我院2型糖尿病住院患者治疗方案及相关影响因素分析

王维波，王金红



我院2型糖尿病住院患者治疗方案及相关影响因素分析

王维波1，王金红2

1.东营市人民医院，山东 东营 257091；2.潍坊医学院，山东 潍坊 261000

[摘要]目的分析我院2型糖尿病(T2DM)住院患者降糖治疗方案的疗效及其影响因素，指导T2DM临床治疗。方法我院2012年6月至2013年12月收治的T2DM住院患者250例，采用横断面研究方法，记录患者体重指数(BMI)、病程、糖尿病并发症、降糖药物使用情况等资料，并根据用药情况将患者分为3组：口服降糖药组(109例，OAHA组)、胰岛素组(46例，Ins组)、联合组(95例，OAHA+Ins组)。分析三组患者的相关因素及用药情况。结果三组之间患者饮酒、病程、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、冠心病及BMI等因素比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。口服降糖药用药比例：双胍类(58.4%)>α-糖苷酶抑制剂(34.4%)>磺脲类>格列奈类>二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂>噻唑烷二酮类(TZDs)。双胍类+胰岛素、α-糖苷酶抑制剂+胰岛素的比例分别为66.32%、49.47%。OAHA+Ins组的出院空腹血糖(FPG)达标率为58.95%，与入院FPG达标率(35.79%)比较差异有统计学意义(P<0.05)；OAHA组、Ins组、OAHA+Ins组的出院餐后血糖(2hPG)达标率分别为71.56%、69.57%、76.84%，与入院时(3.67%、0、7.37%)比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论我院口服降糖药为主的治疗方案主要用于病程短、BMI高的糖尿病患者，而病程长、BMI低者多采用胰岛素治疗，患者用药情况基本符合临床诊疗规范。口服降糖药与胰岛素联合治疗能更好地降低FPG、2hPG。

[关键词]2型糖尿病；住院患者；治疗方案；影响因素

0　引言

糖尿病是一种以不同原因导致胰岛素缺乏或胰岛素抵抗为特征的慢性高血糖疾病，我国患病人群以2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)为主[1]，且18岁以上人群糖尿病患病率高达11.6%[2]。严格控制血糖可延缓T2DM慢性并发症的发生与发展，减轻患者与社会的经济负担。本文对2012年6月至2013年12月我院T2DM住院患者降糖治疗方案的治疗效果及相关影响因素进行分析，旨在为临床选择合理的T2DM治疗方案提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料研究对象为同期于我院住院治疗的T2DM患者250例，男152例，女98例，年龄(57.67±14.06)岁，身高(1.65±0.09)m，体重(71.67±13.12)kg。均符合我院制定的T2DM临床路径标准住院流程，符合2013年《中国2型糖尿病防治指南》的T2DM诊断标准[2]，糖尿病病程均>3个月，均无急性心脑血管疾病及其他应激状态病史。

1.2研究方法

1.2.1病例分组根据患者住院期间的长期医嘱，将其分为口服降糖药组(OAHA组，109例)，胰岛素组(Ins组，46例),口服降糖药+胰岛素组(OAHA+Ins组,95例)，其中口服降糖药主要包括双胍类二甲双胍，α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖，磺脲类格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲、格列吡嗪，格列奈类瑞格列奈、那格列奈，二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂西格列汀，噻唑烷二酮类(TZDs)罗格列酮、吡格列酮。

1.2.2资料收集收集患者的年龄、体重、体重指数(BMI)、病程、慢性并发症[糖尿病视网膜病变(DR)，糖尿病周围神经病变(DPN)，糖尿病肾病(DN)，糖尿病足]及慢性病(高血压，冠心病，高尿酸血症，高血脂，动脉硬化，脂肪肝)等资料。血糖治疗效果判定标准：根据2013年《中国2型糖尿病防治指南》的控制目标[2]，以空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)≤7 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hours postprandial glucose，2hPG)<10 mmol/L作为血糖达标判断标准。

2　结果

2.1患者基本情况三组患者的年龄、身高、体重等基本情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　三组患者基本情况比较

2.2发病危险因素及慢性并发症、慢性病发病情况三组患者饮酒情况、病程比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中，OAHA组的病程分别与Ins组、OAHA+Ins组比较，差异均有统计学意义(χ2=14.046、2.352，P<0.05)。三组BMI分级比较差异有统计学意义(χ2=7.926，P<0.05)，其中Ins组分别与OAHA组、OAHA+Ins组比较，差异均有统计学意义(χ2=9.667、8.147，P<0.05)。见表3。OAHA组DPN例数与Ins组比较，差异有统计学意义(P<0.012 5)，见表4。慢性病方面，三组冠心病发病率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

2.3药物使用情况口服降糖药用药比例依次为：双胍类(58.4%)>α-糖苷酶抑制剂类(34.4%)>磺脲类(19.6%)>格列奈类(8.4%)>DPP-4抑制剂类(5.2%)>TZDs类(4.4%)；口服降糖药与胰岛素联用比例依次为：双胍类(66.32%)>α-糖苷酶抑制剂类(49.47%)>磺脲类(16.84%)>格列奈类、DPP-4抑制剂类(7.37%)>TZDs类(1.05%)。

表2　三组发病相关因素比较(例，%)

注：*与Ins组比较，χ2=7.915，P<0.012 5

表3　三组BMI比较(例，%)

2.4血糖控制情况OAHA+Ins组出院FPG达标率为58.95%，与入院FPG达标率(35.79%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。OAHA组、Ins组、OAHA+Ins组的出院2hPG达标率(71.56%、69.57%、76.84%)与入院时(3.67%、0、7.37%)比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表4　三组慢性并发症发生情况比较(例，%)

注：*与Ins组比较，χ2=10.623，P<0.0125

表5　三组慢性病发生情况比较(例，%)

注：*与Ins组比较，χ2=7.745，P<0.012 5

表6　三组FPG达标情况比较(例，%)

表7　三组2hPG达标情况比较(例，%)

3　讨论

近年来全球糖尿病的患病率不断增长。目前，我国对糖尿病的知晓率和治疗率偏低[3]，且疾病控制率仅为34.7%[4]。药物治疗是糖尿病管理的重要手段之一，T2DM患者需长期服药。因此，选择合理的治疗方案对T2DM治疗预后有重要的临床意义。

本研究显示，三组饮酒情况比较差异有统计学意义，饮酒者更倾向于胰岛素治疗。口服降糖药中，双胍类有大量饮酒引起低血糖的病例报道，磺脲类等促进胰岛素分泌药物致患者(尤其是空腹或肾功能不全的患者)低血糖的发生率较高；对于应用胰岛素治疗的患者，目前尚无关于饮酒对其影响的报道，但酒中的酒精短期内会抑制肝糖原的分解，可能会造成低血糖，从而提高此类患者低血糖的发生率。本研究显示，伴糖尿病周围神经病变者更倾向于使用胰岛素治疗，可能与患者出现糖尿病周围神经病变时病程较长，更需要胰岛素治疗有关，同时，严格控制血糖是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。T2DM患者有多种冠心病危险因素[5]，伴冠心病者使用口服降糖药比例最高，可能与胰岛素易引起低血糖、不宜将有心血管风险患者的血糖降至过低有关。由表3可见，T2DM患者BMI明显高于健康成年人，超重人数所占的比例大，肥胖成为糖尿病的独立危险因素[6]。2015年ADA糖尿病医学诊疗标准中[7]，将亚洲人BMI指数分界点由25 kg/m2降至23 kg/m2，故中国糖尿病患者更应注重减重治疗。对于超重或肥胖的T2DM患者，建议首选二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂等药物。因为二甲双胍在降低血糖的同时，可以降低患者食欲，改善胰岛素抵抗，减少胰岛素用量，延缓患者体重增加[8-10]。阿卡波糖可以降低餐后血糖，减少胰岛素用量，减轻体重，减少血糖波动[11-12]。促胰岛素分泌药物的不良反应包括低血糖和体重增加，因此不建议与胰岛素联合使用[13]。对于肥胖患者，应在口服药充分治疗的基础上酌情加用胰岛素[14]，因后者可能引起体重增加。

本研究显示，BMI越高、病程越短者，使用口服降糖药为主的治疗方案血糖控制效果越好，BMI越低、病程越长者，使用胰岛素治疗为主的治疗方案血糖控制效果越好。本研究三组病例中，口服降糖药使用比例最高，可能与口服降糖药治疗T2DM患者达标率高、低血糖发生率低、能使血糖维持在较稳定的水平有关[15]。其中，二甲双胍无论在单独使用口服降糖药治疗方案还是口服降糖药与胰岛素联合治疗方案中用药比例均居首位。二甲双胍是糖尿病治疗指南中的一线用药，无禁忌证者应长期使用，说明患者用药情况基本符合临床诊疗规范。2013年《中国2型糖尿病防治指南》高血糖治疗路径[2]中指出，如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂或TZDs类联合治疗。2015年ADA/EASD立场声明对T2DM降糖治疗的推荐[16]中指出，如果单药治疗不达标，两药联合治疗增加了钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂与二甲双胍联合应用，未将α-糖苷酶抑制剂与二甲双胍联合应用列入治疗方案。胰岛素与口服降糖药联合治疗方面，建议胰岛素可与二甲双胍、SGLT-2抑制剂、TZDs联用，也未列入α-糖苷酶抑制剂，可能与其疗效有限、给药频繁和/或存在不良反应有关，与我国指南和相关研究存在差异。本研究中，无论是单独使用口服降糖药治疗方案还是口服降糖药与胰岛素联合治疗方案，α-糖苷酶抑制剂的用药比例均在二甲双胍之后，排列第2。我国指南将α-糖苷酶抑制剂作为一线治疗药物[2]，杨文英等[17]研究显示，阿卡波糖和二甲双胍对新诊断T2DM疗效相似，可能与我国人群饮食以碳水化合物为主，符合α-糖苷酶抑制剂降糖机制，有利于控制患者餐后血糖有关。

血糖控制情况显示，OAHA+Ins组出院FPG达标率较入院时明显提高，说明口服降糖药与胰岛素联合治疗更有利于FPG的控制；三组出院2hPG达标率均较入院时提高，其中OAHA+Ins组达标率最高，说明口服降糖药与胰岛素联合治疗更有利于2hPG的控制，使其达标率提高。故口服降糖药与胰岛素联合治疗能够使FPG、2hPG达标率明显提高。某些口服降糖药能够增加葡萄糖利用及糖原合成，改善胰岛素敏感性，与胰岛素联合使用可增加治疗效果，有效降低血糖水平，稳定血糖[9]。

参考文献：

[1]Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-496.

[3]徐瑜,毕宇芳,王卫庆,等.中国成人糖尿病流行与控制现状-2010年中国慢病监测暨糖尿病专题调查报告解读[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(3):184-186.

[4]中国疾病预防控制中心、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心.中国慢性病及其危险因素监测报告(2010)[M].北京:军事医学科学出版社,2012:10.

[5]Tamis-Holland JE,Lu J,Bittner V,et al.Sex,clinical symptoms,and angiographic findings in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease(from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation[BARI] 2 Diabetes trial)[J].Am J Cardiol,2011,107(7):980-985.

[6]母义明,孙启虹.减重—肥胖患者中2 型糖尿病的治疗关键[J].实用糖尿病杂志,2012,8(3):2-3.

[7]American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2015[J].Diabetes Care,2015,38(Suppl 1):S9-S11.

[8]Chan JC,Deerochanawong C,Samad AS,et al.Role of metformin in the initiation of pharmacotherapy for type 2 diabetes:an Asian-Pacific perspective[J].Diabetes Res Clin Pract,2007,75(3):255-266.

[9]母义明,纪立农,宁光,等.二甲双胍临床应用专家共识[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):673-676.

[10]Kahn SE,Haffner SM,Heise MA,et al.Glycemic durability of rosiglitazone,metformin,or glyburide monotherapy[J].N Engl J Med,2006,355(23):2427-2443.

[11]Su JB,Wang XQ,Chen JF,et al.Glycemic variability in insulin treated type 2 diabetes with well-controlled hemoglobin A1c and its response to further treatment with acarbose[J].Chin Med J,2011,124(1):144-147.

[12]马艳荣,葛家璞,伊万.胰岛素联合阿卡波糖治疗改善血糖波动[J].中华内分泌代谢杂志,2009,25(5):512-514.

[13]McFarland MS,Knight TN,Brown A,et al.The continuation of oral medications with the initiation of insulin therapy in type 2 diabetes:a review of the evidence[J].South Med J,2010,103(1):58-65.

[14]中华医学会内分泌学分会.成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):1-6.

[15]张银.2型糖尿病抗糖尿病药物治疗与血糖控制状况分析[J].中外医学研究,2014,12(8):48-49.

[16]Inzucchi SE,Bergenstal RM,Buse JB,et al.Management of hyperglycemia in type 2 diabetes,2015:a patient-centered approach:update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J].Diabetes Care,2015,38(1):140-149.

[17]Yang W,Liu J,Shan Z,et al.Acarbose compared with metformin as initial therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes:an open-label,non-inferiority randomised trial[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(1):46-55.

收稿日期：2015-07-01

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607009

Analysis of therapeutic regimens and related factors of type 2 diabetes mellitus in hospitalized patients in our hospital

WANG Wei-bo1,WANG Jin-hong2

(1.Dongying People′s Hospital,Dongying 257091,China; 2.Weifang Medical University,Weifang 261000,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the treatment regimens and related factors of the hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM),and provide references for clinical pharmacists.MethodsA total of 250 inpatients with T2DM were enrolled in the study.The body mass index(BMI),course of disease,complications and antihyperglycemic agents use was recorded by cross-sectional study method.The 250 cases were divided into 3 groups according to the different medication.Patients in OAHA group (n=109) received oral antihyperglycemic agents,patients in Ins group (n=46) accepted insulin treatment,and patients in OAHA+Ins group (n=95) received oral antihyperglycemic agents combined with insulin.The related factors and medication of the patients in 3 groups were compared.ResultsThere was statistical difference in related factors,such as drinking,course of treatment,diabetic retinopathy and diabetic peripheral neuropathy,coronary heart disease among the three groups(P<0.05).Metformin accounted for 58.4% in the hypoglycemic agents used in the three groups,and α-glycosidase inhibitor 34.4%,followed by sulfonylurea,nateglinide,DPP-4 inhibitors and TZDs in sequence.Metformin+insulin and α-glycosidase inhibitor+insulin accounted for 66.32% and 49.47% in the combination use of hypoglycemic agents and insulin.The discharged FPG standardized rate in OAHA+Ins group was higher than that at the time of admission(58.95% vs.35.79%,P<0.05).The discharged 2hPG standardized rate in OAHA group,Ins group and OAHA+Ins group was higher than those at the time of admission (71.56% vs.3.67%,69.57% vs.0,76.84% vs.7.37%,P<0.05).ConclusionThe oral antihyperglycemic agents-centered treatment regimen is suitable for the patients with short duration and high BMI,while most of the patients with long duration and low BMI receive insulin treatment in our hospital.The drug use generally conforms to the standard of clinical diagnosis.The combination of oral antihyperglycemic agents with insulin can reduce the FPG and 2hPG more significantly than the single use.

Key words：Type 2 diabetes mellitus；Inpatients；Treatment regimen；Influencing factors