经阴道超声测量子宫宫腔团块的厚度和体积诊断不全流产的价值

李朝阳　杨湘峰　梁亚芳.湖南省职业病防治院超声科，湖南长沙40007；.湖南省妇幼保健院，湖南长沙　40008

经阴道超声测量子宫宫腔团块的厚度和体积诊断不全流产的价值

李朝阳1杨湘峰2梁亚芳1
1.湖南省职业病防治院超声科，湖南长沙410007；2.湖南省妇幼保健院，湖南长沙410008

目的评估采用超声测量方法诊断临床怀疑不全流产患者宫腔残留妊娠物的应用价值。方法回顾性分析2013年1月～2015年6月在我院临床怀疑不全流产并行清宫术的患者共145例，经阴道超声测量子宫内异常回声团块的厚度及体积，清宫术后的组织送病理学检查。对比研究宫内异常回声团块的厚度、体积与病理学结果的相关性。结果145例患者中，102例（70.3%）病理学检测发现绒毛膜组织，43例（29.7%）仅发现蜕膜组织。未发现有意义的团块厚度或体积的参考值，可以用来区分妊娠残留物和蜕膜组织。结论超声测量子宫内异常团块的厚度或体积，不是诊断不全流产的有效指标。

不全流产；妊娠残留物；超声；子宫内膜

［Abstract］Objective To access the applicable value of diagnosing retained productsof conceptions（RPOC）by transvaginal ultrasonography in 145 women with clinical diagnosis of incomplete miscarriage.M ethods A retrospective study was performed to analyze the data in 145 female patients treated during the period from Jan 2013 to June 2015.These women were suspected that there were retained tissue in uterus after incomplete miscarriage.The measurement of endometrial thickness and volume were acquired by transvaginal ultrasonography.And all the tissues in uterus were for pathological examination.The relationship among endometrial thickness，volume and pathological examination were analyzed.Results Among 145 patients，the pathological results of 102（70.3%）were chorionic villi，while the left 43（29.7%）were decidua.There was no identifiable cut-off value of endometrial thickness and volume that could be used to differentiate retained products of conception and decidua.Conclusion Ultrasound parameters of endometrial thickness and volume are not good diagnosticmarker for diagnosing an incompletemiscarriage.

［Key words］Incompletemiscarriage；Retained products of conceptions；Ultrasound；Endometrium

不全流产是妇科最常见的疾病之一。超声在诊断不全流产中发挥着重要作用，也是对其采取保守治疗还是手术治疗的重要指征之一。有研究采用测量子宫内异常团块厚度的方法用来诊断妊娠残留物（retained products of conception，RPOC）。目前还没有公认的异常团块厚度的截断值可以作为诊断不全流产的标准。本研究的目的通过对比超声和刮宫术后组织病理结果，探讨能否找到理想的子宫内异常团块的厚度或体积的截断值，作为超声诊断不全流产的标准。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年6月在我院就诊、临床怀疑不全流产并行清宫术患者145例。平均年龄31岁（19～41岁）。已婚95例，未婚50例。其中85例患者孕2产1，10例患者孕1产0，50例患者怀孕次数超过3次，生产次数0～2次。临床表现为严重的阴道流血或流血时间超过7 d，尿hCG均呈阳性。

1.2仪器及测量方法

采用Philips IU22（Philips Company，Netherlands）3.0～9.0 MHz的3D 9～3V probe三维成像探头，观察宫腔内情况。测量子宫腔内，边界清晰、紧邻子宫壁的高回声团块声像（封三图8）。有以下超声声像者排除于研究之外，包括宫腔内没有异常回声、充满积血、发现完整的孕囊以及明确是宫外孕者。内膜厚度是在高回声团块纵轴切面测量的最大前后径。另外，在怀疑是妊娠残留物的病变处采集互相垂直三个切面，在每个切面描绘出病变轮廓后，自动计算出其体积。

记录超声检查时间和子宫刮宫术时间的时间差。组织病理学检测结果作为最终诊断不全流产的标准，即在刮宫术后送检组织中发现有绒毛膜组织。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本间差异采用单因素t检验；多因素逻辑回归分析模拟完全流产的可能性，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1145例患者的临床情况

75例（51.7%）是自发流产，70例（48.3%）是终止妊娠治疗后怀疑不全流产者；自发流产患者发生流产的时间均在妊娠3个月以内。92例（占63.4%）患者在超声检查后，48 h内行子宫清宫术，53例（占36.6%）患者则是在超声检查后3～7 d行子宫清宫术。病理学检测仅发现蜕膜组织的患者中，在以后的随诊中不需要进一步行清宫术。术后随访，所有患者的症状均消失，尿妊娠检测呈阴性。患者未发生手术并发症，也没有发生妊娠物再残留的情况。

2.2两组不同病理结果宫内团块厚度和体积差异比较

对比病理结果为绒毛膜组织的患者（102例）和蜕膜组织的患者（43例），两组患者间的子宫内异常团块的厚度或体积，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。2.3本研究数据与文献报道宫内团块不同测量数值比较

表1　两组不同病理结果的患者宫内团块厚度和体积差异比较（±s）

表1　两组不同病理结果的患者宫内团块厚度和体积差异比较（±s）

组别n宫内团块超声测量值厚度（mm）体积（mL）绒毛膜组织蜕膜组织t值P 102 43 15.2±5.7 14.8±4.8 1.55 ＞0.05 5.6±1.2 5.3±1.8 1.26 ＞0.05

采用文献报道的诊断妊娠残留物的子宫内团块厚度参考值，用于本文采集数据时诊断不全流产得到的相应的敏感性和特异性参数，发现没有可靠的宫内团块厚度参考值能够用于诊断RPOC。子宫内高回声团块体积诊断RPOC，以＞1mL作为参考值，敏感性为0.87（95%CI 0.28～0.95），特异性为0.29（95%CI 0.22～0.39），阳性预测值为0.85（95%CI 0.79～0.89），阳性拟然比为1.30（95%CI 0.91～2.01），并不比以8 mm子宫内团块厚度作为参考值时得到的阳性拟然比好，差异无统计学意义。见表2。

表2　应用不同超声子宫内团块厚度参考值和内膜体积＞1 m L时诊断不全流产的统计学结果比较

3　讨论

宫内妊娠产物排出不全导致宫内妊娠组织残留，即不全流产，是产后阴道流血或发生宫内感染的主要原因［1］。经阴道超声可以清晰显示子宫的形态、大小及回声；能清楚显示宫腔结构及其内情况；彩色超声可以观察宫内外的血运情况，为诊断宫内病变提供更丰富的信息。随着超声技术的飞速发展，三维超声可以更直观地显示宫内外的立体结构，并为测量其体积提供了可能，在评估宫内妊娠状况或不全流产发挥重要作用［2，3］。

本研究显示，超声测量子宫内膜厚度或体积并不是诊断RPOC的可靠指标。先前有采用一定数值的子宫内膜厚度诊断RPOC的研究报道［4］，认为12 mm可以作为诊断RPOC的可靠指标，其敏感性、特异性分别为75%和39%，但以12mm作为标准，在我们的研究中，其敏感性、特异性分别为87%和29%。采用僵硬的超声数值诊断RPOC的局限性也被一些学者发现［5］，认为需要结合临床表现和超声发现，才能做出不全流产的诊断及制定相应的治疗方法。有学者［5-7］采用分析子宫内膜形态及结合其厚度的方法，诊断不全流产，有很好的结果，认为宫腔内残留物表现为杂乱回声的团块。当然，还没有学者发表采用这种主观判断残留物形态诊断不全流产准确性的报道。彩色超声也被用来诊断不全流产［7-10］。但是彩色多普勒有一定的敏感性，没有血流信号也不能排除RPOC的可能［11］。

经阴道超声检查本研究患者，宫内均发现异常团块回声，或呈光团光斑状，或呈混合回声团块，或呈小片状高回声，其病理学检查结果分为两类，或为蜕膜组织，或为绒毛与蜕膜混合的组织［6］。本研究中有43例患者超声发现宫腔内有异常回声团块，但病理学结果为蜕膜组织，其原因可能为：①蜕膜组织和血凝块导致宫腔内杂乱回声，误认为残留物；②部分患者在等待做清宫术时，残留物从宫腔排出；③术后送检物中的绒毛膜组织，没有被病理学发现，因为清宫术后病理学检测有很高的假阴性［12］；④最后，可能是清宫术漏刮了宫腔内的妊娠残留物，还遗留在宫腔。当然，本研究没有这个原因，因为术后病理学显示没有绒毛膜组织的患者，在随诊中其临床症状消失，尿hCG变阴性，没有再次行清宫术。

本研究中145例患者均有明显临床症状，均采用超声测量了子宫内膜的厚度，也均经清宫术进行干预，术后效果良好，症状消失，提示蜕膜组织在部分患者中也可以导致明显的、持续的临床症状。因此，对怀疑不全流产的患者，区分宫腔内异常回声是妊娠残留物还是蜕膜组织，不是至关重要的。只要超声发现宫腔有异常回声，临床症状又很明显，就有需要临床干预治疗的可能［13］。

综上，诊断不全流产不能仅凭超声测量子宫内膜厚度，需要联合超声发现、临床生化指标［14］及子宫彩色多普勒信息一起考虑，其中超声分析子宫内膜形态回声比测量其厚度有更重要的意义［15］。

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Applicable value of measuring endometrial thickness and volume by transvaginal ultrasonography for the diagnosis of incom pletem iscarriage

LIChaoyang1YANG Xiangfeng2LIANG Yafang1
1.Department of Ultrasonography，Hu'nan Prevention and Treatment Center for Occupation Diseases，Changsha 410007，China；2.Hu'nan Provincial Maternal and Child Health Care Hospital，Changsha 410008，China

R445.1

B

1673-9701（2016）15-0084-03

2016-01-22）