天津地区育龄期女性不孕症流行病学调查

张 妍 贾博钦 常丽媛 赵忠伟 张慧英 宋学茹

天津医科大学总医院生殖助孕中心(300052)

·调查研究·

天津地区育龄期女性不孕症流行病学调查

张 妍 贾博钦 常丽媛 赵忠伟 张慧英 宋学茹*

天津医科大学总医院生殖助孕中心(300052)

目的：调查天津地区育龄期女性不孕症患病率，探讨不孕症相关危险因素和生育力预测指标。方法：分层整群抽样1997名20～50岁育龄期女性进行不孕症的横断面调查。结果：天津地区育龄女性的不孕症患病率为5.96%，不同的年龄段、结婚年龄、流产史、肥胖、月经不规律及痛经史、男方因素、高应激状态等不孕症的患病率不同(P<0.05)。不孕组抗苗勒管激素(AMH)水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：天津地区育龄期女性不孕症的患病率与年龄、结婚年龄、盆腔炎性疾病、流产史、肥胖、月经史、男方因素、高应激状态及环境因素有关，AMH可以作为评估卵巢储备的一项指标。

不孕症；育龄期；患病率；抗苗勒管激素

人类特别规划署报告：世界范围内生育力低下率高达15%～20%，成为继癌症和心血管疾病外的第三大疾病。世界范围内受不孕症影响的夫妇逐年递增，发达国家不孕症的患病率约为5%～8%，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%[1]。2010年全球分别有1.9%和10.5%的生育年龄女性患有原发和继发性不孕[2]。国内的研究结果显示，我国四川、河南、安徽3省的不孕症发生率分别为10.86%、6.08%和5.89%[3]。生育力低下对人们的影响显而易见，除了对主观幸福感的影响，继而还可能会影响到工作和生活，导致家庭破裂、社会不和谐、出生人口质量下降等更加严重的后果。因此了解本地区生育健康状况对防治具有重要的意义。

1 对象和方法

1.1 调查对象

采用分层整群抽样从天津6个地区(和平区、西青区、河西区、河北区、静海县、汉沽区)以街道或行政村为单位进行抽样，抽取年龄20～50岁的育龄期女性2000名并发放问卷，收回1997份，问卷回收率为99.8%。

1.2 调查内容

一般情况包括职业、收入、月经史、婚育史、避孕方式及年限、尝试妊娠而未孕年限、流产史、有毒有害接触史及可能影响生育的疾病史、应激状态；体格检查包括身高、体重、腰围、臀围、血压、心率、毛发分布、皮肤油腻/溢脂、痤疮、黑棘皮、甲状腺的情况、乳腺、生殖系统检查；从1997份调查表中随机抽取了186名不同年龄段的育龄期女性进行化验检查，包括甲状腺功能、性激素5项、抗苗勒管激素(AMH)。调查人员经过培训，采用统一标准调查，并做质量控制。

1.3 患病率及诊断标准

不孕症的患病率是指某时点或时区内，某人群中患不孕症的百分率。不孕症的诊断标准[4]：男女双方若并无不愿生育的愿望，同居1年以上，有正常的性生活且均未采取避孕措施，仍未能受孕称为不孕症。包括原发性和继发性不孕，原发性不孕症指未避孕从未妊娠者，继发性不孕症指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者[4]。肥胖诊断标准[5]：体质指数(BMI)≥23 kg/m2为超重，BMI≥25 kg/m2为肥胖，腰臀比(WHR)≥0.85为中心性肥胖。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患病率

本次调查回收有效问卷1997份，筛选出不孕症患者119名，患病率为5.96%，其中原发性不孕症占32.77%(39/119)，继发性不孕症占67.23%(80/119)。

2.2 影响不孕症发生的因素

2.2.1 年龄与不孕症患病率 1997名育龄期女性分为6个年龄组，不同年龄段的患病率不同，其中26～30岁组不孕症患病率最高。见表1。被调查者中已婚妇女占94.49%(1887/1997)，按不同结婚年龄分3组，≥30岁结婚组不孕症的患病率最高。各组两两比较方差分析，结果显示：结婚年龄≥30岁组高于20～24岁组(P=0.042)，25～29岁结婚年龄组高于20～24岁结婚年龄组(P=0.047)，随着结婚年龄的推迟，不孕症的患病率升高。见表2。

表1 不同年龄妇女不孕症患病分布

表2 不同婚龄组妇女不孕症患病分布

▲1与2组比较△1与3组比较☆与2组比较

2.2.2 女方因素与不孕症患病率 既往有无宫颈炎和阴道炎的女性不孕症患病率无差异。有无人工流产史、痛经，月经是否规律，有无肥胖、中心性肥胖、高应激状态的育龄女性不孕症的患病率比较有差异(P<0.05)。见表3。

2.2.3男方因素与不孕症患病率 有无洗热水盆浴习惯男性，其妻子的不孕症的患病率有差异(P<0.05)；丈夫是否有吸烟、饮酒习惯与妻子不孕症的患病率无差异(P>0.05)。见表3。

2.2.4 影响不孕症患病率的多因素分析 根据单因素分析的结果把有意义的结果纳入logistic回归方程, 以是否患有不孕症为因变量，以年龄、月经是否规律、痛经、人流史、肥胖、男方盆浴习惯为协变量。结果显示：结婚年龄越晚、月经不规律、有人工流产史、男方有盆浴习惯等是女性不孕症的主要危险因素。见表4。

表3 女性不孕症影响因素的单因素分析

表4 育龄女性不孕症多因素logistic回归分析

2.3 AMH检测

在1997份调查人群中随机抽取183名不同年龄段的育龄期女性进行AMH检测，其中患不孕症的20人，未患不孕症的163人，AMH水平为32.32±33.79pmol/L。20～25岁AMH平均值最高，随着年龄的增长呈下降趋势。见表5。

2.4 不孕组与对照组 FSH、TSH、AMH水平比较

AMH水平不孕组高于对照组， TSH、FSH在两组中未见差异见表6。

3 讨论

3.1 天津地区育龄女性不孕症患病率

2001年原国家计生委进行的调查显示原发不孕症患病率(17.13%)[6]高于本次调查天津地区不孕症患病率(5.96%)。贵阳地区2002年调查的不孕症患病率0.19%[7]，2005年对新疆、西藏、青海等少数民族地区的不孕症患病率分别为2.3%、3.7%、3.7%[8]，均低于本次调查。我国人口众多且各个地区的风俗习惯、教育水平、经济发展各不相同，不孕症的患病率也有较大差异。

表5 不同年龄段育龄期女性血清AMH水平比较

表6 两组FSH、TSH、AMH水平比较

3.2 天津地区育龄女性不孕症的影响因素

本调查显示天津地区不孕症的影响因素与结婚年龄、流产史、肥胖、月经不规律及痛经、男方因素及应激状态有关。年龄是不孕发病很重要的因素。随着女性职业化的发展趋势，人群生育年龄不断延迟，但生育力随着年龄的增长而下降[9]。女方结婚年龄越晚发生不孕症的风险越大，加拿大2003年的研究表明：妇女>35岁后，不孕症的发生率明显上升，结婚时间越晚，生育力下降越明显[10]，在此次流行病学调查中发现年龄26～30岁不孕症的患病率最高，由此推测，育龄期女性不孕症患病率可能有上升趋势。倡导适龄婚育，是降低不孕发生的重要措施。

国内相关研究表明，我国女性不孕的主要病因是盆腔因素，尤以生殖道感染致慢性盆腔炎症导致输卵管阻塞为主，未经治疗或彻底治疗的宫颈炎、阴道炎经上行感染，可能损伤输卵管粘膜的纤毛功能，使输卵管性不孕和异位妊娠的风险增加[11]。本次调查发现，既往有无宫颈炎和阴道炎的女性不孕症患病率无差异，可能与有些女性缺失相关的检查和诊断有关，有待进一步的前瞻性的研究；人工流产术是继发不孕的主要影响因素，人工流产术后容易引起输卵管炎症，再加上子宫腔内血液逆流进入输卵管会引起非炎症性血肿机化，这两种情况都有可能导致输卵管阻塞，增加不孕症的风险[12]。此外，人工流产术使得子宫腔内压力骤变，增加宫血逆流或者子宫内膜逆行进入盆腔的几率，容易引起盆腔粘连或者子宫内膜异位症的形成，造成不孕。

本次调查显示，天津地区肥胖与中心性肥胖者不孕症患病率较高，肥胖的育龄期女性常合并有其他代谢性疾病，其中胰岛素抵抗可使卵巢局部雄激素生产过量，导致卵泡闭锁和无排卵[13]，使不孕症的风险增加。Zaadstra等报道显示，育龄女性腰臀比(WHR)每增加0.1，其妊娠率下降30%[14]。国内有研究证实，月经周期规则者妊娠概率高于不规则者，24个月的累积妊娠概率相差8%[15]。痛经可能与盆腔炎症，子宫内膜异位症等有关，增加不孕症的患病风险。本调查也证实了月经是否规律及有无痛经与不孕症的发生相关。

本调查显示，处于高应激状态的女性不孕症的患病率高于无高应激状态的女性。高应激状态是影响不孕症的主要危险因素之一，现代社会人类的生活节奏加快，工作紧张，竞争激烈，容易给不孕症患者造成过大的精神压力。胡序怀等[16]研究表明，不孕症患者中有85.38%容易受到情绪的影响，其主要表现为焦虑和抑郁，心理不平衡和心理紊乱等。情绪剧烈变化还会使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺等激素，使输卵管痉挛，使不孕症发生的风险增加[17]。

本研究还调查了丈夫不良生活习惯对妻子不孕症发生的影响，丈夫是否有洗热水盆浴习惯者与妻子不孕症的患病率有关。动态监测阴囊皮肤温度，阴囊温度每增加1℃精子浓度会下降40%[18]。长期久坐、坐浴、桑拿浴等生活习惯，会产生持续的高温，导致睾丸内环境改变、生精细胞凋亡[19]。Yaeram等[20]研究将小鼠暴露于4个温度段，发现当温度升高到35℃时睾丸数量和质量显著减少，升高到36℃时对睾丸产生更大的影响。Hjillund等[21]发现阴囊温度升高和精子的产量呈负相关。

3.3 AMH对生育的预测

有学者提出35岁以上女性试孕半年未受孕者应进行生育力检测，AMH能准确评估生育潜力和卵巢储备情况。研究表明，在正常排卵妇女中，随着年龄的增加，AMH下降明显，而FSH、抑制素B和卵泡数目无变化[22]。王军等[23]研究也发现不孕不育组患者血清AMH水平显著高于对照组，说明AMH与不孕不育的关系密切。AMH能更早的反映卵巢功能的变化，对于排卵正常的女性，具有更好的预测价值。本研究发现不孕症组AMH的水平明显高于正常组，也就表明不孕患者卵泡发育可能受限导致不孕的发生。

综上所述，不孕症是一个受多因素影响的复杂的疾病，应从生物因素、社会因素、环境因素综合防治，才能有效地改善我国育龄夫妇生育力下降的现状，提高我国育龄人群生殖健康水平。对于接触有毒有害物质的育龄期夫妇建议暂时调离岗位，以降低不孕症的发生率，保证育龄人群的优生优育和生殖健康。

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[责任编辑：董 琳]

Epidemiology investigation of infertility reproductive women in Tianjin area

ZHANG Yan, JIA Boqin, CHANG Liyuan, ZHAO Zhongwei, ZHANG Huiying, SONG Xueru*

Department of Assisted Reproduction，General Hospital，Tianjin Medical University Tianjin, 300052

*Corresponding author:SONG Xueru，Email: tjsongxr@163.com

Objective: To study the prevalence of infertility reproductive women in Tianjin, and to explore the risk factors and fertility prediction index associated with the incidence of infertility of women of reproductive age in Tianjin. Methods: 1997 reproductive women of 20 to 50 years old in Tianjin were randomly selected using stratified cluster sampling, and they were accepted infertility investigated by cross-sectional survey. Results: Prevalence of infertility in reproductive age women of Tianjin was 5.96%. There were significant different of infertility rate in different age，marriageable age，history of abortion，obesity，irregular menstrual and dysmenorrhea history，male factors，social factors(P<0.05). Anti-mullerian hormone (AMH) in infertility group were significant higher than that in control group (P<0.05). Conclusion: The prevalence of infertility in reproductive age women of Tianjin is related with age，marriageable age，history of abortion，obesity，menstrual history，male factors，social factors，AMH，environmental factors. AMH can be used as an indicator to assess ovarian reserve.

Infertility; Reproductive age ; Prevalence ; Anti-mullerian hormone (AMH)

国家“十二五”科技支撑计划《育龄人群生殖健康状况评估及综合干预模式研究和示范》(2012BAI32B01)

2015-08-25

2016-03-07

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.05

*通讯作者：tjsongxr@163.com