侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛的临床应用研究

张爱明，李青，梁道臣，赵成毅，梅治，姚海燕，范志丹，张非

(中山市人民医院脊柱外科，广东 中山　528403)



侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛的临床应用研究

张爱明，李青，梁道臣，赵成毅，梅治，姚海燕，范志丹，张非

(中山市人民医院脊柱外科，广东 中山528403)

摘要：目的探讨侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛的临床疗效。方法应用侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛16 例，术前术后应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、术后改善率进行疼痛和功能评价，观察手术疗效。结果16 例患者术后疼痛症状较术前皆有明显的缓解，术后疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数术后改善率分别为为(80.2±3.6)%和(74.6±4.6)%。结论侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛具有疗效可、损伤小、恢复快、经济和安全性高等优点，临床疗效满意。

关键词：椎间盘源性腰痛；侧路镜；腰椎；椎间盘

椎间盘源性腰痛(Discogenic low back pain，DLBP)是指椎间盘退变后其内疼痛感受器接受疼痛刺激信号后所产生的严重腰痛，于1979年由Park等首先提出，曾被称为椎间盘内紊乱，是“化学介导的椎间盘源性腰痛”，无脊柱畸形和不稳，其病因、诊断及治疗尚有较多争议。我们自2009年9月至2015年4月采用侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛患者16 例，临床疗效可，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料椎间盘源性腰痛患者16 例，男10 例，女6 例。采用的诊断标准为[1]：a)腰部、臀部及大腿疼痛与神经根定位不符，持续大于6个月，经大于4个月的正规非手术治疗无效；b)影像学资料显示无明显神经根受压，无节段性不稳定及其他明确的导致腰痛的腰椎疾病；c)磁共振成像上存在椎间盘明显退变的证据，如黑间盘及纤维环后缘高信号区现象等；d)椎间盘造影显示椎间盘结构有退变，有疼痛复制效应，且有1个阴性对照椎间盘。年龄22～45 岁，平均33.4 岁。单纯表现为腰痛者12 例，腰痛伴有大腿前侧疼痛者2 例，腰痛伴腹股沟区疼痛者2 例。术前所有病例均行动力位X线片、MRI、椎间盘造影等检查。L3～4椎间盘5 例，L4～5椎间盘11 例。X线片示椎间隙轻度变窄者11 例，余无明确改变。腰椎MRI检查普遍存在椎间盘T2相信号降低，4 例出现Modic改变，4 例可见明确的椎间盘后缘高信号区。所有病例未见明显腰椎不稳。随访8个月～2年。

1.2手术器械GE公司C型臂X线机，德国Joimax经皮椎间孔内镜系统(TESSYS)，包括穿刺软组织扩张系统、磨钻椎间孔扩大系统、工作通道、影像光源系统、水灌注系统、可屈性等离子消融系统及各种椎间盘髓核抓钳、活检钳、蓝钳、剥离器、探子等。

1.3手术方法俯卧位，于中线旁开10～12 cm，以1%利多卡因作浸润麻醉后穿刺，在C型臂下引导下穿刺针达椎间盘，注入美蓝染色。置入导针，沿导针的皮肤表面作切口0.6 cm，逐级置入皮肤扩张系统，置入工作通道，再次透视确认位置准确，连接影像、光源和灌注系统，镜下观察局部解剖结构，以可屈性等离子消融电极对椎间盘及纤椎环进行低温射频消融，同时可以各种钳子对椎间盘髓核进行摘除，撤镜后伤口缝合一针，敷料覆盖，术毕。

1.4疗效评估及统计学处理所有病例手术前后按照参考文献[2]的方法分别对疼痛和功能应用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)进行评价，术后改善率=[(治疗前分值一治疗后分值)/治疗前分值]×100%。疗效评定标准：优，改善率≥75%；良，改善率50%～75%；可，改善率25%～50%；差，改善率小于25%。分别于术前1 d、术后1 d进行评价，将以上数据采用SPSS 13.0统计学软件进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

全部病例术后腰痛得到明显缓解，术前、术后VAS、ODI评分及改善情况见下表1。按VAS评分疗效评定标准，本组16 例均为优；按ODI评分疗效评定标准，本组优11 例，良4 例，可1 例，优良率达到93%以上。术前术后改善率行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。随访8个月～2年，未见明显症状加重。

表1　手术前后VAS、ODI评分改善情况比较

典型病例为一54 岁男性患者，反复腰痛2年余入院，入院后结合临床、MRI及椎间盘造影诊断为L4～5椎间盘源性腰痛，在侧路镜下行L4～5髓核摘除并低温射频消融术，术后疗效可。手术前后影像学资料见图1～4。

图1　术前腰椎正侧位X线片示腰椎退行性变

图2　术前腰椎MRI示L4～5椎间盘未见明显突出

图3　术前椎间盘造影正侧位片显示椎间盘有退变，可诱发术前疼痛

3　讨　　论

3.1椎间盘源性腰痛的研究现状椎间盘源性腰痛是一种常见的非特异性腰痛，发病机制仍不明确，其诊断及治疗尚有较多争议。目前认为，椎间盘退变是导致椎间盘源性腰痛的主要原因，，腰椎间盘退变纤维环破裂，髓核组织经破裂的后侧纤维环进入椎管，在局部产生自身免疫炎症反应，导致疼痛[3]。它的发生机制主要有以下几个方面：a)在椎间盘纤维环背外侧、后纵韧带、腹侧硬膜有大量的窦椎神经分布；b)伤害感受器在退变的椎间盘终板、髓核、纤维环内数量增加；c)椎间盘退变，内层纤维环破裂，髓核向外侧移动，刺激了炎症递质的产生，作用于窦椎神经的伤害感受器引起疼痛；d)椎间盘退变导致椎间隙狭窄，椎间可能会产生一定量的非正常的机械运动，使纤维环神经末梢受刺激而产生疼痛[4-6]。

图4　髓核摘除并低温射频消融术术后腰椎MRI

椎间盘源性腰腿痛的典型症状是腰部中线区域疼痛，为非放射性牵涉痛，涉及的部位通常有腰部、臀部、大腿外侧，一般位于膝关节以上，多无神经根损害的阳性体征，疼痛区域缺乏典型的神经分布特点。椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛目前首选方法，它可以激发原有症状，诱发疼痛，即疼痛复制效应。

3.2椎间盘源性腰痛的治疗椎间盘源性腰痛的治疗分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是卧床、牵引、按摩、围腰、理疗等，大都有较好的效果。对于保守治疗无效的患者，首先应该提倡采用微创治疗。椎间融合治疗椎间盘源性腰痛，创伤大、合并症多，仍存在很大争议[7]，目前仍是最后选择。侧路镜技术为椎间盘源性腰痛的微创治疗提供了契机，对于保守治疗无效且不愿意接受腰椎椎体间融合术的患者尤为适用，是介于非手术疗法与开放手术之间的一种治疗技术。

3.3侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛的优缺点及注意事项采用侧路镜并应用低温射频消融术，其原理为可直接去除部分退变的髓核及炎症组织，达到椎间盘内“减容”；同时通过低温射频消融电极破坏髓核结构，使髓核组织分子链断裂分解气化，对长入椎间盘内的神经纤维进行消融，使椎间盘去神经支配，减少椎间盘痛觉感受器冲动的传入而达到治疗效果[8]。

侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛的优点主要包括以下几个方面：a)疗效可。侧路镜下不但可直接切除椎间盘内髓核、盘外髓核，尤其是极外侧髓核，还能进行低温射频消融，疗效可、起效快。b)损伤小。经椎间孔入路对椎管内组织尤其是硬膜、神经根没有干扰、对后路骨性结构及腰背肌无破坏，不影响腰椎稳定性。c)恢复快。局麻下手术，0.6 cm的小切口，术后第2天可以下地活动。d)经济性好。患者第2天可以出院，易于为患者接受。e)安全性高。局麻下操作，可与患者互动，减少神经损伤发生。

侧路镜手术操作中应注意以下问题：a)必须全程在C型臂X线机监视下操作，正侧位透视，做到精准定位，避免误伤神经根和硬膜；b)对各操作钳的置入深度作一限位，可防止钳子置入过深导致的意外损伤，做到术者心中有数；c)持续水流对维持术野的清晰至关重要；d)选择好适应证，否则疗效欠佳。

总之，侧路镜技术治疗椎间盘源性腰痛是介于非手术疗法与开放手术之间的一种微创治疗技术，对于保守治疗无效且不愿意接受腰椎椎体间融合术的患者尤为适用。

参考文献：

[1]汤冀强，黄庆森.椎间盘源性腰痛的诊疗进展[J].中国矫形外科杂志，2009，17(17)：1307-1310.

[2]McKenna PJ，Freeman BJ，Mulholland RC，et al.A prospective randomized controlled trial of femoral ring allograft versus a titanium cage in circumferential lumbar spinal fusion with minimum 2-year clinical results[J].Eur Spine J，2005，14(8)：727-737.

[3]胡有谷.椎间盘源性腰痛[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14(6)：327-328.

[4]Izzo R，Popolizio T，D′Aprile P，et al.Spinal pain[J].Eur J Radiol，2015，84(5)：746-756.

[5]彭宝淦.椎间盘源性腰痛的诊疗进展[J].中国疼痛医学杂志，2015，21(5)：321-326.

[6]Carragee EJ.Clinical Practice.persistent low back pain[J].N Engl J Med，2005，352(18)：1891-1898.

[7]Mirza SK，Deyo RA，Heagerty PJ，et al.One-year outcomes of surgical versus nonsurgical treatments for discogenic back pain：a community-based prospective cohort study[J].Spine J，2013，13(11)：1421-1433.

[8]He L，Hu X，Tang Y，et al.Efficacy of coblation annuloplasty in discogenic low back pain：a prospective observational study[J].Medicine (Baltimore)，2015，94(19)：846.

文章编号：1008-5572(2016)07-0631-03

中图分类号：R681.5+7

文献标识码：B

收稿日期：2016-01-28

作者简介：张爱明(1976- )，男，副主任医师，中山市人民医院脊柱外科，528403。