SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折术中复位和固定体会

徐钢，朱永，赵燕邦，宋长福

(1.沈阳市第十人民医院骨科，辽宁 沈阳　110044；2.沈阳市第五人民医院骨科，辽宁 沈阳　110023)



SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折术中复位和固定体会

徐钢1，朱永1，赵燕邦1，宋长福2

(1.沈阳市第十人民医院骨科，辽宁 沈阳110044；2.沈阳市第五人民医院骨科，辽宁 沈阳110023)

摘要：目的探讨SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折术中复位和固定的体会。方法自2012年1月至2014年9月间收治的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折15 例患者采用切开复位钢板内固定治疗，男12 例，女3 例；年龄20～60 岁，平均35.62 岁。左侧6 例，右侧9 例。采用切开复位，牵引，克氏针临时固定，载距突螺钉固定，外侧解剖锁定钢板内固定治疗跟骨骨折。结果15 例患者Böhler角和Gissane角平均分别由术前的(7.30±14.40)°、(130.90±15.30)°，恢复至术后的(29.80±11.20)°、(120.50±11.20)°，术后1年平均分别为(28.20±10.30)°、(122.60±11.10)°。结论通过跟骨牵引恢复跟骨力线，解脱内侧柱的嵌插，而内侧柱的复位和固定为下一步跟骨关节面的复位提供了基础和解剖标志。通过外侧壁解剖钢板对跟骨坚强骨质的固定，维持对跟骨良好复位，载距突螺钉进一步加强了固定的稳定性，从而为术后功能恢复奠定了结构基础。

关键词：跟骨；骨折；复位；固定

跟骨粉碎性骨折多为垂直暴力的高能量损伤所致，跟骨骨折导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低，距下关节不平整，跟骨轴侧向成角，跟骨结节关节角(Böhler角)减小、消失或反角，Gissane角缩小或增大，使足部正常的生物力学特性发生改变，导致多种并发症的发生[1]。临床研究证明，切开复位内固定术可获得比保守治疗更为优良的结果[2]。术中复位质量的好坏决定了关节面的平整和跟骨解剖功能的恢复，从而影响了手术的效果，而术中复位技术在这其中起了至关重要的作用[3]。我们自2012年1月至2014年9月间收治的Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折共计15 例患者采用切开复位钢板内固定治疗，获得较好效果，现针对跟骨骨折术中复位和固定的体会报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共15 例，男12 例，女3 例；年龄20～60 岁，平均35.62 岁。左侧6 例，右侧9 例。致伤原因：高处跌落伤11 例，车祸伤4 例。按Sanders分型：Ⅲ型10 例，Ⅳ型5 例。

1.2术前处置所有患者术前行X线检查(包括侧位、轴位X线片)和CT三维重建以明确跟骨压缩的程度，了解跟骨距下关节面的完整性。患者入院后先行手法复位，防止增宽的跟骨对软组织产生压迫或刺激，进而避免继发性血管痉挛及损伤，同时局部冰敷减轻骨折断端出血，静脉滴注甘露醇和激素等减轻局部肿胀，恢复或保护软组织血供。第2天行石膏托固定制动消肿。伤后8～12 d，局部肿胀明显减轻，软组织皱纹出现时进行手术。

1.3手术方法硬膜外麻醉成功后，取侧卧位。采用足外侧“L”形切口，在骨膜下全层剥离皮瓣，紧贴骨表面向上至距下关节面，向前至跟骰关节面。从骨表面剥离软组织，跟腓韧带、腓骨长短肌、腓肠神经均包在软组织瓣内，将克氏针固定在外踝、距骨及骰骨后，牵引保护软组织瓣。牵引下恢复跟骨高度，牵引过程中先恢复跟骨的长度和高度，然后外翻纠正内翻畸形，双手挤压恢复跟骨宽度。由跟骨结节纵行向载距突方向打入1枚克氏针临时固定，将跟骨外侧骨块掀起，撬起陷入跟骨体内后关节面，以载距突骨块为基础复位结节骨块，以距骨为模板复位跟距后关节面，用克氏针暂时维持。C型臂透视了解跟骨复位情况，检查骨折复位情况和距下关节面是否平整，通过跟骨外侧锁定钢板向载距突打入1枚长螺钉，分别通过钢板在后关节面下，跟骰关节后方和跟骨体打入螺钉固定。全层缝合切口，放置引流条，弹力绷带包扎1周。

1.4术后处理术后按临床用药规范抗感染、消肿，并根据R.I.C.E原则(制动、冰敷、加压包扎、抬高患肢)处理。术后24 h内拔除引流条。术后2～3周拆线。术后第2天起进行足趾屈伸功能锻炼，拆线后开始进行以足母趾为中心的划圈运动锻炼距下关节。定期门诊随访，常规摄患足正、斜位及跟骨轴位X线片以明确愈合情况。测量并记录Böhler角、Gissane角，末次随访采用美国骨科足踝外科协会踝-后足评分标准对术后疗效进行评估，该评分包括疼痛、功能、对线各方面，满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。

2　结　　果

15 例患者随访至术后1年。Böhler角和Gissane角平均分别由术前的(7.30±14.40)°、(130.90±15.30)°，恢复至术后的(29.80±11.20)°、(120.50±11.20)°，术后1年平均分别为(28.20±10.30)°、(122.60±11.10)°。美国骨科足踝外科协会踝与后足评分为70～100分，其中优4 例，良9 例，可2 例，优良率为86.7%。1 例患者发生切口脂肪液化，皮肤部分坏死，经换药后治愈。

典型病例为一56 岁男性患者，高处坠落致伤，手术前后影像学资料见图1～5。

图1　术前跟骨侧位X线片示距下关节面塌陷，Böhler角变小

图2　术前CT示距下关节面碎裂，移位

图3　术后跟骨侧位X线片示关节面较为平整

图4　术后跟骨轴位片示跟骨轴线恢复，载距突螺钉固定良好

图5　术后1年跟骨侧位X线片示骨折愈合，Böhler角恢复良好，关节面较为平整

3　讨　　论

跟骨骨折切开复位钢板内固定的目的是准确对位，恢复关节面的平整，恢复Böhler角、Gissane角及跟骨的高度、长度及宽度，重建距下关节面和跟骰关节面及解剖对位关系[4]，保证获得充分的稳定，允许术后早期功能锻炼。通过掌握手术适应证、把握手术时机及提高手术技巧，可提高临床效果，减少并发症的发生。手术时除要遵循无创技术外，争取良好的复位和稳定的固定是提高疗效的关键。

3.1牵引复位当垂直暴力作用于跟骨时，首先会造成跟骨关节面塌陷、翻转导致丘部后关节面塌陷被挤入到骨松质中，造成塌陷性跟骨骨折，塌陷、粉碎的骨折块外侧壁向外突出，跟骨结节骨块向上、向前移位，结果使跟骨高度和长度减小、宽度增加[5]。因此，复位过程中必须纠正内侧壁嵌插及跟骨结节的外翻。研究表明在手术中不重视内侧壁嵌插的解压及跟骨结节的外翻，最终会导致内翻畸形。因此必须强调内侧壁嵌插的彻底松解及内侧柱力线的解剖复位[3]。

我们的体会是在术中应用穿过跟骨结节的4.5 mm斯氏针牵引复位，可以实现跟骨内外侧的双侧牵引，力量比较均衡，能够更好的解脱内侧壁的嵌插，恢复跟骨的轴线和长度，同时防止应用Schantz针单侧牵引造成内翻加重及拔针风险。只有充分恢复跟骨的长度，解脱内侧壁嵌插，恢复跟骨力线，跟骨后关节面才有可能解剖复位。

临床上对于先跟骨牵引恢复Böhler角还是先复位关节面再跟骨牵引恢复Böhler角尚无定论。根据垂直暴力作用于跟骨造成骨折的过程，手术复位顺序应按照骨折形态变化的逆顺序进行[6]。我们复位中发现先恢复跟骨后关节面骨块，可能由于跟骨变短导致关节面难以达到解剖复位。而先行牵引可以恢复跟骨的长度及宽度，为跟骨后关节面的复位提供空间，使复位变的相对简单。

3.2内侧柱的稳定跟骨内侧柱力线的维持可以保证后关节面、外侧柱的稳定固定。有研究表明内侧纵向螺钉对于内侧柱维持稳定的重要性[7]。我们在牵引时将内侧柱复位后临时克氏针固定，保证了在复位及钢板内固定过程中内侧柱的稳定性，再通过外侧钢板固定使跟骨骨折相对稳定后，拔出临时固定的克氏针。尽管研究表明纵向螺钉可以加强固定效果和提高内侧柱的稳定性，但在我们的手术中因为存在与通过外侧钢板固定螺钉的干涉，故未采用。这主要由于本组病例中骨折较为粉碎，需要打入的固定及支撑螺钉较多，所以存在相互干扰的问题。本组病例中有2 例存在术中C型臂透视骨折复位良好，钢板固定后跟骨内翻，究其原因考虑与跟骨内侧柱不稳及锁定钢板塑形不佳有关。

3.3载距突螺钉固定研究表明只要距骨保持完整，无论跟骨发生什么样的骨折，与载距突相连的骨折块发生移位的可能性极小[8]。有载距突螺钉内固定跟骨的最大应力明显小于无载距突螺钉内固定模型，说明有载距突螺钉时跟骨模型应力分散，符合生物力学要求[9]。而在临床中跟骨外侧壁易发生粉碎性骨折，但是可以通过跟骨外侧钢板塑形，通过钢板的螺钉孔从外侧壁向内上倾斜用1枚长的螺钉打入载距突，可使钢板与载距突形成一个整体，给跟骨内外侧壁螺钉提供了把持点，为维持后关节面的稳定提供足够的强度，从而增强固定的稳定性。由于目前临床大多应用锁定钢板固定，可能对正确打入载距突螺钉产生影响，我们的体会是通过对钢板的剪裁及塑形大多均可顺利实现，而钢板的塑形应注意防止产生螺钉内聚，造成骨折内翻。

3.4外侧钢板固定在跟骨骨折中，跟骨后关节面骨折块的复位及稳定固定至关重要，当内侧柱复位及稳定后可以为复位标志，将粉碎的后关节面逐一复位，克氏针临时固定，如果关节面粉碎移位较重，也可以距骨为模板复位关节面。跟骨有4个部分骨质最坚硬，这四个部分是后关节面下、载距突下、跟骰关节后方和跟骨体后方。最强的拉力通常来自最后方和最前方的螺钉，中间的螺钉应该朝向载距突以提高螺钉的把持力。在放置螺钉时必须注意跟骨周围的解剖结构[10]。

正确而良好复位及骨折的稳定固定保证了跟骨骨折获得良好愈合，对避免术后并发症至关重要。通过跟骨牵引恢复跟骨力线，解脱内侧柱的嵌插，而内侧柱的复位和固定为下一步跟骨关节面的复位提供了基础和解剖标志。通过外侧壁解剖钢板对跟骨的坚强固定，维持跟骨良好复位，载距突螺钉进一步加强了固定的稳定性，从而为术后功能恢复奠定了结构基础。

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文章编号：1008-5572(2016)07-0650-04

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-11-05

作者简介：徐钢(1972- )，男，副主任医师，沈阳市第十人民医院骨科，110044。