宫腹腔镜手术治疗Ⅲ-Ⅳ期子宫内膜异位症合并不孕症的疗效观察

吴能秀 谢 熙 刘超斌 易劲松 苏彦钊 王真红

福建省妇幼保健院妇四科(福州，350001)

宫腹腔镜手术治疗Ⅲ-Ⅳ期子宫内膜异位症合并不孕症的疗效观察

吴能秀 谢 熙*刘超斌 易劲松 苏彦钊 王真红

福建省妇幼保健院妇四科(福州，350001)

子宫内膜异位症(EMT)中最常见的类型，EMT患者中25%～35%不孕与EMT有关[1]。对于有生育要求的EMT患者，降低复发率、提高妊娠率及缓解痛经症状是治疗的主要目的。本文回顾分析宫腹腔镜手术治疗Ⅲ-Ⅳ期EMT合并不孕症临床资料，随访观察患者的复发率、妊娠率及痛经缓解情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月～2012年12月本科收治的106例经腹腔镜手术治疗的Ⅲ-Ⅳ期EMT合并不孕症患者临床资料。患者年龄30.5±4.0(22～42)岁；不孕年限2.5±1.6(1～7)年。就诊原因为卵巢囊肿合并不孕症，部分伴经期下腹痛。其中原发不孕65例、继发不孕41例。继发不孕患者中共有48次妊娠史，其中包括23次人工流产、11次自然流产和14次足月妊娠分娩史。所有患者腹腔镜手术同时行宫腔镜手术证实输卵管通畅。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 EMT诊断及分期标准按参考文献[2]。

1.2.2 术前处理 术前常规行血CA125、肝肾功能检查；行子宫附件彩超、磁共振等检查，排除手术禁忌。手术时间为月经干净3～7d。

1.2.3 手术方法 行腹腔镜下卵巢囊肿剥除、盆腔异位灶切除和宫腔镜检查、双侧输卵管通液术。腹腔镜下完整剥除卵巢子宫内膜异位囊肿，出血明显处予点状电凝，余均采用3/0可吸收线缝合卵巢切口，尽量避免在卵巢创面大范围电凝止血以保护卵巢功能。输卵管周围粘连者同时行输卵管整形术，分离粘连，恢复子宫、输卵管、卵巢的正常解剖关系；盆腔腹膜、骶韧带、子宫表面等部位的小病灶采用双极电凝烧灼或病灶切除。行宫腔镜检查了解宫腔形态、宫腔占位病变，双侧输卵管间质部插管通液了解输卵管通畅情况。

1.2.4 术后用药 术后常规肌注促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)3.75 mg，间隔28d注射1次，共3次。停药后B超监测排卵或基础体温指导受孕。

1.2.5 术后随访 通过电话随访患者停药后是否妊娠、妊娠时间、受孕方式以及复发、痛经缓解情况等。随防期限为术后、停药后18个月。EMT复发的判定标准为经手术和规范药物治疗、病灶缩小或消失及症状缓解后再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现EMT病灶[3]。痛经程度根据患者口述分为3 度：轻度为疼痛可忍受、不影响正常生活及睡眠；中度为疼痛明显不能忍受、影响睡眠，需服用止痛剂；重度为疼痛剧烈不能忍受、严重影响睡眠，需注射止痛剂，可伴植物神经功能紊乱或被动体位。

1.3 数据统计

计量资料的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前情况

106例患者中Ⅲ期50例、Ⅳ期56例；无痛经36例、痛经70例。

2.2 术中所见

腹腔镜探查均发现一侧或双侧卵巢子宫内膜异位囊肿并经病理检查确诊。52例为双侧囊肿、54例为单侧囊肿；88例囊肿直径≤5 cm、18例囊肿直径>5 cm。宫腔镜术中见5例宫腔粘连(轻度)，2例子宫内膜息肉，1例子宫纵隔，分别行宫腔粘连分离、子宫内膜息肉摘除及子宫纵隔切除术。

2.3 术后情况

术后患者肌注GnRHa共3次，期间未出现严重症状导致停药，均未行反向添加。术后无失访。

2.3.1 痛经改善情况 术后痛经消失42例(60.0%)、缓解23例(32.9%)、无改善5例(7.1%)。

2.3.2 受孕情况 61例(57.5%)自然受孕(含5例宫腔粘连、2例子宫内膜息肉、1例子宫纵隔)，其中35例(33.0%)在停药6个月内妊娠，15例(14.2%)在停药6～12个月妊娠，11例(10.4%)停药13～18个月妊娠，总计50例(82.0%)在停药12个月内受孕。45例未自然受孕患者中，有14例在停药18个月内行辅助生殖助孕成功。不同年龄、不孕年限、r-AFS分期、囊肿直径、术前血CA125水平等比较有统计学差异(P<0.01),卵巢囊肿直径≤5cm 与>5cm患者妊娠率有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.3.3 复发情况 6例在术后12个月后复发，复发率5.7%。

表1 不同类别患者术后妊娠情况比较[例(%)]

3 讨论

Ⅲ-Ⅳ期EMT合并不孕的患者多数盆腔粘连严重。腹腔镜手术具有切口小、创伤小、恢复快、并发症少的优点，可以去除可见的子宫内膜异位病灶、清除盆腔炎性介质，恢复盆腔正常解剖结构，缓解性交痛[4]，提高术后妊娠率，是诊治EMT的首选方法[5-7]。育龄妇女EMT多采取保守手术治疗。虽然一些研究证实术后加用GnRHa未能进一步增进疗效[8]，或只对深度浸润病灶无法全部切除者有暂时的缓解疼痛的作用[9]，但多数研究表明，Ⅲ-Ⅳ期EMT患者保守性手术后辅以GnRHa治疗，对预防复发、促进妊娠是有效和必要的[10-11]。最近的临床观察还表明，GnRHa可显著抑制热休克蛋白70的分泌[12]，抑制EMT子宫内膜出现的组织应激反应和病理损害[13]。由于GnRHa可不经过肝脏代谢、给药简便(间隔28d 1次)，成为最常用的术后治疗药物。采用3个疗程较为适中，既可使术中未完全清除的内膜异位病灶萎缩，又可避免长期应用出现更年期症状及骨质丢失。

由于输卵管阻塞、子宫内膜病变也是不孕症的主要原因，而无论术前彩超或碘油造影等检查对发现宫腔病变及输卵管通畅情况均存在一定的假阳性或假阴性，而在行腹腔镜检查的同时作宫腔镜检查, 不仅可以发现超声或碘油造影未能发现的宫腔异常,而且可以在术中同时进行手术治疗[14-15]。因此笔者对所有合并不孕症的患者同时进行了宫腔镜手术，发现输卵管阻塞或宫腔病变严重者未纳入本研究对象，有5例宫腔粘连(轻度)、2例子宫内膜息肉、1例子宫纵隔的患者分别行相应手术治疗后宫腔恢复好，遂纳入研究对象，经随访该8例对象均获得自然受孕，故对于EMT合并不孕症的患者，宫腹腔镜联合手术不但更有助于发现不孕的病因，而且术中还能进行相应的治疗。

EMT患者腹腔镜术后妊娠多数是在术后12个月内[16]。本组资料也显示，在治疗后妊娠的患者中，82.0%在停药12个月内受孕。故术后应尽早指导受孕。本文结果显示，年龄>30岁、卵巢囊肿直径>5 cm者术后妊娠率降低。卵巢囊肿增大，剥除术中对正常卵巢组织的破坏加重。因此，对于EMT合并不孕症的患者，发现卵巢囊肿并排除功能性囊肿后应尽早手术。有报道腹腔镜卵巢囊肿剥除术可降低卵巢功能，特别是采用电凝止血的方法[17-18]。本组患者术中均采用点状电凝及缝合止血法以保护卵巢功能，特别对于体积大的卵巢囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，以提高术后的妊娠率。

一般认为，对于Ⅲ-Ⅳ期EMT伴盆腔粘连的患者，术后积极采用辅助生殖助孕[3]。本组患者术后自然受孕率为57.5%，提示Ⅲ-Ⅳ期EMT合并不孕症患者经过保守手术联合药物治疗后，仍有一半以上的自然妊娠率，与文献报道接近[10-11]。因此，对于输卵管通畅、男方精液正常、年龄≤30岁、卵巢囊肿直径≤5 cm的患者，术后联合GnRHa治疗，停药12个月内可先予指导自然受孕。对年龄>30岁，特别是>35岁、卵巢囊肿直径>5 cm的患者，可先试孕半年，若受孕失败再建议辅助生殖技术助孕。

[1] 谢幸, 苟文丽. 第8版. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013. 268-271.

[2] American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reporductive Medicine classification of endometriosis[J].Fertil Steril, 1997, 67(5):817-821.

[3] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J]. 中华妇产科杂志, 2007, 42(9):645-648.

[4] Duffy JMN, Arambage K, Correa FJS, et al. Laparoscopic surgery for Endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014[EB/OL]. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011031.pub2/epdf.

[5] 钟亚娟, 张蔚, 张文婷, 等. 促性腺激素释放激素激动剂联合腹腔镜手术治疗中、重度内异症的疗效观察[J]. 中华妇产科杂志, 2013, 48(3):180-182.

[6] Ferrero S, Abbamonte LH, Giordano M, et al. Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis[J]. Hum Reprod, 2007, 22:1142-1148.

[7] Andreas KN, Chalvatzas A, Hornemann C, et al. 94 months follow-up after laparoscopic assisted vaginal resection of septum rectovaginale and rectosigmoid in women with deep infiltrating endometriosis[J]. Arch Gynecol Obstet, 2011, 283:1059-1064.

[8] Soritsa D, Saare M, Laisk-Podar T, et al. Pregnancy rate in endometriosis patients according to the severity of the disease after using a combined approach of laparoscopy, GnRH agonist treatment and in vitro fertilization[J]. Gynecol Obstet Invest. 2015，79(1):34-39.

[9] Angioni S, Pontis A, Dessole M, et al. Pain control and quality of life after laparoscopic en-block resection of deep infiltrating Endometriosis (DIE) vs incomplete surgical treatment with or without GnRHa administration after surgery[J]. Arch Gynecol Obstet, 2015, 291(2):363-370.

[10] 余志惠, 黄晓东, 陈红, 等. 腹腔镜术后联合GnRH-a治疗中重度子宫内膜异位症疗效分析[J]. 中外医疗, 2009, (10):30-31.

[11] 范海燕, 许艳梅, 许巧兰. 腹腔镜手术联合药物疗法对子宫内膜异位症伴不孕的疗效观察[J]. 腹腔镜外科杂志, 2013, 18(3):226-228.

[12] Imamura T, Khan KN, Fujishita A, et al. Effect of GnRH agonist therapy on the expression of human heat shock protein 70 in eutopic and ectopic endometria of women with Endometriosis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014, 180:16-23.

[13] Khan KN, Kitajima M, Hiraki K, et al. Decreased expression of human heat shock protein 70 in the endometria and pathological lesions of women with adenomyosis and uterine myoma after GnRH agonist therapy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015, 187:6-13.

[14] 陈蓉, 田秦杰, 陈蔚林, 等. 不孕症腹腔镜联合宫腔镜检查的临床价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2010, 26(6):449-451.

[15] 艾海权，李晓兰，龙梅，等，宫腹腔镜在女性不孕症诊治中应用[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2013, 27(1):77-79.

[16] Donnez J, Chantraine F, Nisolle M. The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis-associated infertility: arguments in favour of a medico-surgical approach[J]. Hum Reprod Update, 2002, 8(1):89-94.

[17] 马建婷, 邵华江, 苏晓敏, 等. 腹腔镜下巧克力囊肿剔除术不同止血法对卵巢功能的影响[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(1):1-5.

[18] 简萍, 李斌, 张军, 等. 腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术电凝止血对卵巢储备功能的影响[J]. 实用妇产科杂志, 2009, 25(11):664-666.

[责任编辑：张 璐]

福建省临床重点专科建设项目(闽卫科教2012149)

2016-02-25

2016-03-30

*通讯作者 ：xiexi668@sina.com