Vela激光治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床体会

宋瑞彬+董山峰+崔自刚

【摘要】 目的 探讨Vela激光治疗非肌层浸润性膀胱癌的可行性及疗效。方法 18例非肌层浸润性膀胱癌患者， 均采用Vela激光治疗， 观察临床治疗效果。结果 所用病例均一次性顺利完成手术， 术中未出现膀胱穿孔及闭孔神经反射， 无明显出血， 手术时间10～45 min， 平均手术时间22 min。术后所有患者定期复查， 随访3～11个月， 每3个月复查影像学及膀胱镜， 未见肿瘤复发及肾积水。结论 Vela激光是治疗非肌层浸润性膀胱癌的一种安全有效的方法。

【关键词】 Vela激光；非肌层浸润性膀胱癌；影像学检查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.011

【Abstract】 Objective To investigate feasibility and curative effect by Vela laser in the treatment of normuscle invasive bladder cancer. Methods A total of 18 patients with normuscle invasive bladder cancer received Vela laser for treatment. Their clinical effects were observed. Results All cases received first successful operation， without obturator nerve reflection， bladder perforation and obvious hemorrhage. Their operation time lasted for 10～45 min， with mean operation time as 22 min. Postoperative reexamination was taken by every 3 months for imaging and cystoscope， and follow-up for 3～11 months showed no recurrent tumor or hydronephrosis. Conclusion Vela laser is a safe and effective treatment method for normuscle invasive bladder cancer.

【Key words】 Vela laser； Normuscle invasive bladder cancer； Imaging examination

膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤， 90%是尿路上皮细胞癌， 其中大多数是非肌层浸润性膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤切除术是治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准。近年随激光设备及技术的更新进步， 钬激光、绿激光及2 μm 激光对膀胱癌治疗有多篇报道[1-4]， 显示了良好的效果。Vela激光是新的第二代2 μm 激光， 具有良好的切割止血效果， 在前列腺增生的治疗中的效果明显， 对于膀胱癌的治疗报道较少， 本科采用经尿道Vela激光治疗非浸润性膀胱癌患者， 效果显著， 无明显并发症， 现汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1～12月本科收治的非浸润性膀胱癌患者18例， 男12例， 女6例， 肿瘤共有23个。年龄36～87岁， 中位年龄64岁， 出现无痛肉眼血尿13例， 体检发现5例， 多发肿瘤3例。肿瘤位于侧壁9个， 位于输尿管口旁3个， 位于三角区5个， 位于膀胱底5个， 膀胱顶壁1个。肿瘤直径0.4～3.5 cm， 宽基底6例。所有病例术前均行膀胱镜活检， 病理证实为膀胱尿路上皮细胞癌， 术前常规行胸部平片或胸部CT、肝胆胰脾超声、泌尿系增强CT或核磁共振成像（MRI）检查， 排除转移， 临床诊断为非肌层浸润性膀胱癌。

1. 2 手术方法 采用腰硬联合麻醉， 取截石位， 常规消毒铺巾， 经尿道进入德国Karl Storz公司生产Fr26激光切除手件及12°膀胱镜， 冲洗液采用0.9%氯化钠冲洗液， 充盈膀胱， 检查膀胱肿瘤位置、大小及与输尿管口的距离。使用德国StarMedTec的Vela激光， 采用连续波， 功率40～60 W。距肿瘤基底边缘约1 cm标记切除范围， 沿标记线切割膀胱黏膜至膀胱肌层， 用激光手件推拨钝性分离， 遇到粘连或血管时使用激光锐性分离。对于直径<1.0 cm的肿瘤整块切除， 直径>1.0 cm的肿瘤整块切除后根据情况分割成较小碎块， 然后用艾力克冲洗球将肿瘤冲出。其中1例临近输尿管口的膀胱肿瘤， 行肿瘤激光切除后为防止输尿管口狭窄， 术中给予留置双J管。

2 结果

所用病例均一次性顺利完成手术， 术中未出现膀胱穿孔及闭孔神经反射， 无明显出血， 手术时间10～45 min， 平均手术时间22 min。术后留置尿管1周， 膀胱冲洗6～24 h， 术后无迟发性大出血。术后肿瘤病理检查均为膀胱尿路上皮细胞癌。术后定时吡柔比星膀胱灌注。留置输尿管双J的1例患者术后2个月拔除。术后所有患者定期复查， 随访3～11个月， 每3个月复查影像学及膀胱镜， 未见肿瘤复发及肾积水。

3 讨论

膀胱癌是泌尿系常见的恶性肿瘤， 最常见的临床表现是无痛性全程肉眼血尿， 泌尿系超声、CT及MRI对于膀胱肿瘤的检出及分期有重要作用， 膀胱镜检查不仅可以明确肿瘤的大小、部位、形态、数目， 而且可以行活检明确膀胱癌诊断， 是诊断膀胱癌最可靠的方法。非肌层浸润性膀胱癌占初发膀胱肿瘤的70%， 经尿道膀胱肿瘤切除术是治疗非肌层浸润性膀胱癌最主要的方法， 也是重要的诊断方法[5]。随着激光设备的更新换代及腔内技术的发展， 钬激光、绿激光及2 μm

激光治疗膀胱癌国内外有多篇报道， 显示了良好的效果。2 μm

激光具有高效气化、精确切割、良好止血和局限热损伤小等性能[6]， 在治疗膀胱癌时具独特优势。

2 μm激光又称铥激光， 其波长接近组织水分对激光的吸收峰1.94 μm， 因此能够迅速有效的对组织产生切割、气化和凝固作用， 达到高效切割组织及良好止血的效果。2 μm激光在组织中的穿透深度仅有0.3～0.4 mm， 可以产生0.5～1.0 mm的凝固层， 所以能精确控制切割深度、范围， 焦痂层薄， 术后组织水肿轻， 创面继发坏死、感染、结石形成、迟发性出血等并发症少见。因此在腔内泌尿外科的得到越来越多的应用[7]。Vela激光是第二代2 μm激光， 是德国Starmedtec公司的产品， 其采用的波长是1.9 μm， 是所有波长中在水中吸收率最高的波长， 在切割过程中激光被组织中的水分充分吸收， 其效果为2000 nm激光的2.5倍[8， 9]。因此Vela激光具有更高效的切割气化效率及更小的热损伤， 能够进行高度精确的切割， 良好的止血， 有效的控制对组织产生热坏死的区域， 缩短手术时间。

通过本组患者的治疗实践， 作者体会Vela激光治疗非肌层浸润性膀胱癌的优势：①激光可以整块切除肿瘤， 在肿瘤基底外围用激光切开黏膜至膀胱肌层， 然后采用激光钝锐性相结合分离， 将肿瘤及部分肌层整块切除， 而不像经尿道膀胱肿瘤切除术时需要用电切环将肿瘤切割成碎块。整块切除肿瘤， 减少了肿瘤基底部残留， 能获得完整的高质量肿瘤标本。完整高质量的肿瘤标本能够明晰膀胱肿瘤的侵犯深度可以得到准确的膀胱肿瘤病理分期， 同时可以明确膀胱肿瘤基底是否切除完整， 而不必像经尿道膀胱肿瘤切除术时需要二次电切了解肿瘤是否切除彻底， 减少了肿瘤局部复发[10]。本组病例随访3～11个月未见肿瘤复发。②Vela激光手术时没有电流， 切除膀胱侧壁临近闭孔的肿瘤时不会产生闭孔神经反射， 避免了经尿道膀胱肿瘤切除术时因闭孔神经反射造成的膀胱穿孔， 大出血， 本组所有侧壁患者手术时未出现闭孔神经反射及膀胱穿孔。③激光手术能精确控制切割范围及深度， 减少了膀胱穿孔的发生， 甚至能达到膀胱部分切得效果[11]。胡敬海等[12]报道经尿道2 μm激光膀胱部分切除术治疗25例高龄高危患者膀胱肿瘤， 均获成功， 无明显并发症。对于输尿管口旁肿瘤， 避免了损伤输尿管口。本组3例临近输尿管口的患者术中无输尿管口损伤， 术后随访6个月未见输尿管口狭窄及肾积水。④具有气化和切割双重功效， 既避免了绿激光仅有气化功能， 无法获得标本， 同时也避免了钬激光脉冲式的“爆破撕裂”切割， 止血较困难的缺点。⑤Vela激光切除膀胱肿瘤后焦痂层薄， 创面平整， 术后愈合快， 出血并发症少。本组患者术后3个月复查膀胱镜见创面均愈合。⑥Vela激光止血效果显著， 术中出血极少， 手术视野清晰， 为手术的顺利进行提供了良好保障。⑦可以对膀胱所有部位肿瘤进行处理[13]， 对于膀胱底壁三角区及侧壁的肿瘤手术操作相对容易， 对于膀胱顶壁及膀胱前壁的肿瘤， 手术操作难度较大， 作者的经验是手术时避免膀胱过度充盈， 根据术中情况膀胱充盈液体150～250 ml即可， 助手持续固定按压下腹部。对于小的表浅肿瘤可以使用激光将之气化至肌层。⑧Vela激光治疗非肌层浸润性膀胱癌的学习曲线较短， 与王琦等[14]的报道相一致。作者根据经验可知， 有经尿道膀胱肿瘤切除术或激光前列腺剜除术基础者， 可快速掌握Vela激光切除膀胱肿瘤的方法。

Vela激光具有良好高效的止血切割作用， 术中能保持清晰的术野， 治疗非肌层浸润性膀胱癌时能精确控制切割深度及范围， 热损伤范围小， 无闭孔神经反射， 减少了膀胱穿孔及输尿管口的损伤发生率， 并可获得高质量的标本， 本组18例患者短期疗效明显， 远期疗效需进一步观察。Vela激光治疗非肌层浸润性膀胱癌是安全可行的， 具有更低的围手术期并发症[15]。近年随激光设备及技术的更新和普及， 激光已经在良性前列腺增生的治疗中得到广泛应用， 取得了良好的效果， 不断挑战着经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生金标准的地位[16]。同样， 随着激光在非肌层浸润性膀胱癌应用的增多， 良好的效果会被越来越多的泌尿外科医师认知、接受， 激光有可能成为治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方法， Vela激光作为第二代2 μm激光的新成员， 有着值得期待的应用前景。

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[收稿日期：2016-04-01]