基于系统思考的社区大肠癌筛查标准化模型构建

马学东，王扣柱，密一恺，张幸娜，魏新萍，蔡雨阳



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基于系统思考的社区大肠癌筛查标准化模型构建

马学东，王扣柱，密一恺，张幸娜，魏新萍，蔡雨阳

目的以社区大肠癌筛查为例，探索社区筛查系统标准化模型，为建立系统化的评估方案标准做准备。方法于2015年7—8月，采用上海市闵行区古美社区卫生服务中心大肠癌筛查流程与2013—2015年社区大肠癌筛查的历史数据，基于系统动力学的系统思考方法，将系统中存在因果关系的各变量进行梳理，构建社区大肠癌筛查的标准化模型。结果该社区筛查体系的标准化模型由政策、技术、供方和需方4个子系统构成，系统的运作由政策启动，经供方在现有技术限制下按照政策制定的规则与需方发生交互，最终产生需方生命年、生命质量、治疗成本节约等方面的卫生经济学评价。结论大肠癌筛查体系的标准化模型可作为社区大肠癌筛查标准体系中“服务提供标准体系”下服务评价与改进的重要工具，为标准体系的运行和持续优化提供了可能。同时，本研究的系统分析结果及因果关系图，可为社区开展其他恶性肿瘤筛查体系的分析提供借鉴。

肠肿瘤；系统模型；系统动力学；社区卫生服务；筛查

马学东，王扣柱，密一恺，等.基于系统思考的社区大肠癌筛查标准化模型构建[J].中国全科医学，2016，19(23)：2810-2813.[www.chinagp.net]

MA X D，WANG K Z，MI Y K，et al.Construction of standardized model for screening colorectal cancer in community based on systems thinking[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2810-2813.

CAIYu-yang，ResearchInstituteofCommunityMedicineandHealthManagement,SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai200030，China；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

社区筛查是社区卫生服务的重要内容，是慢性疾病早发现、早预防的重要手段，对居民健康状况的改善有重要意义。上海市于2012年底将本市发病增速最显著的恶性肿瘤——大肠癌的筛查工作，作为重大公共卫生服务项目，向全市常住人口中达到退休年龄段的居民提供免费的“大肠癌危险度评估”和“便隐血试验(FOBT)”检查[1]。大肠癌筛查作为恶性肿瘤筛查中第一个纳入公共卫生服务的项目，将其进行标准化，建立标准体系，对社区筛查工作的有序和高效开展具有重要意义。

社区大肠癌筛查标准体系包括服务通用基础标准体系、服务保障标准体系和服务提供标准体系[2]35。本研究组在《上海市居民大肠癌社区筛查规范》上海市地方卫生标准预研项目中，初步形成了《居民大肠癌社区筛查服务规范》，对服务提供标准体系中的服务规范和服务提供规范进行了制定[2]68-72。

如何评估筛查服务的效率及效果，找到各系统间相互的因果关系，从而明确成本投入和筛查效果之间的关系，搜寻最佳方案，从而在《上海市居民大肠癌社区筛查规范》基础上发现动态改进的措施，是亟须解决的问题。

社区卫生服务中的技术应用问题具有多系统交互、评价多维度的特点，传统的卫生经济学评价不能准确评估变量间的复杂关系。因此，本研究引入“系统动力学(system dynamics)”的方法，系统动力学是以反馈控制理论为基础，以计算机仿真技术为手段，主要用于研究复杂系统的结构、功能与动态行为之间的关系。其擅长处理长期性和周期性的问题，在数据不足及某些参量难以量化时，以反馈环为基础依然可以做一些研究[3-4]。系统动力学是一种对复杂时变系统进行仿真模拟的有效方法，在医疗卫生资源配置方面已有较多的探索[5-9]。

系统动力学对问题的理解，是基于系统行为与内在机制间的相互关系，并且通过系统思考和构建动态模型而获得。本研究通过文献查阅和系统思考，结合公共卫生专家和标准化专家的指导，对社区大肠癌筛查体系进行系统分析，构建因果关系，形成社区大肠癌筛查标准化模型，为下一步系统评价奠定基础。

1　材料与方法

1.1材料采用上海市闵行区古美社区卫生服务中心大肠癌筛查流程与2013—2015年社区大肠癌筛查的历史数据。

1.2研究方法

1.2.1系统思考2015年7—8月，研究小组邀请社区大肠癌筛查一线执行人员2名、筛查数据库管理人员1名、公共卫生专家1名、具备综合标准化工程师资质的社区管理层1名共同参与研讨会。基于现有的《居民大肠癌社区筛查服务规范》，以头脑风暴形式开展系统思考，对社区大肠癌筛查体系的总体结构进行分析，并对社区大肠癌筛查的流程及技术指标进行梳理，明确大肠癌筛查标准体系中各变量间的因果关系。由社区公共卫生医师记录和存储上述结果。

1.2.2模型构建方法以Microsoft Visio 2010版作为绘图工具，根据系统思考形成的因果关系和系统结构，绘制各变量因果关系图。

2　结果

2.1社区大肠癌筛查系统结构社区大肠癌筛查是根据《上海市社区居民大肠癌筛查实施方案》，由财政局负责安排落实专项工作经费，人保局负责根据医保政策予以支持和保障，疾病预防控制中心对医疗技术人员开展培训和质控，社区卫生服务中心实施筛查项目的健康教育和宣传发动、危险度评估和FOBT、随访、信息收集录入等工作[1]。因此，对于上海市的社区大肠癌筛查体系，应包括4个相关方，即政府(财政局、人保局)、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心和居民。结合服务标准体系的组成特点，可将社区大肠癌筛查体系划分为如下4个子系统(见图1)。

一是政策子系统。由区域政府、疾病预防控制中心和社区卫生服务中心提供资金、培训、考核办法、人员安排等支持，是整个筛查体系的基础，为筛查体系的运行提供资源保障和运行规则。

二是技术子系统。由当下医疗技术水平决定，通过筛查手段的灵敏度和特异度，确诊方法的灵敏度和特异度，治疗手段的有效性、安全性和经济性等，对筛查体系的运行效率产生影响。

三是供方子系统。在政策和技术子系统的驱动下，供方获得待遇支持、培训支持，并在与需方发生交互的过程中获得社会荣誉(需方对供方的认可)，这些共同影响供方的供给效率，并进一步影响筛查体系的运行效率。

四是需方子系统。在政策和技术子系统的驱动下，需方与供方通过多次交互，逐渐形成对筛查的认知和需求，以及对供方的回应和依从，并最终实现筛查体系的运行。

图1　社区大肠癌筛查系统结构

2.2社区大肠癌筛查系统因果关系

2.2.1政策子系统社区大肠癌筛查的启动因素是大肠癌筛查政策，包含政策本身和相关的指导文件和经济准备。政策子系统是整个筛查体系的基础，为筛查体系的运行提供资源保障和运行规则。其中，资源保障包括：一是资金保障，由政府根据社区卫生服务中心公卫条线提报的社区筛查年预测人数进行资金匹配，同时根据对社区执行人的考核结果(质量考核和数量考核)进行资金拨付；二是政策宣传保障，由政府通过媒体宣传影响居民对社区大肠癌筛查的回应和依从；三是其他保障，包括对医疗技术人员提供培训等支持。运行规则包括考核规则、社区筛查及后续流程等。

2.2.2供方和技术子系统在政策启动下，社区卫生服务中心按约定的运行规则为符合条件的居民提供筛查服务：首先，投入人力资源，开展健康教育、FOBT、指检和大肠癌危险度评估等服务，以及进行信息管理等，对符合条件的居民(40岁及以上的常住居民)进行社区初筛；其次，公卫条线人员将社区初筛结果整理后发送给家庭医生，由家庭医生团队通知社区筛查阳性的居民转诊，进行肠镜检查；再次，按照社区要求到指定单位进行肠镜检查的居民，社区为其报销肠镜检查费用，而肠镜检查的结果，社区则通过合作单位检查结果反馈和居民随访获得；最后，对于筛查结果为阳性的居民，社区为其提供随访和健康管理服务。

在供方运行过程中，技术作为供方运行效率的重要影响因素，对社区筛查出的阳性人数产生直接影响，对后续接受肠镜检查人数等数据产生间接影响。

2.2.3需方子系统在供方运作下，居民基于自身对大肠癌筛查的认知以及对社区的依从性，选择自己是否参与社区筛查；并在后续的肠镜检查中，基于自身是否收到医师建议、对肠镜检查疼痛的恐惧、检查医院的距离远近等，决定自己是否进行肠镜检查[10-11]；在获得肠镜检查病变结果时，由于居民病情和治疗情况的不同，会进一步产生治疗成本、生命年和生命质量的差异。

根据上述分析，最终得到社区大肠癌筛查系统因果关系图(见图2)。

注：FOBT=便隐血试验

图2社区大肠癌筛查系统因果关系图

Figure 2Causal diagram of colorectal cancer screening system in community

3　讨论

在社区卫生服务中，从政策发动，到服务项目的规范执行，最后开展项目的多维评估(包含项目的成本-效益，服务的效率以及技术的可推广性等)，是一个复杂而多变的系统工程。本研究采用系统动力学作为思考的理论基础，形成的社区筛查体系总体结构和因果关系图，是在公共卫生专家、标准化专家、中心大肠癌筛查执行人等多方参与下，围绕社区筛查主流程(社区年预测人数→初筛人数→阳性人数→肠镜检查人数→病变人数)，经过三轮修订最终形成。研究中将政策、技术、供方、需方作为一个系统下的各子系统，开展系统思考，构建定性标准化模型，将系统内的各变量因果关系进行平面化展现，可以认为是解决区域复杂性卫生技术评估问题的有效路径。其中，各子系统影响因素的纳入，充分结合当前对该问题的研究进展，为进一步解释模型内各变量的精确关系并开展系统仿真奠定了基础。

本研究构建社区大肠癌筛查系统因果关系图，揭示了从政策启动开始，至效益评价为止的因果关系，为社区大肠癌筛查效果评价及产生效果的原因分析提供了理论框架。具体来讲，一方面，社区卫生服务中心可以借助该因果关系图，对筛查启动、执行、评价过程的完整性进行审核；另一方面，当社区卫生服务中心发现某一环节筛查结果不佳时，可借助该因果关系图，结合执行人、居民访谈等手段，剖析影响该结果产生的众多原因，寻找产生问题的主要原因，为后续服务改进提供建议。在本研究因果关系图的指导下，结合社区卫生服务中心历年大肠癌筛查数据，将社区筛查作为一个完整的体系，以定性分析为先导、定量分析为支持，通过成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析[12]及其因果分析，对医疗卫生资源优化配置有重要的指导意义。

本研究的系统分析结果，可以作为社区大肠癌筛查标准体系中“服务提供标准体系”下服务评价与改进的重要内容，为社区开展其他恶性肿瘤筛查体系的落地和不断优化提供了可能。

作者贡献：马学东进行课题设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；王扣柱进行数据整理；密一恺、张幸娜进行因果关系图分析和绘制；魏新萍和蔡雨阳进行系统分析及质量控制。

本文无利益冲突。

[1]上海市卫生局，上海市财政局，上海市人力资源和社会保障局.关于组织开展本市重大公共卫生服务项目“上海市社区居民大肠癌筛查”的通知[EB/OL].(2013-12-02)[2015-05-20].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132121.html.

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(本文编辑：贾萌萌)

Construction of Standardized Model for Screening Colorectal Cancer in Community Based on Systems Thinking

MAXue-dong，WANGKou-zhu，MIYi-kai，ZHANGXing-na，WEIXin-ping，CAIYu-yang.

ShanghaiMinhangDistrictGumeiCommunityHealthCenter，Shanghai201102，China

WEIXin-ping，ShanghaiMinhangDistrictGumeiCommunityHealthCenter，Shanghai201102，China；E-mail：weixinping878@sohu.com

ObjectiveThis study aimed to establish a standardized model for colorectal cancer screening in community，which can provide reference for construction of systematic evaluation criteria.MethodsFrom July to August 2015，the colorectal cancer screening process which used in Shanghai Minhang District Gumei Community Health Center，and historical data of colorectal cancer screening in community from 2013 to 2015 were adopted，systems thinking method which based on the system dynamics was used，various variables which had causal relationship with each other were taken into account，then a standardized model for colorectal cancer screening in community was established.ResultsThe standardized model for colorectal cancer screening in community was made up of 4 subsystems，which included policy，technology，supply-side and demand-side.The policy subsystem droved the screening system into operation and the supply-side launched regular events for screening colorectal cancer on the demand-side，which shaped complex causal relationships under the constraints of policy and technology subsystems.The final indicators of health economics evaluation included the years of life，quality of life，treatment cost savings and so on.ConclusionThe standardized model for colorectal cancer screening will help communities to improve the screening system of the colorectal cancer and offer a possibility to get the system optimized continuously by service evaluation.And the system analysis result and causality diagram also provide references for other cancer screening in communities with standardized process.

Intestinal neoplasms；System model；System dynamics；Community health services；Screening

国家高技术研究发展计划(863计划)课题(2013AA020418)——区域医疗卫生信息互通共享关键技术与新医疗模式示范工程的研究；国家标准化管理委员会第二批社会管理和公共服务综合标准化试点项目(上海闵行社区卫生服务综合标准化试点)；上海市卫计委2014年地方卫生标准预研制项目(上海市居民大肠癌社区筛查规范)；上海市卫计委2015年科研课题项目(201540230)

201102上海市闵行区古美社区卫生服务中心(马学东，王扣柱，魏新萍)；上海交通大学社区医学与健康管理研究所(密一恺，张幸娜，蔡雨阳)，公共卫生学院卫生政策与管理系(蔡雨阳)

魏新萍，201102上海市闵行区古美社区卫生服务中心；E-mail：weixinping878@sohu.com

蔡雨阳，200030上海市，上海交通大学社区医学与健康管理研究所，公共卫生学院卫生政策与管理系；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.014

2016-04-07；

2016-06-20)