基层医院心内科心房颤动住院患者华法林使用情况调查分析

张奇军　李　丹　俞　丽宁波市鄞州区第二医院心内科，浙江宁波　330200

基层医院心内科心房颤动住院患者华法林使用情况调查分析

张奇军李丹俞丽
宁波市鄞州区第二医院心内科，浙江宁波330200

目的调查分析基层医院心内科心房颤动住院患者华法林使用情况。方法通过对我院心内科住院病区2011年1～11月（A组）及2015年1～5月（B组）两组心房颤动患者的华法林使用情况进行调查及分析，并对治疗期间的出血并发症进行对比分析。结果两个时间段的华法林使用率均较低，结果显示两组间差异无统计学意义（χ2=3.213，P＞0.05），说明相隔4年，抗凝治疗并没有得到显著改善。两组治疗期间均出现脑出血、胃出血及肾脏、皮肤、黏膜、牙龈等部位出血，但两组出血并发症组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论通过对华法林使用情况抗凝治疗过程中应严格按照相关指南规范治疗才能提高华法林的使用，使房颤患者获取最大受益。

华法林；抗凝；房颤；并发症

［Abstract］Objective To investigate and analyze the application situation of warfarin in the hospitalized patients with atrial fibrillation in the department of cardiology in primary hospital.M ethods The application situation ofwarfarin in the patients with atrial fibrillation who were hospitalized in the ward of cardiology in our hospital from January to November 2011（group A）and January to May 2015（group B）were investigated，contrasted and analyzed and the complication of bleeding during the treatmentwere compared and analyzed.Results The application ofwarfarin of patients from both groups were both relatively low and no significant differences were presented by the results（χ2=3.213，P＞0.05），indicating that after 4 years，no significant improvement was seen in the anti-coagulation treatment.Cerebral hemorrhage，gastrorrhagia and bleeding at the kidney，skin，mucosa and gingivawas presented in the patients from both groups during the treatment with no significant differences（P＞0.05）.Conclusion Related guideline should be followed strictly when using warfarin in the coagulation treatment，which can increase the efficacy of warfarin and benefit the patients with atrial fibrillation to themost.

［Key words］Warfarin；Coagulation；Atrial fibrillation；Complication

心房颤动（房颤）是老年人最常见的持续性心律失常，其发病率随年龄增加而增加，亦随器质性心脏病之出现而升高。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，房颤引起的缺血性卒中是非房颤者的5倍［1］。15%～20%的卒中由房颤导致，而房颤患者卒中年发生率为3%～4%。房颤所致的卒中危害严重，其在1年内增加死亡率和致残率近l倍，复发风险更是增加4.7倍。自上世纪90年代以后发表的大量随机临床研究证实，老年房颤患者中与安慰剂相比，应用华法林可以明显降低卒中危险达67%，疗效高于其他抗凝药和抗血小板药［2］，75岁以上房颤患者应用华法林比用抗血小板药降低卒中更有效［3］。尽管如此，在房颤患者中，即使存在卒中高风险，华法林的应用仍不足。在发达国家美国，其出院患者中应用华法林者仅占51%～54%，而未用华法林的患者中存有2个以上卒中危险因素者占83%；在长期应用华法林者中，有23%中途停用，特别是老年房颤患者［4］。我国CRAF研究（中国心房颤动登记研究）是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究。纳入2012年2～12月间全国多个省市多家医院门诊就诊的成人确诊房颤患者进行注册登记，其数据显示，高危房颤患者仅1/5接受抗凝治疗，近2/3接受抗血小板治疗，近1/10未接受任何抗栓治疗。其中接受华法林抗凝治疗的患者INR达标率低，仅占31.8%。目前，虽然不断有新的抗凝药物问世，但在今后很长时间内华法林仍是我国房颤患者的首选药物。为此本文回顾性分析了我院心内科房颤住院患者华法林的使用情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1～11月所有经过NT-proBNP证实为心功能不全的房颤住院患者（A组），共82例，男42例，女40例，年龄65～88岁，平均（75.42±10.86）岁，射血分数（LVEF）（57.30±7.20）%，平均左房直径（43.90± 5.50）mm，同时选择2015年1～5月所有我院心内科住院的房颤患者（B组）共105例，男55例，女50例，年龄64～87岁，平均（77.73±9.68）岁，射血分数（LVEF）（57.10±8.30）%，平均左房直径（43.20±5.10）mm，入院后详细采集病史，心电图、胸片或胸部CT、心超，全部行肝肾功能及NT-proBNP等检查。两组房颤患者的性别、年龄、病程及临床表现、射血分数（LVEF）等一般情况经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入选房颤患者均由经验丰富的主任医师确定住院房颤患者CHA2DS2-VASc评分，CHA2DS2-VASc≥2分［2］的纳入我们的研究范围，排除非动脉粥样硬化所引起的房颤及可逆性病因所致房颤、有心脏介入治疗史或因此原因导致的房颤、合并有严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、出血性疾病、血液病、消化道出血史或消化道溃疡、有华法林治疗禁忌证的其他疾病。

1.2治疗方法

入选患者均符合指南所规定的服用华法林抗凝指征，且未正规服用华法林进行抗凝治疗。在门诊或者病房医师指导下口服华法林（华法林钠片，2.5mg/片，上海九福药业有限公司）抗凝。口服方案如下：起始剂量1/2片，口服3 d后测定INR值，如未达标，则增加到1片，而后再过3日检查国际标准化比率（International Normalized Ratio，INR），之后每次增加1/4片，如果INR值超出3，则应减少用量。如此反复调整，直至INR值达标并稳定在2～3次。之后2～4周复查一次INR值。在患者获得稳定INR后，继续对患者观察4周，且每2周测定一次INR值。治疗期间叮嘱患者饮食规律，避免使用对华法林抗凝作用有影响的药物。

1.3观察指标

对2011年1～11月、2015年1～5月房颤患者使用华法林情况进行对比分析。

1.4统计学处理

应用SPSS17.0软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

2.12011年1～11月之间住院房颤患者的华法林使用情况

A组2011年1～11月之间房颤患者的情况统计见表1。≤65岁的房颤患者共有17例，其中3例使用华法林，占17.65%；而大于65岁的房颤患者共65例，只有7例使用华法林，占10.76%。见表1。2.2 2015年1～5月住院房颤患者的华法林使用情况

表1　2011年1～11月之间住院房颤患者的华法林使用情况

B组2015年1～5月住院房颤患者的情况统计见表2。≤65岁的房颤患者共有8例，其中3例使用华法林，占37.50%；而大于65岁的房颤患者共97例，只有18例使用华法林，占18.56%。见表2。2.3 A、B两组华法林使用情况的对比分析

表2　2015年1～5月住院房颤患者的华法林使用情况

对我院心内科2015年1～5月间及2011年1～11月之间两个时间段的房颤患者的华法林使用情况进行卡方检验，结果显示两组间差异无统计学意义（χ2=3.213，P＞0.05），说明相隔4年，抗凝治疗并没有得到显著改善。见表3。

表3　A、B两组华法林使用情况的对比分析

2.4两组出血并发症比较

两组治疗期间均出现脑出血、胃出血及肾脏、皮肤、黏膜、牙龈等部位出血，但两组出血并发症组间比较，采用秩和检验，结果显示差异不显著（Z=0.342，P＞0.05）。

表4　两组出血并发症比较

3　讨论

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。房颤患者心房血流减慢，易产生涡流，凝血物质在左心耳聚集形成静脉样血栓，血栓脱落后随血流到脑部，形成缺血性卒中。华法林预防卒中的有效性已被大量研究证实；然而，在实际中，由于出血等并发症，华法林在临床应用受限；而基于安全性考虑，抗血小板聚集药阿司匹林，广泛应用于房颤患者预防卒中。而在一项来源于中国13个省份的29097普通人群的研究［5］中发现抗凝率仅为2.7%，阿司匹林服用率为39.7%。多项抗凝药和抗血小板药的临床试验显示，阿司匹林预防房颤缺血性卒中效果较差，严重出血事件并不比华法林少［6-9］。

我们所处的县级医院主要针对农村患者，从我们的对住院房颤患者的回顾性的调查提示：4年来，我们对于华法林的使用并没有得到显著的提高（12.19% vs20.00%，P＞0.05）。造成这种情况的发生，是华法林本身的局限性。华法林是一种口服抗凝药物，其起效慢，治疗窗口窄，不同个体之间应用华法林后凝血功能受影响的程度存在很大差异且无法预测，因此其有效剂量变异幅度较大［10-14］。华法林的局限性是由其药代动力学的不可预测性造成的，华法林主要经肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢，影响CYP活性的药物和食物均町影响华法林的代谢，如胺碘酮及含有大量维生素K的食物（绿色蔬菜、动物肝脏等）会降低华法林的疗效；如疾病/身体情况的影响：某些疾病和身体情况的变化对华法林的抗凝效果有一定影响。如长期腹泻、甲亢、肝功能受损可增强华法林药效，甲状腺功能减退可减弱华法林药效［15-18］。吸烟与饮酒会加快华法林的代谢。另外，近年来的研究表明，与华法林药效学和药动力学相关的基因超过30种，基因多态性是影响华法林疗效的重要因素。因此，服用华法林的患者须常规进行监测并调整剂量，需要定期抽血检查凝血指标，即凝血酶原时间国际标准化比值（INR）。INR值受多种因素影响，容易波动，如果INR值太低，说明抗凝不达标，有形成血栓的危险；而INR过高，说明抗凝过度，有发生出血的风险。规律监测INR值才能保证应用华法林的安全性和有效性，这在一定程度上影响患者长期治疗的依从性［19，20］。

抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略，且各大指南均推荐房颤患者接受抗凝治疗。目前我国房颤总的抗凝率仍十分低下，普通人群抗凝率低于住院患者。2011年在欧洲心脏病年会公布的全球R ELY房颤注册研究中，我国入选的2023例急诊房颤患者，只有不到10%接受抗凝治疗。而从我们对我院心内科房颤患者华法林使用情况的统计来看，抗凝率也明显偏低。

从我科的房颤住院患者的年龄构成来看，主要还是高龄、行动不便的患者。这些患者，第一、不能耐受长时间的交通运输；第二、当地卫生院INR监测不方便，即使当地卫生院能监测INR，但患者所在当地卫生院不能充分指导房颤患者的用药；第三、医患之间不能充分交流沟通，导致患者无法接受抗凝治疗指导。房颤患者是卒中的危险群体，无论选择传统的方法治疗房颤，还是选择射频消融治疗房颤，都需要慎重而有效地辅以抗凝治疗，以求最大限度地降低卒中的发生率；这就需要我们结合我国抗凝现状，充分提高医生和患者的抗凝意识，明确抗凝的风险获益，从而改善抗凝意识和患者对抗凝的认识。同时老年房颤患者亦是出血并发症的高危群体，在抗凝治疗开始前对出血风险的评估非常关键。

综上，我们认为，在抗凝治疗过程中也应严格按照相关指南规范治疗，加强对抗凝强度和稳定性的检测，同时可以使用即时通讯工具联系医患双方，定期随访，方便患者接受用药咨询及华法林药物剂量的调整，保证抗凝安全，能使房颤病人获取最大受益。

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Investigation and analysis of application situation of warfarin in the hospitalized patientsw ith atrial fibrillation in the department of cardiology in primary hosptial

ZHANGQijun LIDan YU Li
Department of Cardiology，Yinzhou Second Hospital in Ningbo City，Ningbo 330200，China

R541.75；R973.2

B

1673-9701（2016）15-0141-04

浙江省宁波市自然科学基金（2011A610033）

2016-02-16）