颅盆环牵引-脊柱后路矫形术治疗颈胸段脊柱侧凸15例观察

胡正军，梁益建，汪　飞，赵　登

(成都市第三人民医院，四川 成都　610031)



颅盆环牵引-脊柱后路矫形术治疗颈胸段脊柱侧凸15例观察

胡正军，梁益建，汪飞，赵登

(成都市第三人民医院，四川 成都610031)

目的：评价颅盆环牵引-脊柱后路矫形术治疗颈胸段脊柱侧凸畸形的疗效。方法：15例颈胸段脊柱侧凸患者，入院后均行颅盆环牵引，经牵引脊柱侧凸部分改善后二期行脊柱后路截骨矫形植骨融合椎弓根螺钉内固定术。手术前后分别测量患者颈胸段脊柱侧弯Cobb角、身高及顶椎偏移距离，对比治疗前后的效果。结果：15例患者均行颅盆环牵引术，术后持续牵引，二期行脊柱后路矫形植骨融合椎弓根螺钉内固定术，患者脊柱侧凸Cobb角由手术前的平均(85.9±10.4)矫正至平均(25.2±10.3)，矫正率73.3%；身高由牵引前平均135.7±15.4 cm增高至平均146.7±10.4 cm，顶椎偏移距离由术前的平均10.7±3.4 cm显著降低至平均3.7±1.4 cm(P<0.05)；患者脊柱冠状面失平衡明显改善；身体外观、行走姿势及心肺功能均明显改善，无严重并发症发生。所有患者平均随访时间2.6年(1.5～4.0年)，无内固定物断裂失效，无明显矫正角度丢失。结论：通过颅盆环牵引-脊柱后路矫形术可以有效治疗颈胸段脊柱侧凸畸形，纠正患者冠状面失平衡，改善患者外观。其中颅盆环牵引术通过逐步调整牵引高度来减小脊柱侧凸畸形的程度，降低了二期行脊柱后路截骨矫形手术难度及风险，是一种安全有效的治疗方法。

颈胸段脊柱侧凸；颅盆环牵引；截骨矫形

优先数字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160506.1330.002.html

脊柱侧凸是指脊柱的一个或多个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，部分患者合并脊柱后凸，其中颈胸段脊柱侧凸临床少见，因其解剖位置特殊，手术矫形风险大[1-2]。笔者采用颅盆环牵引技术经缓慢牵引减小脊柱侧凸角度，再行后路矫形手术，以探讨其临床治疗效果。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2013年5月至2014年2月所收治颈胸段脊柱侧凸患者，共15例，其中：男9例，女6例；发病年龄1～16岁，平均8岁；就诊时年龄14～26岁，平均19岁；特发性脊柱侧弯3例，先天性脊柱侧凸12例；所有患者术前均行全脊柱X线正侧位片、CT三维重建及全脊柱MRI检查；合并脊髓病变6例，其中脊髓纵裂2例，脊髓空洞4例；合并Chairi Ⅰ型畸形1例。

1.2治疗过程

1.2.1颅盆环牵引装置的安装手术在全麻下进行，取侧卧位植入骨盆针，常规消毒铺巾，以髂前上棘上方3～5 cm为进针点，髂后上棘定点为出针点，打入直径4.0 mm、长40 cm特制骨盆针，判断骨盆针的牢固性；翻转体位使用同样方法置入另一根骨盆针。骨盆针安置完后将患者改为平卧位，在双侧耳轮上方1.0 cm处各拧入3枚颅骨钉，在双侧眉弓处各拧入2枚颅骨钉，一共10枚颅骨钉固定头环，颅骨钉的尖端在颅骨内外板之间，不突破内板，避免颅内出血。术后使用3块软垫保证患者能够平卧休息，术后观察患者有无颅内出血、颅内高压等临床症状，待患者适应后在病房安装盆环和支撑杆，将盆环固定在骨盆针上，同时在身体前面和后面各安装2根支撑杆，支撑杆固定于头环和盆环上，安装支撑杆需保持力线方向一致。

1.2.2牵引过程通过向上旋转螺母增加牵引高度，每周升高5 mm，其中无脊髓畸形的患者一次完成，合并脊髓畸形分2次完成。牵引过程中密切观察神经功能，一旦出现脊髓神经牵拉症状，降低支撑杆高度5～10 mm，同时指导患者进行康复训练，应用甲钴胺、维生素B12等药物营养神经治疗。在牵引过程中，患者加强体能锻炼和呼吸功能锻炼，定期随访全脊柱正侧位X线片，了解脊柱侧凸或后凸Cobb角的改变。如果牵引满意或者继续牵引困难，即停止牵引行脊柱后路矫形手术。

1.2.3脊柱后路矫形手术手术均采用俯卧位，全麻下完成。取脊柱后正中纵切口，逐层显露棘突、椎板、关节突、横突及部分肋骨近端。术中C形臂X线机辅助下，按术前计划在相应节段植入长短粗细适宜的椎弓根螺钉，共6～7组，一侧置连接棒临时固定；使用圆柄剥离器松解肋椎关节及肋横突关节。随后通过小关节、椎板重叠处截骨，截骨宽度与患者侧凸程度及脊柱柔韧性相关，截骨完成后双侧置连接棒，通过凹侧撑开、凸侧加压的方式矫正脊柱侧凸畸形。针对剃刀背畸形，在近脊柱侧切除部分肋骨，双侧断端重叠并使用肌腱缝合线固定。固定节段使用自体骨植骨融合。其中部分患者未进行脊柱后方松解及椎板截骨。为保证手术的安全性，术中均采用唤醒试验及脊髓诱发电位检测。

1.3术后处理术后72 h内拔除血浆引流管。合并脊髓畸形的患者术后维持牵引状态，降低牵引高度，待颈椎后方软组织张力大致正常后拆除颅盆环装置，拆除颅盆环后卧床至术后4～8周佩戴胸背支具下床活动。具体卧床时间视脊柱后路手术截骨方式而定。术后半年内佩戴支具。术后定期随访，每3个月至少复查X线片1次，平均随访时间2.6年(1.5～4.0年)。

1.4评价方法根据患者全脊柱X线片正位像，测量治疗前后脊柱侧凸Cobb角及顶椎偏移距离，站立位测量患者术前、术后身高。比较治疗前后脊柱侧凸Cobb角、顶椎偏移距离、身高。

1.5统计学分析采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量数据以均数±标准差表示，采用配对t检验。

2　结　　果

15例颈胸段脊柱侧凸患者经颅盆环牵引-脊柱后路手术治疗前后测量结果见表1。

表1　术前术后各项目测量比较

注：1)与术前比较P<0.05

由表1可见，术后脊柱侧凸Cobb角明显小于术前(P<0.05)；术后身高明显增高(P<0.05)；顶椎偏移距离较术前明显降低(P<0.05)。

牵引过程中出现单侧臂丛神经麻痹1例，经降低牵引高度、功能锻炼和营养神经治疗后症状消失。脊柱后路手术后出现单侧臂丛神经麻痹1例，经功能锻炼、营养神经治疗后感觉运动恢复正常；治疗后患者身体外观明显改善，剃刀背畸形消失，双肩基本等高，肺功能较入院时明显改善。随访期间无内固定失效及角度丢失病例。

3　讨　　论

3.1颅盆环牵引治疗脊柱侧凸的生物力学基础脊柱侧凸治疗的生物力学原则是尽力使脊柱恢复正常形态和结构，纠正冠状面失平衡。脊柱侧凸患者凹侧挛缩软组织与弯曲的脊柱形成“弓弦关系”[3]。要纠正弯曲的脊柱需减小凹侧挛缩软组织的收缩力。颅盆环牵引作用于头颅与骨盆之间，使脊柱凹侧挛缩软组织得到松解，使各脊椎间的韧带、小关节松动，消除这种“弓弦关系”，纠正脊柱侧凸，符合生物力学原则。

3.2颅盆环牵引的适应证及终止牵引时机田慧中等[1]认为颅盆环牵引可广泛应用于除合并有脊髓纵裂、脊髓空洞、脊髓栓系外的多种脊柱侧凸畸形患者，颈胸段重度先天性脊柱侧凸合并多节段脊髓纵裂是颅盆环牵引的绝对禁忌证。笔者认为，颈胸段重度脊柱侧凸合并脊髓畸形无法行一次性截骨矫形手术，通过颅盆环牵引待脊柱侧凸改善后再行脊柱后路手术为其唯一治疗途径；牵引过程中脊髓神经损伤以臂丛神经麻痹多见，其预后通常与过度牵拉持续的时间相关，及早发现、积极治疗多能避免遗留肢体功能活动障碍。本组病例中2例合并脊髓纵裂，4例合并脊髓空洞，牵引过程有1例出现右侧臂丛神经麻痹，经降低牵引高度、功能锻炼、甲钴胺营养神经治疗后恢复。颅盆环牵引的最终目的是为二期行脊柱后路矫形手术做准备，本组患者牵引时间135～270 d，平均166 d。通过牵引最大程度减小脊柱侧凸，出现以下情况时应考虑终止牵引实施脊柱后路手术：(1)脊柱侧凸明显改善，脊柱后路手术相对简单容易；(2)牵引过程中反复出现过牵症状；(3)X线片提示侧凸脊柱以外节段的间隙异常增宽，无法继续牵引。

3.3颅盆环牵引在颈胸段脊柱侧凸矫正中的优势颅盆环牵引作用力持续、稳定，牵引力通过颅骨和髂骨直接作用于脊柱。在牵引过程中，患者可进行呼吸功能锻炼和体能锻炼。在慢性牵引过程中，脊柱及周围重要组织均能产生较好的耐受性，避免一次性矫正角度过大导致神经血管损伤。颈胸段脊柱侧凸患者均合并胸廓畸形，凹侧塌陷、凸侧呈剃刀背畸形，胸腔容积变小，脊柱侧凸，心肺受压，呼吸道阻力增加，患者多合并混合型呼吸功能受损。随着脊柱侧凸程度的减轻，胸廓容积增加，心肺受压减轻，使患者呼吸功能得到一定程度的改善。本组15例患者经牵引治疗后患者肺功能得到明显改善，运动耐量显著升高。2014年Schwab等[4]将脊柱截骨分为6级，通过截骨的范围来评价手术难度及风险。胸5椎及以上节段的3级截骨少有报道[5]。本组患者通过颅盆环牵引减小了脊柱侧凸角度，改变了二期脊柱后路手术截骨方式。其中3例患者术前牵引满意，术中直接行脊柱后路植骨融合内固定术，2例患者仅行肋椎关节、肋横突关节松解，术中通过凹侧撑开-凸侧加压即获得满意的矫正效果，其余病例行1～3节段椎板截骨，无3级及以上截骨病例。

3.4脊髓神经损伤的预防牵引过程中，随着脊柱侧凸的改变，脊髓神经受到牵拉的程度逐渐加重，当超过脊髓神经所能承受的临界值后即可出现相应临床症状。因此减缓牵引速度可最大程度提高脊髓神经的耐受性，更准确地推测脊髓神经受牵拉程度，从而避免出现严重的脊髓神经损伤。本组病例每周牵引高度为5 mm，其中无脊髓畸形的患者1次完成，合并脊髓畸形的患者分2次完成。脊髓神经损伤是脊柱后路矫形手术的严重并发症之一，临床报道发生率不一，轻重程度不一[6]。脊柱侧凸角度大、手术操作复杂、合并脊髓畸形是脊髓神经损伤高危因素[7-9]。笔者认为术中行肋椎关节、肋横突关节松解可以改变脊柱柔韧性，有助于脊柱侧凸矫正；术中使用连接器，使脊柱侧凸首尾段椎弓根螺钉各自形成一个整体，可有效避免矫形过程中椎弓根螺钉切割椎弓根误入椎管导致的脊髓神经损伤；手术矫形过程中尽可能使用加压的方式避免过度撑开导致的脊髓神经损伤；合并脊髓畸形的患者脊柱后路手术矫正尽量在20°以内。

综上所述，通过颅盆环牵引-脊柱后路矫形术可以有效治疗颈胸段脊柱侧凸畸形，纠正患者冠状面失平衡，改善患者外观；其中颅盆环牵引术通过逐步调整牵引高度可减小脊柱侧凸畸形的程度，降低二期行脊柱后路截骨矫形手术难度及风险，是一种安全有效的治疗方法。

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[3]田慧中，吕霞，马原.头盆环牵引全脊柱截骨内固定治疗重度脊柱弯曲[J].中国矫形外科杂志，2007，15(3)：167-172.

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Spinal Osteotomy and Gradual Halo-Pelvic Traction in Treatment of 15 Patients with Cervicothoracic Scoliosis

HU Zhengjun，LIANG Yijian，WANG Fei，ZHAO Deng

(Chengdu Third People's Hospital， Chengdu， Sichuan 610031，China)

Objective:To evaluate the clinical results of correction of cervicothoracic scoliosis by spinal osteotomy plus gradual halo-pelvic traction. Methods: 15 patients with serious cervicothoracic scoliosis who underwent surgical treatment were studied.Depended on patients’ conditions， gradual halo-pelvic traction were performed and maintained in a period of time，and then posterior spinal osteotomy and pedicle screw fixation were performed to achieve final correction.Both preoperative and postoperative Cobb’s angle，height，and apical vertebral translation were recorded. Results: The average Cobb’s angle was corrected to (25.2±10.3)° from (85.9±10.4)°.A mean correction rate of 73.3% was achieved.The mean height was 146.7±10.4 cm after treatment, higher than 135.7±15.4 cm before treatment.The average apical vertebral offset distance were improved from 10.7±3.4 cm to 3.7±1.4 cm.Differences between preoperative and postoperative Cobb’s angle，height，and apical vertebral offset distance had statistical significance(P<0.05).Restoration of coronal alignment were significant.The appearance， walking posture，and cardiopulmonary function were improved.No serious complications occurred.Mean follow-up was 2.6 years (ranged from 1.5 to 4.0 years).The fixation and correction angle were well maintained. Conclusion: The halo-pelvic traction and spinal osteotomy provides a slow and safe correction of cervicothoracic scoliosis.It restores the spinal coronal alignment，and improves the appearance.Correcting cervicothoracic scoliosis by halo-pelvic traction before two-stage spinal osteotomy is more satisfied and safe because the traction can relax the stiffness and stretch the spine.

cervicothoracic scoliosis;halo-pelvic traction;osteotomy

2015-11-11)

梁益建，1263813129@qq.com

R682.1+3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.015