改良经皮椎弓根螺钉内固定术式治疗腰椎退变性疾病疗效观察

胡方煜+梁木荣+赖仁欢+安玉梅+石慧芳+张鹏

【摘要】 目的 探讨改良经皮椎弓根螺钉内固定术式治疗腰椎退变性疾病的疗效。方法 23例采用改良经皮椎弓根螺钉内固定术式治疗的腰椎退变性疾病患者， 观察其手术时间、术中出血量、术前及术后1、6个月的视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分。结果 所有患者术后均未发生神经损伤、血肿、椎间隙感染等并发症。术后1、6个月的VAS及ODI评分均较术前改善， 差异均有统计学意义（P<0.05）；且术后6个月与术后1个月比较， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；患者优良率为95.7%。结论 改良经皮椎弓根螺钉内固定术疗效较好， 但本研究的病例过少， 仍需进一步研究。

【关键词】 改良经皮椎弓根螺钉内固定；腰椎退变性疾病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.080

脊柱微创技术经皮椎弓根螺钉内固定术最初主要应用于无神经症状的胸腰椎骨折， 操作难度较高， 需特殊的设备和工具， 要保证螺钉准确置入而不损伤神经， 需在神经电生理监测技术、CT影像导航系统或电磁导航系统等监测下完成， 使其推广普及较困难[1]。腰椎手术不仅要定位准确， 不损伤神经， 还要求患者保持清醒状态配合术者的指令活动， 因此对麻醉的要求也较高[2]。近年来作者在临床中设计了一种复合麻醉下改良经皮椎弓根螺钉内固定术式治疗腰椎退变性疾病， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取在本院2013年5月～2015年5月采用改良经皮椎弓根螺钉内固定术结合对侧Quadrant通道下单侧椎体间减压融合术治疗的腰椎退变性疾病患者共23例， 其中男10例， 女13例；年龄45～72 岁， 平均年龄57.6 岁；病程1～10年， 平均病程40.5个月。

1. 2 纳入及排除标准 病例纳入标准：①确诊为腰椎退变性疾病的患者， 且只有单侧神经根受压， 仅需行单侧椎管减压患者；②经≥3个月的正规保守治疗无效或加重者；③伴有腰椎滑脱、腰椎不稳或同侧侧隐窝狭窄需行部分椎板切除而影响腰椎稳定性患者。排除标准：①仅需行单纯腰椎髓核摘除、无腰椎不稳者；②合并其他脊柱疾病患者， 如腰椎Ⅱ度以上（含Ⅱ度）滑脱、腰椎结核及腰椎肿瘤等；③合并严重骨质疏松， 行椎弓根钉植入不佳者；④合并有其他内科严重基础疾病而不能耐受麻醉或手术者。

1. 3 治疗方法 患者硬膜外麻醉置管成功后， 取俯卧位， 腹部悬空， C臂机透视定位确定病变椎体无误， 并于体表投影处标记定位点后， 常规消毒铺无菌巾， 应用1%利多卡因3～5 ml

局部浸润麻醉达非减压侧上段椎体关节突， 用尖刀于定位点做一长约1 cm皮肤切口， 术者利用穿刺针缓慢进行穿刺， 用空心丝锥沿导针进行攻丝， 透视确定丝锥的方向及深度。拧出丝锥后将空心椎弓根螺钉沿导针方向拧入椎体。再次检查患者下肢感觉、活动情况。C臂机透视确认椎弓根钉位置良好后移除导针。同样方法于病变间隙下位椎体置人另一枚空心椎弓根螺钉。上述步骤完成后， 开始予硬膜外用药施麻， 麻醉成功后安装纵向连接棒。C臂机透视下以减压侧椎弓根投影连线作一纵形切口， 长约3.5 cm， 距离棘突中线约2.0 cm， 逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜， 钝性分离最长肌和多裂肌间隙。依次放置扩张套管， 安放Quadrant微创工作通道， 安装自由臂及光源， 显露上、下关节突及椎板间隙， 植入椎弓根螺钉， 并在直视下完成椎板减压、椎间盘摘除、上下位神经根的松解， 处理软骨终板。使用大小合适的植骨向椎体间隙前方植入骨粒并夯实， 置入大小合适的框架， 再次探查椎管及神经根管后， 连接纵行连棒。彻底止血及冲洗后， 放置引流管， 逐层关闭切口。

1. 4 观察指标 所有患者于术后1、6个月进行术后腰背疼痛及症状改善情况评价， 术后腰背痛采用VAS疼痛目测评分法；症状改善程度采用ODI评分， 从腰腿痛、生活自理、行走和举重物等方面评定患者的ODI评分。参照相关文献评价疗效， 分为优、良、可、差[1]。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者手术过程顺利， 均无硬膜撕裂、神经损伤、血肿、椎间隙感染等并发症。患者平均手术时间（120±15）min， 术中出血量（86±23）ml。术后切口均Ⅰ/甲愈合。术前VAS及ODI评分分别为（6.3±2.5）、（56±23）分， 术后1个月分别为（3.5±1.8）、（31±12）分， 术后6个月分别为（1.6±0.2）、（27±8）分， 术后1、6个月VAS、ODI评分与术前比较差异均均有统计学意义（P<0.05）， 术后6个月与术后1个月比较， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后1、6个月进行X线检查示椎弓根螺钉位置良好， 均获得骨性融合， 无断钉断棒及松动， 无滑移塌陷。根据疗效评价标准：优19例， 良3例， 可1例， 差0例， 优良率95.7%。

3 讨论

临床中关于经皮椎弓根螺钉内固定术联合单侧减压Quadrant通道下腰椎融合术可以达到最大程度的微创[3-5]。但操作难度较高， 尤其是穿刺技术， 且需特殊的设备和神经监测工具 [6]。症状在临床中对经皮椎弓根螺钉内固定术式进行了改良， 可以在基础麻醉联合局部麻醉下可完成经皮椎弓根螺钉内固定术操作。此时患者处于清醒的状态， 可配合术者检查患者双下肢的感觉及活动情况， 实时评估神经的完整性， 指导穿刺和经皮椎弓根螺钉的植入。本术式可简化手术流程， 减少手术设备对手术的限制， 便于广泛推广。本组患者在手术时间和出血量上和同类手术的文献[3-5]报道的差别不大， 随访VAS评分及ODI指数评分方面也大致相仿。术后优良率达95.7%， 手术效果较满意。但要求术者熟知微创技术的操作技巧， 尤其是准确的穿刺技术， 学习曲线陡峭[7]。当然， 本研究的病例过少， 随访时间不够长， 仍需要进一步的研究。

参考文献

[1] 韩智涛， 陈远明. 经皮椎弓根螺钉内固定技术研究进展. 中医正骨， 2014，26（8）：64-67.

[2] 蓝亮.腰椎间盘突出手术不同麻醉方式效果分析.包头医学院学报， 2015，31（7）：59-60.

[3] 蔡子军， 吴培斌， 熊含颖，等. 微创通道减压联合经皮椎弓根螺钉内固定术在腰椎间盘突出症中的临床应用. 实用医学杂志， 2014，30（16）：2611-2613.

[4] 刘红光， 吴小涛， 唐根林，等. 通道下单侧椎体间减压融合内固定结合对侧经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎退变性疾病. 实用骨科杂志， 2014，20（6）：488-491.

[5] 晏怡果， 王文军， 欧阳智华，等.经皮椎弓根螺钉内固定联合Quadrant微创撑开系统在治疗腰椎退行性疾病中的临床应用.中国脊柱脊髓杂志， 2013，23（3）：204-208.

[6] 李永犇， 潘进社.经皮椎弓根螺钉植入影像辅助技术的新进展.河北医科大学学报， 2012，33（7）：859-862.

[7] 刘涛， 李长青， 周跃，等.微创手术治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症的疗效观察. 中国脊柱脊髓杂志， 2009，19（5）：354-359.

[收稿日期：2016-04-08]