颈动脉交感神经网切除术对脑性瘫痪患儿吞咽障碍及流涎的改善作用

李彬，闫宝锋，木依提·阿不里米提，栾新平，木塔力甫·努热合买提，买尔阿芭

(新疆医科大学第二附属医院，乌鲁木齐830063)



颈动脉交感神经网切除术对脑性瘫痪患儿吞咽障碍及流涎的改善作用

李彬，闫宝锋，木依提·阿不里米提，栾新平，木塔力甫·努热合买提，买尔阿芭

(新疆医科大学第二附属医院，乌鲁木齐830063)

目的 探讨颈动脉交感神经网切除术对脑性瘫痪患儿吞咽障碍及流涎的改善作用。方法 脑性瘫痪患儿42例，随机分为手术组及对照组各21例。对照组仅行康复治疗，手术组行颈动脉交感神经网切除术+康复治疗，分别采用洼田饮水试验(洼田评分)及Teacher流涎分级法(TDS)对手术组术前、术后2周、术后6个月及同期对照组的吞咽功能、流涎情况进行评价。结果 手术组术后2周及6个月时洼田评分、TDS低于治疗前及对照组(P均<0.05)。两组治疗后6个月与治疗后2周各指标比较，P均﹥0.05。结论 颈动脉交感神经网切除术可改善脑性瘫痪患儿吞咽功能，减少其流涎。

脑性瘫痪；颈动脉交感神经网切除术；吞咽障碍；流涎；儿童

脑性瘫痪是指由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起的一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群[1]，常伴有听力障碍、吞咽障碍、流涎、言语不利、智力低下以及手足徐动和肢体肌张力增高等。其中，吞咽障碍占脑性瘫痪患儿的19%～99%[2]，是较常见的并发症。吞咽障碍常伴随饮水呛咳、口咽部活动不协调、构音障碍、流涎等症状，严重影响脑性瘫痪患儿的生存质量并加重家庭负担。本研究采用颈动脉交感神经网切除术对伴有吞咽困难及流涎症状的脑性瘫痪患儿进行治疗，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年10月～2015年9月就诊于新疆医科大学第二附属医院神经外科脑性瘫痪患儿42例，均符合2007年中国康复医学会儿童康复专业委员会制定的诊断标准。均具有进食缓慢、吞咽困难的主症，且伴有不同程度的流涎症状。排除行为异常、严重智力低下及合并癫痫的患儿，真菌感染、口腔疾病等其他病因导致吞咽困难及流涎的患儿。将患儿随机分为手术组与对照组各21例。手术组中男25例、女17例，年龄4～9(6.1±1.9)岁，脑性瘫痪分型为痉挛型6例、混合型8例、手足徐动型7例，洼田评分(3.52±0.68)分、Teacher流涎分级法评分(TDS)(3.40±0.68)分。对照组男13例、女8例，年龄4～10(6.2±1.5)岁，洼田评分(3.62±0.59)分、TDS(3.50±0.59)分。两组年龄、性别、病情等有可比性。

1.2 方法 手术组行颈动脉交感神经网切除术+康复治疗，对照组仅行康复治疗。手术方法：手术操作均由一名医师主刀。全身麻醉，患儿取仰卧位，肩部垫高，头略后仰，在甲状软骨水平下1 cm作横向切口，长约3 cm，沿胸锁乳突肌内侧缘依次纵向切开颈阔肌、封套筋膜，锐性切开颈动脉鞘，避免损伤颈内静脉及与之相邻的迷走神经，环形剥离颈总动脉周围膜性网状结构4～6 cm，在剥离过程中注意保护颈总动脉外弹力层，检查无出血后逐层缝合。术后患儿均在本院康复科接受2周的术后康复训练，同时鼓励患儿于出院后继续自行按照院内的康复方法进行康复锻炼，包括肢体运动及吞咽功能训练。康复治疗：①吞咽功能基础训练：下颌运动：康复师协助患儿尽可能张口，在不损伤的情况下让患儿下颌关节放松并向左右两侧来回运动。舌运动：尽量让患儿自主伸舌，若患儿伸舌动作困难，可由康复师用薄片纱布轻轻将患儿舌尖包裹并稍用力牵拉，力量不可过强以免损伤，当达到一定长度后让患儿最大力量缩舌。冷刺激训练：准备部分冰水及棉签，让患儿张嘴并尽量持续一段时间，使用被冰水蘸湿的棉签依次放于患儿的软腭弓、舌根及咽后壁，完成后让被训练者做吞咽动作。以上训练每日一次。②摄食训练：患儿头部抬高30°，颈部前倾；尽量喂食患儿柔软、咀嚼简单并易于通过咽部和食管食物；稍较正常同龄儿童缓慢的速度进行，每餐时间尽量控制在45 min左右。此训练由患儿监护人在患儿三餐时进行。③吞咽治疗仪治疗：让患儿平躺并尽量保持安静，康复师将平板式电极板的正极放于治疗者颈部后方，与正极相对的颈前环状软骨处放上负极，外加固定带固定，使正负极与皮肤接触紧密，启动仪器预热正负极，然后选择中频电流治疗，持续30 min左右，上、下午各治疗一次。

1.3 疗效评估标准 记录手术组术前、术后康复2周、术后6个月及同期对照组吞咽功能及流涎情况。由同一名康复师对患儿吞咽功能及流涎情况进行评估。吞咽功能：评估标准参考洼田饮水试验[3]，具体方法为：准备30 mL温度适宜的饮用水，让患儿尽快咽下，用秒表记录耗时及有无呛咳。据此可将吞咽功能分为5级：1级：5 s内1次饮完，并无呛咳；2级：将水于5 s内1次饮完，但有呛咳，或5 s以上将水分2次饮完，无呛咳；3级：将水5 s以上1次饮完，但有呛咳；4级：将水分2次以上饮完，所花时间在5 s以上，并有呛咳；5级：屡屡呛咳，在10 s内饮完困难。对患儿每次评级后采用1级为1分、2级计2分的标准进行计分。流涎情况：参考TDS[4]：Ⅰ级不流涎，Ⅱ级少量流涎，Ⅲ级不时地流涎，Ⅳ级经常流涎但不成线，V级流涎成线，颈部及胸前常被唾液打湿。疗效评定标准：患儿评级后采用Ⅰ级为1分、Ⅱ级计2分的标准进行计分。

2 结果

2.1 两组不同时间洼田评分比较 手术组治疗前、治疗后2周、治疗后6个月洼田评分分别为(3.52±0.68)、(3.05±0.97)、(3.00±1.00)分，对照组分别为(3.62±0.59)、(3.29±1.01)、(3.24±0.99)分。手术组治疗后2周及6个月时吞咽功能评分低于治疗前及对照组(P均<0.05)。两组治疗后6个月与治疗后2周比较，P均>0.05。

2.2 两组不同时间TDS比较 手术组治疗前、治疗后2周、治疗后6个月TDS分别为(3.48±0.68)、(3.00±1.00)、(2.95±1.02)分，对照组分别为(3.57±0.59)、(3.24±1.04)、(3.19±0.93)分。手术组治疗后2周及6个月时TDS低于治疗前及对照组(P均<0.05)。两组治疗后6个月与治疗后2周比较，P均>0.05。

3 讨论

颈动脉交感神经网切除术可改善脑性瘫痪患儿同侧或对侧肢体肌张力、定向力及精细动作[5]。经过国内外专家学者的不断研究和探索，发现该术式在改善上述症状的同时还能使吞咽障碍及流涎等症状得到不同程度的好转[6]。多数研究主要统计症状好转患儿占所有患儿的比例，缺乏对吞咽障碍及流涎改善的疗效量化评价。吞咽障碍评估方法中，洼田饮水试验应用较多[7]。

本研究中，采用洼田饮水试验及TDS分别对脑性瘫痪患儿的吞咽功能和流涎情况进行评估，并将评估结果量化为数值进行比较，结果显示手术组此两项评分在治疗后的不同时间均低于对照组。术后明显改善脑性瘫痪患儿的吞咽功能及流涎症状，与仅行康复锻炼的对照组相比评分均低，并能在相当长的一段时间内保持不变(术后6个月与术后2周相比差异无统计学意义)，提示颈动脉交感神经网切除术能改善脑性瘫痪患儿吞咽障碍和流涎。

颈动脉交感神经网切除术可明显改善脑性瘫痪患儿的吞咽功能及流涎的机制目前尚无统一定论。有学者[8]提出，脑性瘫痪患儿的吞咽障碍是由于某些理化因素作用，使得尚未发育完全的脑组织受到损伤，导致控制患儿吞咽功能的神经出现异常，不能正常完成反射活动，表现为口面部感觉运动障碍、吞咽-呼吸协调不良和食管运动障碍；而上述症状进一步导致口腔分泌物的下咽困难，唾液在口腔聚集或直接经口流出，主要表现为部分或全部口轮匝肌闭合无力，未被吞咽的唾液不能集聚于口腔，直接流出口外；舌肌和颊肌活动不良，分泌的唾液不能被有效地推送至咽部，不能引发患儿的吞咽行为，随着唾液的增多，患儿口腔活动时唾液自然流出；咽部感觉运动失常，在大量唾液刺激的情况下，仍无吞咽反射，导致患儿无吞咽动作。因此认为，通过增强口腔肌肉锻炼同时刺激咽部提高感觉运动，脑性瘫痪患儿的症状就可得到改善。Galli等[9]提出，脑性瘫痪患儿吞咽困难是由于控制吞咽功能的皮质及皮质下白质损伤或皮质及皮质下投射的联系中断所致；脑部供血在切除颈动脉周围的交感神经网后得到增强，促使脑神经功能得到改善，进而影响神经内分泌及中枢神经系统某些递质的改变，口腔肌肉的运动及感觉功能得到进一步提高，最终使得吞咽功能及流涎症状得到好转。另有学者[10]认为，颈上神经节支配着颈动脉以及颌下腺，交感神经通过控制颌下腺从而对唾液腺中蛋白分泌的多少起着调节作用。当颈动脉的交感神经网被切除后，某些节后纤维被彻底切除，从而使得促进唾液分泌的交感神经能力下降，以至于流涎等症状好转；并且提出大脑有自我调节功能，通过这一作用机制，可以将进入大脑的血液量在一定范围内保持恒定，所以该手术并不是通过改善大脑的血液供应来改善大脑功能从而促使吞咽功能及流涎好转。综上认为，该手术治疗脑性瘫痪患儿吞咽困难及流涎的疗效可能是多种机制共同作用的结果，一方面，颈动脉的交感神经网被切除，使得颌下腺等唾液腺分泌的唾液减少；另一方面，由于减少了外周到中枢的反馈，使得中枢对口腔周围肌肉的控制强度减弱，以至于口腔肌肉可以更加协调地运动，更利于吞咽，从而使得症状明显好转。

本研究由于研究后随访时间较短，对后期吞咽功能及流涎情况缺乏长时间了解；另外，本研究所纳入的病例较少，在后续的研究中将纳入更多的病例，并将其与其他手术方法进行比较。

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新疆维吾尔自治区科技支疆项目(2016E02057)。

栾新平(E-mail：luanxinping4324177@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.023

R651.4

B

1002-266X(2016)45-0070-03

2016-06-18)