针刀联合依那西普改善强直性脊柱炎脊柱功能障碍疗效观察

王智明，李伟青，田雪梅，陈文玉，王娟娟甘肃省中医院风湿骨病科，甘肃 兰州 730050



针刀联合依那西普改善强直性脊柱炎脊柱功能障碍疗效观察

王智明，李伟青，田雪梅，陈文玉，王娟娟
甘肃省中医院风湿骨病科，甘肃 兰州 730050

目的：观察针刀联合依那西普治疗强直性脊柱炎脊柱功能障碍的疗效。方法：将强直性脊柱炎患者60例随机分为2组各30例，治疗组接受针刀联合依那西普治疗，对照组只接受依那西普治疗，观察2组患者0、4、8、12周Bat h强直性脊柱炎计量学指数（BA SM I）、枕墙距、指地距、颌柄距、胸廓活动度、Schober试验、脊柱活动度的变化情况。结果：治疗12周后，2组患者胸廓活动度、Schober试验、脊柱活动度，BA SM I、枕墙距、指地距、颌柄距减少，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者治疗后BA SM I、胸廓活动度、Schober试验、脊柱活动度、枕墙距、指地距、颌柄距比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组有效率为96.67%，对照组为86.67%，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：针刀联合依那西普能有效改善强直性脊柱炎患者脊柱功能障碍。

强直性脊柱炎；脊柱病变；针刀疗法；依那西普

强直性脊柱炎(ankyl osi ng spondyl i ti s，AS)是以中轴关节慢性、进展性炎症为主要病理变化的全身性疾病，脊柱和骶髂关节的病变是患者生活质量下降和致残的主要原因。近年报道采用针刀治疗对改善AS脊柱和骶髂关节功能疗效较好［1］，但临床中发现单纯采用针刀治疗疗效不持久，容易复发。作为AS治疗的强有力药物依那西普虽然能够缓解AS患者的疼痛和改善由于疼痛所致的脊柱活动，但对于已经形成的脊柱功能障碍疗效不明显，为克服两种治法的缺陷，本研究采用针刀联合依那西普治疗AS，并以单纯依那西普治疗为对照，观察2组疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将 2008年1月至2013年12月甘肃省中医院风湿骨病科门诊及住院治疗患者60例随机分为2组各30例，治疗组中男22例，女8例；平均年龄(28.36±11.24)岁；平均病程(17.96±9.39)月。对照组中男20例，女10例；平均年龄(29.01±12.78)岁；平均病程(18.03±9.88)月。2组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者基线资料比较(±s) cm

表1 2组患者基线资料比较(±s) cm

组别 BA SM I 枕墙距 指地距 颌柄距 胸廓活动度 Schober试验 脊柱活动度治疗组 6.61±1.42 4.71±1.87 25.39±7.53 5.62±1.33 2.35±1.13 3.96±1.26 43.40±13.25对照组 6.83±1.39 4.80±1.11 24.16±7.81 5.53±1.41 2.49±1.27 4.12±1.17 43.14±12.54

1.2 诊断标准 AS诊断参照美国风湿病协会1984年的诊断标准［2］。

1.3 纳入标准 纳入：1)符合诊断标准；2)年龄12～55岁；3)签署知情同意书；4)脊柱有影像学改变和临床功能障碍者。

1.4 排除标准 排除：1)临床和影像学提示脊柱已完全强直；2)拒绝针刀治疗者；3)处于急、慢性感染期，包括结核、肝炎、艾滋病患者；4)未按疗程治疗，无法判定疗效或资料不全影响疗效或安全性判断者；5)恶性肿瘤患者或有家族史的易感人群。

1.5 治疗方法 本研究为随机、开放、对照试验，2组患者均接受依那西普治疗，使用方法参考文献［3］，即依那西普(辉瑞制药有限公司生产，批号：201207047，25 m g/支)50 m g，1次/周，皮下注射。治疗组在依那西普治疗基础上加用针刀治疗，按照疼痛及功能受限严重程度依次治疗，选病变部位棘突下及横突部位为治疗点，局部消毒，用汉章Ⅳ型0.8号刀，按针刀治疗四步规程，进行疏通和剥离，5天1次，整个病变脊柱治疗一遍为1个疗程。

1.6 观察指标 观察0、4、8、12周Bath强直性脊柱炎计量学指数(BASM I)［4］及枕墙距、指地距、颌柄距、胸廓活动度、Schober试验、脊柱活动度的变化。

1.7 疗效标准 参照《中药新药治疗强直性脊柱炎的临床研究指导原则》［5］制定。显效：7项观察指标中至少有5项改善超过50%；有效：7项观察指标中至少有5项改善超过20%；无效：未达到以上标准或加重者。

1.8 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组总有效率为96.67%，对照组为86.67%，2组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 不同时间点疗效参数变化情况 2组不同时间点疗效参数变化情况见表3。

表2 2组临床疗效比较

表3 2组不同时间点疗效参数变化情况 cm

2.3 安全性 治疗组发生不良反应6例，其中出现转氨酶轻度升高2例，针刀治疗后局部瘀血2例，皮疹1例，注射部位反应1例；对照组发生不良反应5例，其中转氨酶轻度升高2例，皮疹2例，注射部位反应1例。以上不良反应经对症处理后症状消失，未影响后续治疗。

3 讨论

AS脊柱功能障碍的主要原因为附着在椎体周围的肌腱、肌肉的反复渗出、粘连、纤维化、骨化和椎体本身的损伤。虽然近年来生物制剂的使用明显缓解了病情，改善了症状，但生物制剂不能抑制骨赘的形成，而且对于已经粘连的肌肉、肌腱、韧带及病变的椎体无改善作用，目前AS治疗仍为临床难点。针刀疗法是近年来开展的治疗软组织损伤的一种新疗法，通过松解肌肉、肌腱的粘连，缓解症状，改善脊柱功能。本研究显示治疗组在不同时间点疗效参数有明显变化，而且随着治疗时间的延长，疗效变化更加明显，与对照组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；2组疗效比较，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明针刀联合依那西普能够明显改善AS患者脊柱功能障碍，疗效优于单纯依那西普治疗。

3.1 依那西普治疗A S疗效 依那西普作为最早治疗AS的生物制剂，为重组人Ⅱ型TN F受体P75 和IgG的Fc融合蛋白，通过抑制TN F，阻断由TN F引起的炎症反应，依那西普治疗AS具有耐受性好，起效迅速，病情改善显著，疗效持久稳定的特点［6］，大样本随访研究显示依那西普长期治疗AS疗效稳定，可持续缓解病情［7］。本研究亦显示治疗3个月后，2组患者的脊柱活动有明显改善，证实依那西普治疗AS疗效肯定。

3.2 针刀治疗A S脊柱功能障碍的机理 附着点炎症是AS最基本的病理改变，脊柱功能活动的维持主要依靠于椎体周边的肌肉、肌腱及韧带，附着在椎体骨或软骨上的肌腱、韧带的炎症、纤维化、骨化是AS脊柱功能障碍的主要原因，早期病变局部即有炎症细胞的浸润，炎性物质渗出，继而引起的软组织粘连及粘连周边软组织的痉挛、纤维化导致脊柱的活动受限。因此，松解粘连，祛除痉挛，使椎体周边肌腱、韧带恢复正常功能，是取得疗效的关键。针刀治疗基于以上理论，通过针体刺入，利用刀的功能进行锐性切割，钝性分离，松解粘连的组织，解除痉挛的肌肉，使局部恢复动态平衡，快速缓解脊柱疼痛，改善脊柱功能［8］。

3.3 针刀治疗A S脊柱功能障碍的方法

3.3.1 定点 在AS脊柱功能障碍的针刀治疗中，本研究根据病变最严重的椎体棘突或驼背最突出的椎体棘突下确定1点，松解棘间韧带及棘上韧带，然后以此点为中心，棘突左右旁开1.5寸，亦即足太阳膀胱经循行线路上定两点，松解横突、椎小关节关节囊、竖脊肌、以及附着在横突上的肌肉，以上3点为一个脊髓节段，再以此脊髓节段为准，选上下各一个脊髓节段，共计9个点为1次治疗点。下次治疗在以上治疗脊髓节段以上或以下部位开始，一般要求将整个脊柱椎体棘突及两旁足太阳膀胱经部位松解一遍。

3.3.2 操作方法 AS患者因脊柱病变反复发作，背部痛阈较其他部位或其他疾病患者高，因此无需使用局麻药，本研究通过快速操作来减轻患者的疼痛。在操作时，按照先上后下，先左后右的顺序进行，定点后消毒，按针刀操作的四步规程进针，突破筋膜后，提起针刀至皮下，使针体与身体纵轴成30°上下各切割一刀，然后再提起针刀至皮下，针尖方向朝左，针体于身体横轴成30°，切割一刀，提起针刀至皮下，调整针刀方向，针体与身体的横轴和纵轴均成30°，上下各切一刀，共3刀，如此法，针尖方向向右切割3刀。3个脊髓节段共9刀，这种方法我们称之为“三段九刀法”，在治疗时，如果患者临床症状较重，体质较好，可3天后做另外三段，如果患者体质较差，或者临床症状不严重，可5天做另外三段，如此类推，整个脊髓节段松解完成算一疗程，中间休息1周，开始第2个疗程。

3.4 注意事项 1)AS病程较长，决定了其脊柱功能障碍不可能在短期内得到彻底改善，因此在强直性脊柱炎的治疗中，要有整体性、计划性，遵循急则先治，缓则后治的原则，根据患者的具体病情制定个体化的针刀治疗方案，并且告诉患者做好长期治疗的思想准备，以增加治疗的依从性，获得最好的治疗效果；2)虽然脊柱周围针刀治疗安全性较高，但也应注意针刀治疗时勿进入皮下过深，在做棘突下点时勿损伤黄韧带，背腰部横突点治疗时勿刺入胸腹腔；3)AS针刀松解要彻底，因为反复的附着点炎症致软组织粘连严重，如脊柱周边的软组织粘连压迫脊神经根，出现胸腹部的紧束感，呼吸时疼痛及胃肠功能紊乱时一定要松解完全，否则治疗后症状缓解不明显，或治疗后容易复发；4)功能锻炼是保持疗效持久的重要条件。在针刀治疗后，嘱患者从第二天开始功能锻炼，颈椎、胸椎、腰椎各个部位，不同方向，尽量达到最大正常范围。

在尚无一种治法取得根本性治疗的情况下，联合治疗仍为AS目前的治疗策略，本研究显示针刀联合依那西普能够明显改善AS脊柱功能障碍，提高患者生活质量，是一种比较有效的联合治疗方法。

［1］ 王勇，刘玉霞，刘忠建，等.针刀治疗强直性脊柱炎疗效观察［J］.临床误诊误治，2010，23（8）：712-713.

［2］ V ander LS，H ans A，V al kenburg，et al.Eval uat i on of di agnost i c cri t eri a for ankyl osi ng spondyl i t i s：a proposal for m odi fi cat i on of t he N ew Y ork cri t eri a ［J］.A rt hri t i s Rheum，1984，27（4）：361-368.

［3］ 黄烽，张杰，郑毅，等.依那西普治疗活动性强直性脊柱炎多中心、双盲、随机对照临床研究［J］.中华内科杂志，2011，50（12）：1043-1047.

［4］ M achado P，Landew e，El i sabet h，et al.A nkyl osi ng spondyl i t i s di sease act i vi t y（A SA S）：defi ni ng cut off val ues for di seasse act i vi t y st at es and i m provem ent scores ［J］.A nn Rheum D i s，2011，70：47-53.

［5］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：119-123.

［6］ 张洁，张亚美，张江林，等.依那西普治疗强直性脊柱炎的疗效分析［J］.中国新药杂志，2009，18（9）：1846-1849.

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［8］ 朱汉章.针刀医学原理［M］.北京：人民卫生出版社，2002：65-76.

Observation on Clinical Effects of Needle-knife Combined with Etanercept in Improving Spinal Dysfunction of Ankylosing Spondylitis

WANG Zhiming，LI Weiqing，TIAN Xuemei，CHEN Wenyu，WANG Juanjuan
Rheumatism Department of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China

Objective：To observe clinical effects of needle-knife combined with etanercept in treating spinal dysfunction of ankylosing spondylitis.Methods：Sixty patients were randomized into two groups，30 cases each group，the treatment group were treated with needle-knife combined with etanercept，the control group etanercept，Bath ankylosing spondylitis metrology index（BASMI），occiput to wall distance，finger to floor distance，mandible to sternum distance，thoracic activity，schober test and spinal activity of the patients were observed in both groups at the zero，fourth，eighth and 12th week.Results：In 12 weeks after treating，thoracic activity，schober test，spinal activity，BASMI，occiput to wall distance，finger to floor distance and mandible to sternum distance decreased in both groups，the difference showed statistical meaning when these indexes were compared with before treating （P＜0.05）；the difference had statistical meaning in the comparisons of BASMI，thoracic activity，schober test，spinal activity，occiput to wall distance，finger to floor distance，mandible to sternum distance between both groups after treating （P＜0.05）.Total effective rate of the treatment group was 96.67%，superior to 86.67%of the control group，and the difference showed statistical meaning（P＜0.05）.Conclusion：Needle-knife combined with etanercept could improve spinal dysfunction of ankylosing spondylitis effectively.

ankylosing spondylitis；spinal dysfunction；needle-knife therapy；etanercept

王智明（1972—），男，硕士学位，副主任医师。研究方向：风湿性疾病的中西医结合治疗。

R593

B

1004-6852（2016）01-0119-04

2015-02-16