肾透明细胞癌超声图像特征与病理对照分析

张珠凤，袁琳娜，全丽娟（嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴314000）

肾透明细胞癌超声图像特征与病理对照分析

张珠凤，袁琳娜，全丽娟
（嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴314000）

目的探讨肾透明细胞癌（CCRCC）常规超声图像特征与病理组织学的对照分析，以提高诊断的准确性。方法回顾性分析经手术病理证实的29例CCRCC超声图像信息，与病理结果对照分析。结果本组29例病灶最长径2.0～8.0cm，其中有21例呈囊实性回声，平均长径（5.3±0.9）cm，占72.4%，实质部分以低回声为主，2例较大病灶内部同时伴钙化。8例较小病灶呈实性，最长径2.0～3.5cm，占27.6%，其中4例呈稍高回声，2例呈等回声，2例呈极低回声表现。 结论 CCRCC具有一定的超声表现特征，掌握其常规诊断要点更易早期发现CCRCC。

肾透明细胞癌；超声；病理

肾细胞癌（renal carcinoma，RCC）是最为常见的肾脏恶性肿瘤，约占全部肾恶性肿瘤的85%［1-2］。肾透明细胞癌（clear cell renal carcinoma，CCRCC），又称为Grawitz瘤，是RCC中最常见的一种病理类型，多见于40岁以上的患者，男女发病比例2:1，主要来源于肾小管上皮，发生在肾实质内。随着影像技术的飞速发展，高分辨彩色多普勒成像可以发现早期体积较小的病灶，并能较好地显示病灶形态、内部的回声、边界及血供情况，作出准确的诊断。本文回顾分析超声体检发现并经手术病理证实的29例CCRCC，与病理组织学结果对比，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院2011年10月～2014年8月因体检经彩色多普勒超声检查发现且病理证实的CCRCC患者29例，其中男16例，女13例，年龄31～74岁，平均（57.1±9.2）岁；右侧肾肿瘤15例，左侧肾肿瘤14例。

1.2仪器与方法采用PHLIPS HDI5000、PHLIPS Envision、ESAOTE Mylab50彩色超声诊断仪，实质凸阵探头，频率3～5MHz，采用仰卧位及侧卧位，必要时俯卧位探查。以灰阶超声扫查肾脏，发现病灶后经多切面详细扫查，记录病灶位置、大小、回声强度、形态、边界，进一步用彩色多普勒成像观察病灶内的血流信息情况，并应用频谱多普勒测定相关血流参数，并注意肾脏周围血管及淋巴结、后腹膜情况。

2　结果

2.1超声表现本组病灶均为单侧，形态以圆形及类圆形多见，边界较清晰，体积大者突出于肾脏表面或突向肾盂，致肾脏外形轮廓不规则或是结构异常。本组29例病灶最长径2.0～8.0cm，其中21例呈囊实性回声，平均长径（5.3±0.9）cm，占72.4%，实质部分以低回声为主，无回声区大小、数量不一，大小从数毫米至数厘米不等，以小液性暗区为多，2例较大病灶内部同时伴钙化。另外8例较小病灶呈实性，最长径2.0～3.5cm，占27.6%，其中4例呈稍高回声，2例呈等回声，2例呈极低回声表现。本组患者15例病灶体积较小者内部回声呈较均匀实性，而随着病灶体积增大，内部回声呈现多样化表现，部分肿块内部出现组织液化坏死改变，此时内部可见大小、数量不等的无回声区出现。本组29例中21例病灶内部可见大小不等的无回声区。彩色多普勒成像内部多有明显血流信息显示，以星点型及抱球型为主，部分病灶内部血流信息丰富。8例为血流丰富型，占27.6%；13例为抱球型，占44.8%；8例为星点型，占27.6%。见图1～3。

图1　实性低回声肿块，抱球型血供。

图2　囊实性回声肿块，血流丰富型。

图3囊实性回声肿块，抱球型血供。

2.2病理学诊断本组29例在超声检查后2周内均行手术治疗并送病理，根治性肾切除术20例，肿瘤局部切除术9例。29例均没有明显包膜，边界不清，肿瘤以实性区域为主，可见大小不等 （1～5cm）、数目不等的囊腔，见图4～5。肿瘤大体切面呈亮黄色，病灶内部可见实性、坏死出血及囊性变，部分切面呈多彩状。囊腔之间的间隔相对较宽，由透明细胞分隔，纤维性分割少见。实性CCRCC 8例，囊性CCRCC 21例。镜下见小泡样结构23例，不规则钙化3例，厚薄不均假包膜2例，胞浆内富含脂肪29例，显示出血1例。

图4　囊性肾透明细胞癌（×100）

图5　实性肾透明细胞癌（×100）

3　讨论

根据2004年世界卫生组织（WHO）公布肾癌组织学分型，将肾细胞癌分为10种亚型，其中CCRCC约占70%，它起源于近曲小管的上皮细胞。肿瘤多呈球形，切面呈实性、亮黄色，周围有纤维性假包膜与周围组织分隔。在淡黄至金黄色背景中见灶性灰白色区，并散在不同程度的出血、坏死、钙化和囊变区［1-2］。CCRCC早期症状常不典型，一旦出现腰痛、血尿、腹部肿块等症状时往往为中晚期，预后较差［3-4］。本组29例均为体检发现肾脏占位考虑CCRCC，进一步行手术切除而确诊的。因此，早发现、早诊断、早治疗在CCRCC预后中起着至关重要的作用。

CCRCC在超声上病灶常以单侧多见，多呈圆形或类圆形，以低回声为主，体积较小者内部回声较均匀，边界较清晰，病理切片见肿瘤多呈球形，切面呈实性、亮黄色，周围有纤维性假包膜与周围组织分隔，超声表现与病理切面所见相一致［5］。仔细观察并分析本组29例患者的二维超声声像图，其中21例平均直径（5.3±0.9）cm，病灶内可见或大或小的囊性暗区，数量多少不一。这21例囊实性病灶内部呈现以实性为主伴有不同大小数量的囊性暗区，平均直径较大，符合病理学上绝大多数肾透明细胞癌，表现为一个孤立的边界清楚的肿块，出血、坏死、囊性变和钙化常见，尤其是在体积较大的肿瘤中。而本组另外8例病灶内未见明显囊性暗区，考虑可能与病灶本身体积较小，内部结构较均匀，常规二维超声结构显示不如大的病灶清晰，或是内有细小液性暗区未能被超声所显示。肿瘤生长早期以实性为主，随着肿瘤细胞生长速度的不断加快，周围组织受推移形成假包膜，显示病灶边界较清楚，随着肿瘤不断增大病灶内部可出现不同程度的出血坏死、囊性变及钙化。部分较大病灶内可见较大囊性暗区，系病理读片中所见大的坏死囊性变区域，但因每个肿瘤所处的生长阶段不一，囊性变的程度不一，所呈现的囊性暗区亦各不相同。另外小部分病灶内亦可见强回声钙化斑，本组病灶伴有钙化者数量不多，与病理学上所提示的有一定偏差，可能与本组病例样本数较少有关。部分病例因肿瘤生长阶段各不相同，病灶内出血新旧程度不同，所以在图像上呈现不均匀的杂乱回声。彩色多普勒声像图显示病灶内大部分血供较丰富，病理上由薄壁血管构成规律的网状结构，是透明细胞癌一个明显且恒定的特点［4］。本组病灶CDFI示大部分血供较丰富，与恶性肿瘤分化程度低，内部血管成分较多有关。

肾癌患者有腰痛、腹部肿块、血尿三联征者占20%，但出现三联征已是晚期［6-8］。随着健康体检的广泛普及，人们健康意识的不断提高及高分辨彩色多普勒成像技术的不断进步，超声检查已是肾癌筛查的首要手段，肾癌的超声发现率也在不断增加，使得早期手术的机会增加，生存率提高。掌握肾透明细胞癌的声像图特征，有助于提高其诊断率。本组病灶内出现囊性暗区的比例是72.4%，有一定的特征性，但囊性暗区多显示在病灶体积较大者内，是否与病灶体积、仪器分辨率、检查医生观察的仔细程度有关，有待进一步探讨。在平时常规扫查肾脏时发现病灶呈实性低回声并伴有内部囊性暗区时，需警惕透明细胞癌的可能性，另外需结合CDFI血流情况及病史，尽可能作出准确的诊断。

［1］马建辉，郑闪，吕宁，等.2004年肾细胞癌病理分类和诊断标准.现代泌尿外科杂志，2005，13（1）:65

［2］Juan Rosai.阿克曼外科病理学.回允中，译.北京:北京医科大学出版社，2006:1251

［3］韩瑞发，孙保存，姚智.肾癌.北京:人民卫生出版社，2010，6:87

［4］吴恩惠，李松年.中华影像医学泌尿生殖卷.2版.北京:人民卫生出版社，2003:79

［5］王毅.肾细胞癌.北京:人民卫生出版社，2010:1

［6］那彦群，李鸣.泌尿外科学高级教程.北京:人民军医出版社，2011:84

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［8］NeziAY，Curatolo M，I.imacer A，et al.Ranking of parameters of pain hypersensitivity according to their discriminative ability in chronic 10w back pain.Pain，2012，153（10）:2083