陈旧性心肌梗死与高敏C-反应蛋白的关系

高晓峰， 王希章，李占荣，周　青，张芬芳，张　江，李建勇，王旭敏，张源源，郑　鑫，关　琴



陈旧性心肌梗死与高敏C-反应蛋白的关系

高晓峰， 王希章，李占荣，周青，张芬芳，张江，李建勇，王旭敏，张源源，郑鑫，关琴

山西省阳泉市第一人民医院(山西阳泉 045000)

摘要：目的探讨炎症指标高敏C-反应蛋白(hs-CRP)能否反映陈旧性心肌梗死(OMI)病人的病情及预测心脏事件。方法入选2012年1月—2014年12月我院心内科门诊和住院确诊的267例OMI病人，其中男性208例，女性59例，年龄26岁～86岁(64.07岁±12.17岁)。空腹取肘静脉血5 mL，离心测定血清hs-CRP、血糖、血脂。血清hs-CRP以免疫比浊法日立7600全自动生化仪测定。结果OMI伴和不伴心脏事件组hs-CRP浓度均高于正常对照组(NC)，但OMI不伴心脏事件组与NC组，两者差异无统计学意义(P=0.105)。OMI伴心脏事件组hs-CRP水平显著高于NC组和OMI不伴心脏事件组，差异有统计学意义(P<0.05)。OMI的病情与hs-CRP呈正相关性(r=0.496，P<0.001)。OMI伴心脏事件组hs-CRP水平随病情加重有升高趋势。hs-CRP预测心脏事件的ROC曲线下面积为0.831(95%CI：0.782～0.880)。结论陈旧性心肌梗死病人hs-CRP血清浓度高，hs-CRP水平越高病人的病情程度越重，预后越差，显示hs-CRP对OMI病情有评价作用。

关键词：陈旧性心肌梗死；血清高敏C-反应蛋白；血糖；血脂；心脏事件

随着急性心肌梗死的治疗方法和技术的提高，急性心肌梗死病人死亡率下降，陈旧性心肌梗死病人增多，预防陈旧性心肌梗死再发心肌梗死等心脏事件对延长陈旧性心肌梗死病人的寿命有重要意义。陈旧性心肌梗死病人是确定的冠心病病人，在其二级预防中病情是否稳定，客观依据缺乏。本研究观察炎症指标高敏C反应蛋白(hs-CRP)对陈旧性心肌梗死的病情及预测风险性。

1资料与方法

1.1临床资料入选2012年1月—2014年12月我院心内科门诊和住院确诊的267例陈旧性心肌梗死(OMI)病人，其中男性208例，女性59例，年龄26岁～86岁(64.07岁±12.17岁)。陈旧性心肌梗死诊断标准：有典型的陈旧性心肌梗死心电图；急性心肌梗死，诊断符合ACC/AHA1999年急性心肌梗死诊断标准；病史在6个月以上。排除：创伤、严重肝肾疾病、甲状腺功能亢进或减退者、血液病、肿瘤、免疫性疾病、感染性疾病。正常对照组(NC)15名，为常规检查均正常的健康人，男性7名，女性8名；年龄24岁～67岁(48.4岁±12.16岁)。

1.2观察指标记录性别、年龄、体重指数(BMI)、吸烟指数(SI)、既往史(根据病人自述病史或既往病历记载确定)、就诊时血压，各项生化指标、心肌肌钙蛋白(CTNT)、心肌酶、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、心电图，超声心动图检查左室射血分数(LVEF)，评估病情及转归。

1.3检测指标空腹抽取肘静脉血5 mL，离心取血清检测。血清高敏C-反应蛋白，试剂盒由德国德赛公司提供，以免疫比浊法日立7600全自动生化仪测定；常规生化测定空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)。以Korotkoff法测量上臂收缩压(SBP)、舒张压(DBP)；测体重指数；计算吸烟指数(smoking index，SI)包×年。

1.4疗效标准依据病人临床特征及病情转归，判断有无再发心绞痛(AP)、再发急性心肌梗死、继发心力衰竭、心律失常、心源性死亡。

2结果

2.1临床资料分析OMI病人与NC组比较，血压、血糖、血脂、吸烟指数、体重指数差异无统计学意义(P>0.05)。OMI病人平均年龄高于NC组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　各组临床资料分析(±s)

2.2OMI心脏事件组指标分析死亡组平均年龄高于再发AP组和再心肌梗死组，差异有统计学意义(P<0.05)。心源性死亡组BMI低于再发AP组、再急性心肌梗死组、心力衰竭组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　OMI心脏事件组指标分析(±s)

2.3OMI事件组和OMI无事件组hs-CRP浓度水平OMI事件组和OMI无事件组hs-CRP浓度水平高于NC组，但OMI无事件组与NC组比较，两者差异无统计学意义(P=0.105)。OMI事件组hs-CRP浓度水平显著高于NC组和OMI无事件组，两者差异有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

表3　组间炎症介质hs-CRP比较　mg/L

2.4OMI事件组hs-CRP浓度水平心源性死亡组hs-CRP浓度水平显著高于再发AP组和继发心力衰竭组(P<0.05)；继发心肌梗死组hs-CRP浓度水平高于再发AP组(P<0.05)；再心肌梗死组hs-CRP浓度水平高于继发心力衰竭组，差异有统计学意义(P<0.05)。心律失常组hs-CRP浓度水平与各组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4　OMI心脏事件组间hs-CRP比较　 mg/L

2.5OMI病情与hs-CRP浓度水平Spearman秩相关分析：OMI事件与hs-CRP浓度水平呈正相关性(r=0.496，P<0.001)。

2.6影响OMI发生心脏事件的Logistic回归分析采用逐步剔除法建立多因素回归方程，单因素分析结果显示hs-CRP、年龄、DBP、FBG对OMI病人发生心脏事件均有影响。将上述因素代入Logistic回归方程，结果显示hs-CRP、年龄、SBP、DBP、FBG是OMI病人发生心脏事件的独立危险因素。hs-CRP与AGE、DBP、FBG呈弱正相关(r=0.226，0.278，0.137，P<0.05)，与SBP呈弱负相关(r=-0.147，P<0.05)。详见图1。

注：1为NC；2为无事件；3为心律失常；4为再发AP；

2.7ROC曲线评价hs-CRP对OMI病人发生心脏事件的预测价值曲线下面积为0.831(95%CI：0.782～0.880)。详见图2。

图2血清hs-CRP浓度对OMI发生心脏事件预测的ROC曲线

3讨论

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一个脂质沉积于动脉壁形成局部斑块的过程，该过程由炎症反应介导[1]。炎症在动脉粥样硬化的病理过程中起着重要作用，从动脉粥样斑块形成、增长、破裂、血栓形成与动脉堵塞并最终导致心肌坏死，均有炎症参与[2-3]。在此过程中，一些炎症因子如IL-1、TNF-α诱导血管内皮细胞中的黏附因子表达增加，使炎性细胞向动脉壁粥样斑块迁移，引起hs-CRP合成增加。

CRP是一种可与肺炎球菌夹膜之C-多糖物质起沉淀反应的血清因子。主要由细胞因子介导肝脏合成，动脉血管壁也可产生[4]，是一种非特异性炎症标记物。CRP生物活性有：可以直接促进炎症状态，刺激单核细胞释放炎症细胞因子，如IL-1B、IL-6、TNF-α[5]；也可直接与吞噬细胞上FCYⅡ受体相连接，充当吞噬细胞促炎刺激物[6]；促使内皮细胞表达细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管黏附分子-1(VCAM-1)[7]，介导内皮细胞诱生单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)[8]；调节巨噬细胞吞噬LDL[9]；还可调节单核细胞募集到斑块里[10]。

血清hs-CRP浓度与冠心病病情严重程度有关，可作为临床冠心病病情严重程度的参考指标[11]。不稳定型心绞痛病人在心绞痛发作急性期血清hs-CRP浓度较高，随着病情好转稳定，血清hs-CRP浓度呈同步下降，可通过动态观察hs-CRP了解病人不同时间的病情变化。心肌组织缺血、坏死和炎症的程度[12]，在急性心肌梗死的发病机制中起重要作用。高敏C-反应蛋白作为炎症因子能够很好地对急性心肌梗死进行分层[13]，同时，心血管事件危险性还与hs-CRP的血清浓度呈正相关关系[14]。

本研究观察OMI病人血清hs-CRP的水平。研究显示：炎症伴随OMI病人，即使病情稳定(无事件)，病人hs-CRP测定水平高于NC组，虽然两者间无统计学意义，仍建议OMI病人要进行长期二级预防，使用阿司匹林。阿司匹林不仅可抗血小板聚集预防血栓，而且有抗炎作用，延缓AS的发展。

伴心脏事件OMI病人hs-CRP水平显著高于NC组和不伴心脏事件OMI组。提示炎症可能参与OMI心脏事件的发生，炎症促发事件发生，事件后产生大量各种炎症因子，其相互作用、相互促进，炎症瀑布样反应，使hs-CRP水平显著升高。通过OMI事件与hs-CRP Spearman秩相关分析显示：OMI事件与hs-CRP呈正相关性(P<0.001)。通过Logistic回归分析，结果显示hs-CRP、年龄、SBP、DBP、FBG是OMI病人发生心脏事件的独立危险因素。hs-CRP与AGE、DBP、FBG呈弱正相关( P<0.05)，与SBP呈弱负相关(P<0.05)。因此有证据认为hs-CRP是缺血性心脏病的独立危险因素。

hs-CRP对OMI病人发生心脏事件有预测价值，ROC曲线下面积为0.831(95%CI：0.782～0.880)，hs-CRP可预测心脏事件。

大多数无症状(无事件)病人hs-CRP浓度在3 mg/L以下；一半以上再发急性心肌梗死和死亡病人hs-CRP浓度大于15 mg/L。hs-CRP浓度可反映OMI病人的病情程度，对病情有预测参考价值，它的升高提前于心肌酶、cTNT、NT-proBNP。当OMI病人的hs-CRP浓度大于3 mg/L时，应高度警惕心脏事件的发生，采取积极应对措施。当OMI病人的hs-CRP浓度大于15 mg/L时，病情危重，心源性死亡的可能性增大。

hs-CRP与传统AS的危险因素AGE，FBG，DBP呈弱正相关，与血脂无相关性，可能与入选的OMI病人大多数进行二级预防，使用降血压药降血脂药有一定关系。这也可能是一些无传统危险因素或危险因素控制满意仍发生AS、心血管事件的原因。所以建议无传统危险因素的人群可定期监测hs-CRP，对心血管事件可起到早发现、早预防、早治疗的参考作用。

建议OMI病人要长期使用他汀类来降低炎症反应，积极控制血压、血糖、血脂。他汀类不仅降低LDL-C，提高HDL-C，而且它的多效性、抗氧化作用、抗炎作用可降低AS的炎症病理反应，延缓AS的发生发展。

hs-CRP是炎症反应的标记物，炎症在动脉粥样硬化的病理过程中起着重要作用，对心血管事件有一定的预测价值[15]。OMI病人hs-CRP水平高，发生心脏事件病人的血清hs-CRP水平显著高于无心脏事件病人，hs-CRP水平越高病人的病情程度越重，预后越差，显示了hs-CRP对OMI病情有评价作用，可为管理OMI病人提供一定的参考依据。另外，hs-CRP的临床检测较为简便，OMI病人可定期反复检测血清hs-CRP水平，有利于对风险以及预后的判断。

本研究不足之处：hs-CRP是一个非特异性炎症指标，易受多种因素影响，所以在使用时应具体问题具体分析，结合临床特征加以判断。

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(本文编辑王雅洁)

基金项目：山西省阳泉市科学技术发展计划基金项目(No.阳科计字第2010076号)

通讯作者：高晓峰，E-mail：1548894013@qq.com

中图分类号：R542.2R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.027

文章编号：1672-1349(2016)13-1519-05

(收稿日期：2015-06-29)