手术病人护理风险管理平台建设与应用*

◆孙　莉　赵美玲　汤琳琳　江学成



手术病人护理风险管理平台建设与应用*

◆孙莉赵美玲*汤琳琳江学成

【摘要】参照国内外麻醉和手术风险评估方法，结合多年临床实践，搭建手术病人护理风险评估和分级管理平台。建立和改进术前对病人进行风险护理评估的方法；拟定风险护理分级管理基本办法；设计可操作性的流程；配套开发手术病人风险评估和护理分级管理软件及病人风险管理档案；制定风险护理管理质控考核标准等。平台的构建提高了医护人员手术病人风险分级管理能力，保障了病人安全。

【关键词】手术；护理；风险评估；风险分级管理；风险防范

First-author's address97th Hospital of People's Liberation Army, Xuzhou, Jiangsu,221004, China

手术病人是高风险人群，其风险主要来自病人本身、疾病、手术、麻醉以及医护技术和服务等方面[1-3]。手术病人风险评估和护理规避是一个复杂的过程，涉及内容较多。解放军第九七医院拟建立一个手术病人护理风险评估和分级管理平台，从手术护理角度实现对手术病人风险识别和评估、护理分级的管理，并与麻醉和外科专业风险管理集成，努力降低和预防手术并发症与医源性事件的发生。

1　平台搭建

参照国内外麻醉和手术风险评估方法[1,4]、危重疾病评分方法[2,5-6]、安全管理和质控制度、手术护理技术指南及规范等，结合多年临床实践研究，搭建手术病人护理风险评估和分级管理平台。

1.1创建风险评估分级方法

将病情[7]、麻醉[8-9]、手术[10]和穿刺静脉[11]分级评估方法联合应用，层层滤过，开发出较简单的手术病人风险评估方法。先分别对病情、麻醉、手术和穿刺静脉4项进行评分或分级，然后将4项结果经加权处理获得综合风险水平。综合风险水平分为1～5个等级，1代表最低风险，5代表最高风险。

根据风险评估因素制作评估量表，融合于术前访视单中，包括病人一般资料、常规术前访视内容、风险评估数据、风险评估结果、风险规避措施(护理计划)以及护理相关并发症或不良事件等，见表1。工作表在术前访视时填写，并进行风险评估。手术完成后，护士补充并完善病人相关资料。

表1手术病人风险评估护理工作表*

注：*背面为评分标准和术前访视项目。

表2手术病人风险护理分级管理基本约定

风险水平护理人员资质术前讨论术前准备和查验手术安全核查术中巡查指导1高年资初级职称台上台下护士讨论经上级护师查验执行常规安全管理制度,核查并填写CHA表,尤其是术中口头医嘱的医护核对上级护师巡查指导2中级职称台上台下护士讨论经上级护师查验上级护师巡查指导3高年资中级职称台上台下护士讨论,与麻醉医生沟通经上级护师或护士长查验护士长巡查指导4高年资中级或副高职称护理组讨论,与麻醉医生和术者沟通经上级护师或护士长查验护士长巡查指导5高年资中级或副高职称护理组讨论,与麻醉医生和术者沟通,需要时参加麻醉、手术科室的术前讨论经上级护师或护士长查验护士长巡查指导

注：术前准备和查验包括对术前访视、病人准备、护理计划、物品(手术间、物品、药品、手术包、手术器材、气源电源等)准备的查验。

1.2拟定风险分级管理基本办法

拟定手术病人风险护理分级管理基本办法，供风险分级管理参考，见表2。风险护理分级管理级别与风险水平级别一一对应。“防”，是本办法的主旨。

1.3建立风险评估和护理分级管理流程

编制手术病人风险评估和护理分级管理工作流程[12-13]，包括手术病人术前访视、风险评估和识别、护理分级管理、术前护理计划和准备、护理过程管理以及术后随访等步骤，使手术病人的风险护理分级管理条理清楚、简明扼要。

表3术前风险因素和术中主要并发症或护理相关事件发生情况统计

术前风险因素风险因素例次(次)术中主要并发症或护理相关事件并发症/事件例次(次)COPD5严重低血压*31鼾症24严重高血压5大出血或休克12呼吸障碍4严重高血压21心律失常2颈椎或脊柱骨折5尿管脱出或堵塞3体胖42CVP管脱出或堵塞1昏迷25胃管脱出或堵塞2头颈面烧伤或大面积烧伤60输液反应2高龄(>70岁)40婴幼儿39静脉通道建立困难84严重过敏3其它64合计42450

注：*严重低(高)血压指SBP±>30%，均持续5min以上或需药物处理。

1.4制定质控考核标准和方法

针对手术病人风险评估和护理分级管理，制定考核标准和方法。考核内容包括术前访视、风险评估、术前准备、常规工作安全以及质控制度、CHA手术安全核查、护士资质、体位伤和止血带伤、手术过程缺陷、术后随访规范等。这些项目的设计既能反映科室护理综合水平，又能反映手术护士技术水平。由护士长组织安全质控护理小组或上级主管部门定期或不定期抽查，现场对手术风险评估和护理规避过程进行考评，结果纳入科室质控。

1.5开发应用软件

开发手术风险评估和护理分级管理体系应用软件，包括手术病人风险评估、护理分级管理、质控考核、病人信息库、查询统计以及数据维护等。此软件智能简约，由手术护理、麻醉、外科专科共享病人信息。

该应用软件使用简单，台上和台下护士术前访视后录入采集的病人手术护理信息(若麻醉数据已录入可直接调用)，进行护理风险评估。每例病人评估的风险水平或等级以数字和示意图形显示，护士进一步分析和识别具体的风险因素。为了提高风险识别速度和准确性，可用主题词引导。针对每一个因素，系统引导式给出一对一或一对多的防范策略以供选择。这是电子版的手术护理计划，与工作表一致，为表格提纲式，简明扼要，容易操作。术后将术中和术后护理相关并发症以及不良事件补充录入。所有评估窗口均以鼠标点选方式轻松操作，且具有查询和统计功能，结果以Excel导出。

2　平台应用

2015年1月-11月，共对各科手术6 230例次病人进行风险评估和护理分级管理。其中，男性3 532例次，女性2 698例次；年龄1岁～90岁，平均40.35±19.43岁。术前风险水平评估结果显示，疾病风险级别为1.54±0.81，手术风险级别为1.91±0.87，麻醉风险级别为2.31±1.11，穿刺静脉风险级别为1.48±1.13，综合风险水平为1.78±0.79。对术前风险因素进一步分析和识别，与手术护理较密切(指参与或直接进行防范或处理)的风险因素共424个,均采取了相应规避措施。术中最为常见的并发症为血压改变，多为轻中度的一过性改变，严重者比例较低。体位伤、电伤、止血带伤、用药错误、手术错误、标本丢失、病人信息出错等20多项护理相关事件无一例发生。见表3。

3　讨论

3.1平台搭建意义[14-16]

手术病人风险护理评估和分级管理平台从护理角度对手术全过程进行管理，使手术病人风险护理管理执行流畅。该平台通过借鉴外科和麻醉专业评估工具[1,4,8-9,13]，将病情、麻醉、手术和穿刺静脉分级评估方法融合，更客观地反映了手术病人的总体风险水平。四合体的风险护理评估方法更适合手术护理，操作性更强。该平台与日常护理工作、现行制度、质量控制以及学科建设高度融合并无缝连接，将病人和医疗安全放在首位，从技术和服务层面进行风险防范，增强了护士的风险意识。目前，手术病人风险护理管理已成为常态和制度，显著改善了手术护理质量，保障了病人安全。

需要说明的是，手术护理是手术病人风险控制的重要环节，但病人风险管理还涉及许多层面，如麻醉、手术科室、PACU、ICU、病房等，实行多维度的风险管理十分必要。目前，该院正在联合开展手术病人风险分级管理，以期更好地降低病人风险，减少医源性事件的发生，避免医疗事故和差错出现。

3.2平台更突出风险防范

风险分级管理主张根据风险水平实施对策，集中优势，控制风险，更合理地利用人力、技术、医疗资源。在风险护理分级管理基本办法中，除护士资质外，术前讨论、术前准备和查验、手术安全核查、术中巡查指导都突出“防”字，强化手术病人护理相关并发症以及不良事件是可以预防的理念，预防重点是周密的护理计划和完善的术前准备以及反复的核查。

该平台借用护理诊断(Nursing Diagnosis)理论和方法[17-20]，把风险因素按照大小、缓急、系统或环节等归类列出清单，逐一作出对应。在工作表中列出术中常见的11类20多种风险因素及对应防范措施100多项,在制定护理计划时根据相应指南、专家共识、护理常规、循证医学资料等突出个体化，强调对并发症或事件的预见性。实施中应尽量遵循计划；当然，也应根据病情改变，随时修正方案并执行。

3.3平台应用体会

术前风险水平评估显示，综合风险水平为1.78±0.79。如果按三级法分类，低风险2 669例次，中风险2 886例次，高风险675例次。术前分析和识别显示，与手术护理较密切的风险因素共424个。病人存在风险因素越多，并发症越多越严重，风险防范越重要。由于风险分级管理在该院手术护理、麻醉和手术科室同步开展，术前病人准备、病情控制和调理、实验检查都较完善，术中并发症显著减少,故未发生其它严重并发症。本研究显示，术中最为常见的并发症为麻醉诱导引起的血压降低，其中多为轻中度的一过性改变，严重者比例较低。

术中发生并发症虽然与手术护理无关，但病人救治是一个整体，需要护士的参与和配合。因此，手术护士除严把手术护理风险窗口外[21]，要多的是要与麻醉和手术医生沟通，熟练掌握术中并发症的防范和处理，协助医生预防或及时发现并处理并发症，对存在风险的病人努力落实防范措施。

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修回日期：2015-12-23

责任编辑：吴小红

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.23

*基金项目：南京军区科技创新项目，编号2013-MS038

通信作者：赵美玲

赵美玲：解放军第九七医院麻醉科

E-mail：jiangxc99@126.com

收稿日期：2015-11-30

Development and Application of the Nursing Risk Assessment and Stratification Management Platform for Patients with Surgery

SUN Li,ZHAO Meiling,TANG Linlin,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):69-72

AbstractBased on the risk evaluation methods on anesthesia and surgery and combined with years of clinical practice, the nursing risk assessment and stratification management platform for patients with surgery was developed: the establishment and improvement of the nursing preoperative risk assessment method for patients with surgery; drafting principle of nursing risk stratification management; designing the operational flow path; development of software on the preoperative risk assessment and nursing grading management, and risk management archives; establishment of assessment criterion for quality control of nursing risk management. The platform improved the capability of risk management for surgical patient, and ensured the safety of patients.

Key wordsSurgery;Nursing;Risk Assessment;Stratification Management of Risk;Risk Prevention

孙莉赵美玲*汤琳琳江学成

解放军第九七医院江苏徐州221004