经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除与传统术式的对比研究

李志敏+张志锋

【摘要】 目的 比较经剑突下单孔胸腔镜和传统手术行双侧肺大疱切除的临床疗效和安全性。

方法 74例肺大疱患者， 随机分为观察组和对照组， 各37例。观察组患者采用经剑突下单孔胸腔镜行双侧肺大疱切除， 对照组患者采用传统三孔法入路行双侧肺大疱切除， 观察两组临床疗效和不良反应情况。结果 观察组手术时间、术中出血量、胸管引流量、平均胸管引流时间均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率为2.7%， 低于对照组的10.8%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 经剑突下单孔胸腔镜治疗双侧肺大疱手术创伤小， 并发症较少， 值得临床推广。

【关键词】 肺大疱；胸腔镜；临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.057

肺大疱是很多肺部疾病最终导致的病理改变， 如不加以治疗， 容易发生气胸等并发症。据统计， 50%～80%未进行治疗的肺大疱患者容易出现自发性气胸[1]。随着微创外科的发展， 电视胸腔镜已成为治疗肺大疱的重要手段， 但传统胸腔镜手术行双切口或三切口， 创伤较大， 本文采用经剑突下单切口治疗， 并于传统手术进行对比， 探讨其优越性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月～2016年1月广东省揭阳市揭西县棉湖华侨医院收治的74例肺大疱患者， 均经临床检查和胸部CT平扫诊断， 并通过三维重建明确双侧肺大疱部位。其中男38例， 女36例， 年龄43～77岁， 平均年龄（62.8±5.5）岁。排除标准：①既往有开胸手术史， 有慢性阻塞性肺气肿肺大疱患者及胸膜腔严重粘连患者；②严重肝肾等重要脏器疾病不能耐受手术者；③由于各种原因不愿意配合研究者。74例患者随机分为观察组和对照组， 每组37例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 手术方法 观察组采用经剑突下单孔胸腔镜治疗， 患者取仰卧位， 全身麻醉生效后， 取剑突下方切口， 长约3 cm， 切开皮肤并分离至剑突后向上牵起剑突， 分离剑突后组织至纵隔， 刺破胸膜并进入一侧胸腔， 探查有无粘连， 有则予以分离。探查并定位肺大疱， 如数量较少可予以结扎， 如数量较多可以Endo-GIA 系统切除。检查无漏气后， 于壁层胸膜用干纱布摩擦至充血。清查纱布器械无误后置引流管1根。再从该切口刺破胸膜进入另一侧胸膜， 同理处理对侧肺大泡。对照组采用传统三孔法入路治疗， 体位麻醉观察组， 分别取腋中线第6～8 肋间作为观察孔， 双侧第4～6肋间作为操作孔， 长度均约2 cm。其余步骤同观察组。术后予补液抗炎治疗、心电监护并吸氧， 按期插线并拔除引流管。

1. 3 观察指标 统计两组手术时间、术中出血量、胸管引流量、平均胸管引流时间， 同时观察不良反应发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量、胸管引流量、平均胸管引流时间均优于对照组（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胸腔镜治疗肺大疱具有创伤小、痛苦少、患者满意度较高等优点[2， 3]。但是随着近年来微创外科的蓬勃发展， 胸腔镜技术也随之深入和细化。以往传统的三孔和两孔入路手术创伤相对较大， 因此如何在更小创伤下进行微创手术成为学界的研究重点之一， 而经剑突下单孔入路符合这一潮流[4]。对单孔入路治疗单侧肺大疱学界已有研究， 而对双侧肺大疱的效果尚不得而知。

本研究观察组肺大疱的手术时间、术中出血量、胸管引流量、平均胸管引流时间均低于对照组（P<0.05）， 与徐昊等[5]研究一致。但因为单孔手术仅采用一个3～4 cm 的切口， 观察镜及手术器械均通过此孔道进行操作， 因此也对术者的技术提出了相对较高的要求[6]。同时本研究也发现， 观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。其中1例出现胸腔积液， 但无感染， 保守治疗后自行吸收。这与常建华等[7]研究一致。同时在术中需要注意以下几点：①应尽量选用头部带弧度的双关节钳钳夹大疱， 在结扎时可在其下方置入腔镜用直线切割缝合器；②在切除肺大疱时， 必须考虑组织厚度， 以此为依据选择合适的直线切割缝合器， 避免过度切割边缘， 过度挤压和钉合过松， 避免发生肺漏气及出血；③病变组织切除后， 必须对肺表面切割残端进行碘伏消毒， 以防止胸腔感染；④术末必须进行肺膨胀， 动作要轻柔， 气道压力维持<25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。本研究采用剑突下单孔手术进行双侧肺大疱切除， 较单侧切除相比更具有复杂性和挑战性， 是本研究的创新型所在。剑突下单孔胸腔镜手术可探查双侧胸腔， 与传统胸腔镜相比更具有优势[8]。此外， 术中还需要合理调整患者体位， 患者取平卧位， 但患侧要略抬高， 同时自剑突下至胸摸顶距离较长， 因此需要较长的器械进行操作， 难度也随之上升。更需注意的是， 剑突下单孔胸腔镜手术虽然具有很大的优越性， 但对于病灶部位位于胸膜顶和肺尖时探查和切除均较为困难， 容易导致大出血， 可视为相对禁忌证[9]。

综上所述， 经剑突下单孔胸腔镜治疗双侧肺大疱手术创伤小， 并发症较少， 值得临床推广。但本研究纳入病例较少， 因此大样本和长期随访还需要进一步研究。同时， 本研究未对复发情况及术后疼痛等进行观察， 在以后的研究中将会延长观察时间， 完善各项指标， 对该手术进行全方位的探讨。

参考文献

[1] 李存江， 张淼， 刘东， 等. 传统三孔、单操作孔及单孔VATS在治疗年轻患者自发性气胸中的比较分析. 现代仪器与医疗， 2014， 6（1）：27-29.

[2] 梁柱， 陈捷， 林立尧， 等. 单孔与三孔法电视胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸的效果比较. 广东医学院学报， 2013， 4（3）： 379-380.

[3] 黄立志， 曹庆东. 单孔胸腔镜手术与传统胸腔镜手术治疗自发性气胸疗效的对比研究. 宁夏医科大学学报， 2014， 6（3）：650-652.

[4] 车国卫， 刘伦旭. 单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展. 中国胸心血管外科临床杂志， 2012， 19（2）：181-184.

[5] 徐昊， 张临友. 剑突下入路单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸. 哈尔滨医科大学学报， 2015， 49（3）：264-266.

[6] 曹庆东， 高雪峰， 李晓剑， 等. 单孔胸腔镜手术的临床应用. 中华胸心血管外科杂志， 2011， 27（9）：546-548.

[7] 常建华， 游庆军， 翁鸢， 等. 小切口电视胸腔镜辅助与传统开胸肺癌根治术的比较. 中国微创外科杂志， 2007， 7（5）：412-414.

[8] 温佳新， 初向阳. 单孔胸腔镜手术在自发性气胸治疗中的应用. 中国内镜杂志， 2012， 4（3）：428-429.

[9] Gonzalez-Rivas D. Recent advances in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. Chin J Cancer Res， 2015， 27（1）：90-93.

[收稿日期：2016-03-21]