脑外科患者非计划拔管的原因分析及护理对策

徐怀珍

【摘要】 探讨脑外科患者在留置管道时非计划拔出的原因， 更好更合理地维护各种管道， 保持通畅， 在计划时间内的应用， 减轻患者的痛苦， 减少其经济负担， 减轻护士的工作量。因此， 护士在工作中， 应加强责任心， 娴熟的操作技巧， 有效积极的健康宣教， 敏捷的观察能力， 为患者提供优质的护理服务， 安全、舒适， 促进患者早期康复。

【关键词】 拔管原因；护理方法；脑外科患者

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.163

非计划性拔管是指未经医护人员同意情况下， 患者主观拔出管道， 或因其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管意外脱落， 又称意外拔管[1]。脑外科患者多处于昏迷状态， 而留置各种管道较多， 如胃管、吸氧管、气道插管、静脉输液管、尿管等。因患者昏迷多见， 不能从口腔进食， 如果大量输液不当， 又加重脑水肿。在发生非计划性拔管的管道中， 胃管居首位， 因此， 作者重点探讨在留置胃管时， 所出现的非计划管道脱出的原因及应对措施。脑外科患者早期， 留置胃管有两个用途：①在发生应激性胃溃疡时， 通过胃管注入药物达到止血的目的， 有利于引流；②在进行鼻饲饮食治疗时， 有利于增加营养， 减少大剂量的输液， 避免发生脑水肿。由于胃管的刺激、患者意识障碍等因素， 非计划拔管及胃管重插率较高， 而反复插管， 不仅增加患者的痛苦及经济负担， 也加大了护理的工作量。本科对2008年1月～2014年10月实施582例鼻饲患者中发生意外拔管59例， 进行了回顾性调查， 并分析了问题出现的原因， 提出了下一步应对的护理方法， 取得了较好的预期效果， 现总结如下。

1 临床资料

2008年1月～2014年10月本院582例患者行鼻饲饮食治疗， 发生非计划拔管59例， 占10.1%， 男35例， 女24例， 年龄17～80岁， 平均年龄（59.4±7.8）岁。高血压脑出血30例， 车祸致脑外伤19例， 其他10例。意识状态均呈浅昏迷。自行拔出21例， 占35.6%， 夜间拔出15例， 占25.4%， 固定不牢滑脱10例， 占16.9%， 翻身时牵拉7例， 占11.9%， 由于操作（吸痰时）不当6例脱出， 占10.2%。

2 原因分析

2. 1 医务人员方面 ①胃管固定不牢固， 由于固定胃管的胶带易被患者面部的油渍、汗液、口腔分泌物污染而失去粘性， 固定不牢固容易脱出；②患者多为意识障碍及肢体偏瘫者， 为了防止压疮， 定时翻身或更换体位时， 动作过猛或手法不正确导致胃管被牵拉滑出；③健康宣教不到位， 护士对家属的宣教过于简单， 未能及时指导家属在做其他生活料理时保护好胃管的方法， 以及对胃管的重要性认识不足， 动作不当， 发生胃管脱出；④护士的经验不足， 观察不到位， 不及时。特别是年轻的护士缺乏工作经验， 在为患者做各种操作（如口腔护理、更换体位、经鼻腔吸痰、搬运患者）时， 由于操作不当用力过猛牵拉胃管而脱出；⑤中午或夜间工作人员少， 巡视不及时， 不能及时发现松脱的胶布， 未能采取有效的措施而发生意外。

2. 2 患者方面 ①对于昏迷患者， 留置胃管后有不适、疼痛、舒适的改变是发生意外拔管的主要原因。患者因插管而引起的鼻黏膜损伤和咽部异物感常常感觉鼻咽部疼痛， 不能忍受疼痛而将胃管自行拔出。②夜间睡眠状态下无意识的动作， 患者多为外伤， 躁动不安， 而陪护较疲劳， 肢体的约束欠妥， 易发生手抓面部将胃管拔出。③活动时不小心拔出， 特别是重症患者由于监护仪的应用及各种引流管的放置， 翻身活动时常会顾此失彼而将胃管拔出。

3 护理对策

3. 1 全面落实责任制模式， 为患者提供优质护理服务， 留置胃管前向家属介绍患者疾病的成因、症状、护理要点， 说明留置胃管操作的意义及留置后可能造成的影响， 使其了解留置后的护理要点， 积极协助患者翻身， 避免突然更换体位而牵拉胃管， 保持胃管的通畅， 做鼻饲的正确方法， 以取得配合[2]。

3. 2 对患者置管后的反应主动预测、积极引导， 提前做好预防措施。患者如出现拔管倾向或曾出现拔管行为， 提醒家属加大看护力度， 必要时约束患者肢体[3]。在约束患者双手的前提下为其翻身。镇静类药物可遵医嘱使用。

3. 3 加强护理的针对性， 从护理方法上减少患者不适。留置胃管不仅刺激患者的生理器官， 还对患者的心理造成影响。选取直径小、材料软的胃管器具， 操作时在保证留置成功的前提下尽可能提高动作的轻柔度和准确度， 能有效降低患者生理上的不适感和心理上的恐惧。同时， 置管后保持患者口鼻腔的湿润度， 适当的体位变换和按摩也可减轻患者的痛苦[4]。

3. 4 提高医护人员的操作技术水平。半开放是胃贲门处的形态特点， 也是造成胃溶液反流的重要原因， 易造成患者托管， 增加呕吐等不适症状。为防止鼻饲液和胃溶液的反流， 减少留置胃管并发症， 置管操作时， 在常规深度的基础上， 适当加大插入的深度， 使管端由胃贲门处深入至幽门部。加强患者分泌物清除护理。用于固定鼻胃管的胶布不仅要每天更换， 还要根据患者口鼻腔分泌物情况随时更换， 以保证其固定性[5]。

3. 5 严格遵守护理要求和流程。为防止给患者变换体位时不慎拔管， 医护人员应注意提高护理技巧， 注重操作细节， 尤其是针对不适反应较重的患者及人手不足、光线暗淡等特殊情况。为确定鼻胃管的置入位置， 还必须先抽取胃内容物， 检查鼻胃管的深度， 再进行鼻饲操作[6]。

3. 6 规范巡视制度， 尤其是特殊时段的巡视制度。在日常巡视的基础上， 重点做好夜晚和交接班的巡视。如遇人手不足情况， 应适度增加巡视频率。重点巡视被约束患者情况[7]。

3. 7 注重护理细节， 争取陪护配合。留置胃管前向陪护人员详细说明置管护理的注意事项， 尤其要明确意外拔管给患者身体和患者治疗造成的后果。通过在患者床前张贴警示标识等手段， 提醒家属在护理中随时提高对于意外拔管、非正常拔管警惕。

4 小结

患者留置胃管非计划性拔管可引起鼻腔黏膜损伤、鼻饲液反流甚至吸入性肺炎等并发症， 并影响预后的病情， 同时还增加患者的经济负担。在患者法制意识不断增强的环境下， 可能会引起医患矛盾甚至医疗纠纷。护理人员应提高风险防范意识， 客观认识到其危害之深， 提前发现安全隐患， 并积极探索合理有效的解决方案。通过开展患者及家属的认知测试， 提高患者及家属的思想认识， 全面推行责任制整体护理， 显著降低脑卒中患者留置胃管非预期拔管的发生。如何使长期留置胃管的固定方式更加舒适， 安全， 还需要在今后的临床工作进一步探讨。

参考文献

[1] 许翠花， 张艳红， 张玉侠， 等. 新生儿留置胃管非计划性拔除的现况调查与分析.中华护理杂志， 2012， 47（3）：241-243.

[2] 李国萍， 顾巧华. 脑卒中留置胃管患者非计划性拔管的原因分析和护理对策.中国医学创新， 2012（33）：68-69.

[3] 谢佩月， 陈亚玲. 留置胃管患者自行拔管原因及对策.临床肺科杂志， 2007， 12（12）：1400.

[4] 郑秀先， 李雪松， 李琦， 等. 改进鼻饲管置入长度对重型颅脑损伤患者相关并发症的影响.护理学报， 2007， 14（4）：5-7.

[5] 宋瑰琦， 冯影. ICU病人气管置管意外脱管分析.护士进修杂志， 2001， 16（2）：146-147.

[6] 胡萍， 赵成敏. 非计划拔除胃管的原因分析与护理对策.上海预防医学， 2010， 22（9）：470.

[7] 李国萍， 顾巧华. 脑卒中留置胃管患者非计划性拔管的原因分析和护理对策. 中国医学创新， 2012（33）：68-69.

[收稿日期：2016-04-05]