d，较对照组的（9.63±1.56）d明显提前（P ＜0.01）。

2.3对比并发症发生率：观察组和对照组分别并发两组发生脑梗死2例和7例，脑积水1例和8例，癫痫为1例和3例。经统计学处理显示，观察组脑梗死及脑积水发生率均明显低于对照组（P＜0.05），癫痫发生率无显著差异（P＞0.05）。

3　讨 论

重型颅脑外伤大部分伴随tSAH，由于蛛网膜下腔出血的继发性脑损害造成了重型颅脑外伤的病死率、重残率及预后显著差于无tSAH患者，成为决定颅脑外伤预后的重要因素［3］。

重型颅脑外伤合并tSAH引起的继发性颅脑损伤表现为：血液进入蛛网膜下腔后通过CSF循环到达基底池、中脑导水管、第四脑室等处堵塞CSF循环通路，血液也可阻塞蛛网膜颗粒绒毛孔造成CSF吸收障碍及血液分解产物使蛛网膜下腔粘连使CSF循环受阻导致脑积水形成。另外血液成分在CSF中分解释放组胺、花生四烯酸、内皮素、5-HT等物质，这些物质刺激脑血管和脑膜导致脑血管痉挛和脑缺血，减少脑血供应甚至发生脑梗死［4］。颅脑外伤后脑脊液蛋白含量增高及tSAH使脑脊液黏滞度增加，不仅形成脑积水，也可造成局部脑皮层的粘连形成致痫灶导致癫痫发作［5］。

重型颅脑损伤术后蛛网膜下腔CSF中出血来源除了tSAH，还包括手术创伤后引起的医源性蛛网膜下腔出血。对于tSAH的治疗，传统方法为止血，预防脑血管痉挛，预防癫痫，进行腰椎穿刺术释放血性CSF。但腰椎穿刺术不可避免存在以下缺点：为有创操作需要进行多次，每次操作前需摆放体位，释放血性CSF量少，释放CSF速度不稳定，造成ICP波动大，不利于连续观察CSF变化情况，反复操作还可增加颅内感染的概率。但重型颅脑损伤术后早期行持续腰大池引流CSF完全避免了腰椎穿刺术的缺点。通过持续腰大池引流CSF使蛛网膜下腔聚积的血液连续不断排向体外，不仅能通过减少CSF容积连续稳定地降低ICP，而且能刺激CSF生成，持续降低CSF中积血浓度，减少了血液有害分解产物生成从而缓解了血液对脑血管及脑膜的刺激，减轻脑血管痉挛，增加脑血流量，有利于减轻脑水肿［6］，并减少脑梗死的发生及脑皮层的粘连形成的致痫灶。

本临床研究结果表明：观察组患者在持续腰大池引流术后第1、3、5、7天的ICP指标下降程度均显著优于对照组患者（P＜0.05）；观察组CSF中红细胞小于100×106/L的时间较对照组显著提前（P ＜0.01）；观察组脑梗死和脑积水的并发症发生率均显著低于对照组（P＜0.05）。 综上所述，重型颅脑外伤合并tSAH患者术后早期采用持续腰大池术引流CSF，不仅能有利于降低患者ICP，而且还能较快清除CSF中积血，减少术后并发症，值得在临床中进一步推广及运用。

［1］ 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：289-291.

［2］ 李翔，黄耀武.术后持续腰大池引流对重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的疗效观察［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17（6）：368-369.

［3］ Servadei F，Murray GD，Teasdale GM，et al.Traumatic sub-arachnoid hemorrhage： demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortiumsurvey of head injuries ［J］. Neurosurgery，2002，50（2）：261-267.

［4］ 艾艳平.创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗分析［J］.中国医药导报，2010，7（2）：165.

［5］ Yoshikawa G，Kawamoto S，Ono H，et al.Vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage after brain stem infarct showing an improvement on angiography： case report ［J］.No Shinkei Geka，2003，31（7）：803-809.

［6］ 张兆勇，薛军，刘文生，等.持续腰大池引流在重型颅脑损伤术后的辅助应用［J］.临床神经外科杂志，2009，6（4）：212.

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1671-8194（2016）19-0109-02