扶正固本防治非清髓移植后移植物抗宿主病

田　猛　王　磊　刘俊玲　乌庆超　范传波



扶正固本防治非清髓移植后移植物抗宿主病

田猛1王磊2刘俊玲1乌庆超1范传波1

1.山东省青岛市海慈医疗集团血液科(青岛 266033)2.山东省青岛市中心医院内分泌科(青岛 266042)

摘要：目的探讨扶正固本中药防治单倍体相合非清髓造血干细胞移植后移植物抗宿主病(GVHD)。方法我院自2009年9月—2014年10月对32例白血病患者进行非清髓单倍体相合造血干细胞移植，采取随机分组，对照组16例，采用常规GVHD防治方法，中药治疗组16例，在常规GVHD防治基础上给予扶正固本中药；对比两组患者移植后血象恢复、嵌合变化以及GVHD发生情况。结果中药治疗组患者与对照组比较，在移植后造血恢复及移植后供者干细胞植入方面无明显差异(P>0.05)；中药治疗组重度GVHD的发生率低于对照组(P<0.05)。结论扶正固本中药治疗可以改善患者移植后机体免疫状态、减少重度GVHD的发生。

关键词：单倍体造血干细胞移植；移植物抗宿主病；扶正固本

白血病是严重威胁人类健康的常见疾病，治疗困难，疗效差。异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)是恶性血液病最有效的治愈手段之一，传统移植受供者来源限制，许多病人因无全相合供者而失去移植机会。近年来非清髓单倍体相合造血干细胞移植(nonmyeloablative haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，NST)的发展有效解决了供者来源这一瓶颈问题[1]。但是，由于供受者之间的主要组织复合体(MHC)的差异，不可避免的会发生移植物抗宿主病(GVHD)；GVHD是Allo-SCT最严重的并发症之一，也是导致移植失败和死亡的主要原因之一[2～3]。目前，临床主要依靠环孢素、CD25单抗等免疫抑制药防治GVHD，如剂量较高，容易出现各种细菌，真菌和病毒的严重感染，并可能增加疾病复发率。祖国传统医学认为移植后患者出现的GVHD的表现，多为肺脾亏虚，卫外不固，易感受邪毒，从而出现一系列临床症状，采用中药固护正气，利于消除毒邪，起到邪去而正复的作用，从而达到减轻排异反应的目的[4]。中医药为我国传统医学，博大精深，与现代医学相结合，摸索中药抗排异的疗效及可能的机制，具有重要的临床意义。

1　资料与方法

1.1一般资料我院自2009年9月—2014年10月对32例白血病患者进行非清髓单倍体相合造血干细胞移植，其中男22例，女10例，年龄17岁～54岁，中位年龄38岁。移植前诊断：急性髓性白血病18例，急性淋巴细胞白血病10例，慢性粒细胞白血病4例。HLA配型：2/6位点不合8例，3/6位点不合24例，ABO血型不合22例，ABO血型相合10例。供者：男12例，女20例，年龄12岁～54岁。

1.2研究分组采取随机分组，对照组16例(男12例，女4例，年龄17岁～52岁，中位年龄34岁)，采用常规GVHD防治方法，详见1.5；中药治疗组16例(男10例，女6例，年龄22岁～54岁，中位年龄40岁)，从造血干细胞移植0天起开始，在常规GVHD防治基础上给予扶正固本解毒逐湿之药方，方剂基本组成：蒲公英15 g，防风12 g，僵蚕15 g，黄芪20 g，党参15 g，生地黄15 g，蝉蜕6 g，茯苓15 g，白术15 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，每周根据辨证进行中药调整。

1.3干细胞动员供者给予rhG-CSF(齐鲁制药)8ug/Kg.d，皮下注射，共5天，于第5～7天连续3天用CS3000plus(Baxtor公司)分离采集外周血干细胞。输入单个核细胞(MNC)中位数为7.8(4.2～12.6)×108/kg，CD34+细胞中位数为5.2(1.8～13.1)×106/kg。

1.4预处理方案患者均采用非清髓性预处理方案：氟达拉宾30mg/m2(-6～-2)d，环磷酰胺(CY)(30～50)mg Kg-1d-1×2d，抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)2mg Kg-1d-1×4d，全身照射(TBI)2 gY，不行全身照射者改为阿糖胞苷(Ara-c)2 g/d×2d。

1.5移植物抗宿主病(GVHD)预防采用环孢素(CSA)+骁悉(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)方法，即移植前第1天开始使用CSA 2.5mg Kg-1d-1静脉滴注，MTX 15mg m-2d-1(-1d)，10mg m-2d-1(+3，+6，+11d)，MMF 0.5 g，每日2次。对发生急性GVHD的患者使用甲泼尼龙0.5～1.0mg Kg-1d-1。

1.6植入证据检测所有病例移植后均进行外周血短串联重复序列-聚合酶链反应(STR-PCR)相对定量检测移植后嵌合率，并进行ABO血型检测。

1.7GVHD的诊断分级移植后皮肤、肠道、肝脏GVHD的诊断通过临床症状、理化指标、影像学检查、内窥镜及病理检查等确诊，GVHD的分级按照国际标准执行[5]。

1.8统计方法两组数值相关性比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，采用SPSS13.0进行数据统计，P<0.05时认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1造血重建对照组16例患者移植后3～5天外周血象降至最低(白细胞最低降至 0. 2×109/L，血小板最低降至5×109/L)，移植后8～13天陆续恢复造血(白细胞> 1×109/L，血小板> 50×109/L)。中药治疗组例16例患者移植后2～5天外周血象降至最低(白细胞最低降至0. 53×109/L，血小板最低降至6×109/L)，移植后7～11天开始陆续恢复造血(白细胞> 1×109/L，血小板> 50×109/L)。两组患者在造血恢复时间方面无明显差异。

2.2嵌合变化对照组移植后 7天均有植入，均为混合嵌合(MC)，嵌合率50% ～55%，移植后30天10例转化为完全供者嵌合(FDC)，移植后60天14例转化为FDC。中药治疗组移植后7天也均有植入，同样均为混合嵌合，嵌合率35% ～45%，移植后30天9例转化为FDC，移植后60天13例转化为FDC。两组患者在移植后30天、60天完全嵌合率比较见下表，χ2检验均提示P>0.05。

表1　两组患者在移植后30天完全嵌合率比较

表2　两组患者在移植后60天完全嵌合率比较

2.3GVHD发生情况对照组患者移植后100天内共15例发生不同程度GVHD，多为Ⅰ～Ⅱ度，主要包括皮肤、肠道、肝脏GVHD，2例患者发生中枢神经系统并发症，其中1例表现为幻觉或妄想，另1例表现为癫痫。9例患者发生Ⅲ～Ⅳ度肠道、肝脏GVHD，表现为严重腹泻、腹痛、便血、转氨酶及胆红素升高，其中1例因肝功能衰竭死亡。中药治疗组患者移植后100天内共13例发生不同程度GVHD，多为Ⅰ～Ⅱ度皮肤、肠道GVHD，未见中枢神经系统并发症。 5例患者发生Ⅲ～Ⅳ度肠道、肝脏GVHD，应用GVHD常规治疗及中药治疗后均得以控制，无死亡病例。对两组患者在移植后100天内Ⅲ度以上GVHD的发生率进行χ2检验，P<0.05，有统计学差异，提示中药治疗组重度GVHD发生率略低，见表3。

表3　两组患者在移植后100天内发生Ⅲ度以上GVHD情况比较

3　讨论

造血干细胞移植治疗恶性血液系统疾病在临床上已取得巨大成功，非清髓单倍体相合造血干细胞移植又解决了供者来源匮乏这一瓶颈难题，但移植后GVHD是单倍体相合造血干细胞移植所面临的最常见、最严重的移植后并发症之一，其预防及治疗主要依靠大剂量、长期应用免疫抑制剂，不但药物本身具有肝肾功能损害，同时降低机体免疫力，加大感染机会。目前有临床研究在预处理期及移植后期采用中医药辅助治疗，可以增强患者对预处理的耐受性、加快移植后的造血及免疫重建，帮助防治GVHD的发生。

移植后患者出现的GVHD的表现，多为肺脾亏虚，卫外不固，易感受邪毒，从而出现一系列临床症状。急性GVHD表现为湿热毒内结，症见手足红胀、麻、痛，皮肤丘疹暗红，阴囊皮疹红肿，甚者表皮破溃，或伴面目浮肿，巩膜黄染，恶心，饮食无味，腹泻黄褐色稀水便，或尿赤，舌质淡红/暗淡/齿痕，舌苔黄白厚腻/白腻，脉滑数或濡数[6]。

《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”而毒邪有挟湿的特点。大毒致虚，虚积小毒。祖国传统医学认为造血干细胞移植后肺脾亏虚，卫外不固；移植的干细胞表现为湿热毒。脾为后天之本，肾为先天之本，两者相互滋生相互促进，脾阳之健运，化生精微根于肾阳之和煦作用，肾中精气亦有赖于脾所化生的水谷精微的培育和充养，才能不断的充盈和成熟，从而补正气而祛湿毒。黄芪、党参、白术补脾益肺，蒲公英清热解毒，茯苓、生地黄凉血化湿，防风、僵蚕、蝉蜕据文献报道有较好抗变态反应作用。已有的临床实践及研究报道发现，僵蚕可以抑制机体的细胞免疫，防风、蝉蜕可以平衡体液免疫，提高抗感染能力[7]。作者在中药治疗组中，在患者移植0天起即给予固本扶正之中药治疗，研究结果提示：与对照组比较，中药治疗组患者在移植后造血恢复方面无明显差异；对照组及中药治疗组患者在移植后供者干细胞植入(嵌合率)方面亦无明显差异，提示中药在抑制、治疗GVHD的同时，并没有降低供者干细胞的植入；中药治疗组重度GVHD的发生率低于对照组，证明中药治疗对于改善患者移植后机体免疫状态、抑制T淋巴细胞异常致敏反应有所帮助。通过临床病例观察，作者认为治疗异基因造血干细胞移植后所合并的GVHD，除了传统的西医治疗药物以外，在适当时机加入中药治疗，通过扶正、固本、祛湿毒等调节作用，不但可以取得较好疗效，而且可以减少部分西药剂量，从而减少其毒副反应。

参考文献

[1]艾辉胜,郭梅,余长林.非清髓异基因造血干细胞移植研究进展[J]. 中华移植杂志(电子版),2009,3(4):315-317.

[2]乔建辉,王丹红,余长林，等.非清髓异基因造血干细胞移植后的急性移植物抗宿主病[J]. 中国实验血液学杂志,2008,16(1):116-119.

[3]乌庆超,王朝晖,韩波，等.单倍体相合非清髓造血干细胞移植治疗恶性血液病术后中枢神经系统并发症[J]. 淋巴瘤·白血病,2010,19(12):718-720.

[4]吴顺杰.急性移植物抗宿主病的中医证治策略探析[J]. 辽宁中医杂志,2011,38(11):2165-2167.

[5]Przepiorka D, Weisdorf D, Martin P,et al.1994 Consensus Conference on Acute GVHD Grading[J]. Bone Marrow Transplant. 1995,15(6):825-828.

[6]李海燕,冯四洲,韩明哲. 造血干细胞移植后移植物抗宿主病中医辨证初探[J]. 中医杂志,2005,46(8):617-618.

[7]牛跃华,陈锡林.中药蝉蜕传统应用和现代研究概况[J]. 浙江临床医学,2000,2(4):281-282.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.008

文章编号：1003-8914(2016)-04-0471-03

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-04-23)