重症脑梗死急性期病人皮质醇与蛋白质代谢的相关性研究

茹妍妮，王燕宏，李新毅



重症脑梗死急性期病人皮质醇与蛋白质代谢的相关性研究

茹妍妮1，王燕宏1，李新毅2

1.山西医科大学附属大医院在读硕士研究生(太原030001)；2.山西医科大学附属大医院

摘要：目的探讨重症脑梗死病人急性期血清皮质醇和蛋白质代谢变化规律及二者之间的关系。方法31例急性重症脑梗死病人在入院第1天采用急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)评分及格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分评估病人病情严重程度。动态观察入选病人入院后1 d、4 d、7 d、10 d、13 d时08：00血清皮质醇(COR)、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡，并对血清皮质醇水平与APACHEⅡ评分、GCS评分及蛋白质代谢有关指标进行相关性分析。结果重症脑梗死病人入院第7天血清皮质醇水平(26.41±6.15)μg/dL，较第1天(20.89±4.12)μg/dL显著升高(P<0.001)，入院第7天血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平为(31.37±4.14)g/L、(149.10±34.24)mg/L、(1.56±0.15)g/L，均较第1天(35.07±4.24)g/L、(181.00±34.01)mg/L、(1.93±0.30)g/L显著降低(P<0.001)；入院第4天氮平衡(-4.44±0.59)g/d较第1天(-1.29±0.44)g/d显著降低(P<0.001)，且病人入院后持续表现为负氮平衡。相关性分析结果显示病人入院第7天皮质醇水平与其入院第1天APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.533，P=0.002)，而与其入院第1天GCS评分呈负相关(r=-0.379，P=0.035)，并且入院后皮质醇变化与氮平衡、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白变化呈负相关(r=-0.354，P=0.000；r=-0.391，P=0.000；r=-0.310，P=0.000；r=-0.193，P=0.016)。结论重症脑梗死病人急性期时下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)被激活，血清皮质醇水平升高，机体蛋白质分解代谢大于合成代谢，血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平降低，应定期监测上述指标，以指导临床合理补充营养及能量。

关键词：重症脑梗死；血清皮质醇；蛋白质代谢；APACHEⅡ评分；格拉斯哥昏迷评分

重症脑梗死病人急性期多合并血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平的急剧降低，持续的低白蛋白血症往往与危重症病人的不良预后相关。重症脑梗死病人急性期机体处于应激状态，下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamus-pituitary-adrenal HPA axis，HPA axis)被迅速激活，出现神经内分泌变化，尤其是血清皮质醇分泌增加[1]。目前对于重症脑梗死病人急性期皮质醇与蛋白质代谢的相关性研究较少。本研究对重症脑卒中病人急性期血清皮质醇与蛋白质代谢的改变及二者相关性进行探索，以指导临床合理补充营养及能量。

1资料及方法

1.1研究对象山西大医院神经内科监护室2015年1月—2015年10月收治的重症脑梗死病人。入选标准：①临床提示并经CT/MRI证实为急性(发病72 h内)脑梗死的病人，因病情危重而入住重症监护病房；②伴有吞咽障碍或/和意识障碍，吞咽功能障碍洼田饮水试验评估≥3级，且预计进食障碍短期不能恢复，或/和意识障碍，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分量表评估≤12分；③年龄18岁～80岁。排除标准：①生命体征明显不稳定：包括严重心律失常，血压<90/60 mmHg；呼吸频率、幅度、节律严重紊乱；血气分析pH<7.2，血氧分压(PaO2)<60 mmHg，血二氧化碳分压(PaCO2)>80 mmHg；②严重胃肠功能紊乱(不包括短暂胃肠功能异常)者：频繁呕吐、腹胀或腹泻，急性胃黏膜病变伴消化道出血(≥100 mL)，急性完全性或不完全性肠梗阻等；③合并严重的免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病及心、肝、肾功能衰竭的病人；④长期使用糖皮质激素的病人。

符合上述入选和排除标准的病人31例，年龄42岁～77岁，男性20例，女性11例。

1.2研究目标热量应激期能量供给标准为20～25 Kcal/(kg·d)[2]。

1.3营养支持方法入院24 h内留置鼻胃管或鼻肠管，选择肠内营养乳剂(TP-HE)，均使用营养泵匀速泵入。入院第1天用量为500 mL，开始泵速(20～50) mL/h，以后每天增加250 mL，1周内达目标能量需求总量，喂养时头高卧位30°～45°。根据病人胃肠道动力情况及营养液吸收情况随时调整泵入速度。每4 h观察一次胃内残留情况，根据具体情况选择停止泵入、减少泵入或加用胃肠道动力药物。1周后血流动力学稳定及胃肠道功能良好，可按目标能量(25～30)Kcal/(kg·d)给予营养支持。控制血糖(7.8～10.0) mmol/L。上述研究方案通过山西医学科学院、山西大医院医学伦理委员会审批。

1.4观察时间及指标入院第1天对病人进行APACHEⅡ评分、Glasgow昏迷评分，评估病人病情严重程度，入院1 d、4 d、7 d、10 d、13 d时分别检测血清皮质醇、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度，并测定病人当天的24 h尿氮，计算氮平衡。

2结果

2.1重症脑梗死病人血清皮质醇与蛋白质代谢指标的动态变化血清皮质醇水平在急性期呈升高趋势，其均值在第7天最高，与第1天均值比较，差异有统计学意义(P<0.001)；血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白浓度随病程呈下降趋势，其均值在第7天最低，与第1天均值比较，差异有统计学意义(P<0.001)。病人入院后持续表现为负氮平衡，其均值在第4天最低，与第1天均值比较，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表1。

表1　重症脑梗死病人血清皮质醇与蛋白质代谢指标的动态变化(±s)

2.2偏相关分析为探索蛋白质代谢指标与皮质醇变化关系，将时间作为控制变量，采用偏相关分析分别对重症脑梗死病人入院后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及氮平衡与入院后血清皮质醇进行相关性分析，结果见表2。白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及氮平衡与血清皮质醇变化呈负相关(r=-0.354，P=0.000；r=-0.391，P=0.000；r=-0.310，P=0.000；r=-0.193，P=0.016)。

2.3相关性分析对不同重症脑梗死病人入院后第7天血清皮质醇水平与其入院第1天APACHEⅡ评分、GCS评分进行相关性分析，重症脑梗死病人入院后血清皮质醇峰值与其APACHEⅡ评分存在正相关(r=0.533，P=0.002)，与其GCS评分呈负相关(r=-0.379，P=0.035)。详见表2。

表2　相关性分析结果

3讨论

本研究结果表明，重症脑梗死病人急性期血清皮质醇水平呈动态改变，早期其水平进行性升高，随着病人病情稳定，其水平又逐渐降低。这可能是由于重症脑梗死病人急性期机体处于应激状态，HPA轴被激活，使得皮质醇的合成与分泌增加，同时伴有皮质醇清除率下降，从而导致血清皮质醇浓度升高[3-4]。

感染、创伤或大手术等严重应激状态下，均可使正常的肾上腺分泌皮质醇激素增多，可较平时增高2倍～7倍，以适应机体的需要。已有研究报道皮质醇升高也与脑梗死、高血压、发热、意识障碍、认知障碍等相关[5]。APACHEⅡ评分是评价病人基础状态和所患疾病严重程度的评分系统，是评估危重症病人严重程度最为普遍及权威的方法，分值越高。病情越重，死亡风险越高，在本研究中，发现重症脑梗死病人血清皮质醇升高峰值与入院时APACHEⅡ评分呈正相关。重症脑梗死病人常伴有意识障碍，临床中也常使用GCS评分对病人的昏迷程度进行估计，得分越低，病人昏迷程度越高，病情越重，预后越差。重症脑梗死病人血清皮质醇升高峰值与入院时GCS评分呈负相关。提示重症脑梗死病人病情越严重，昏迷指数越高，其早期血清皮质醇水平升高越显著，预后越差。

在重症脑梗死病人发病后，机体出现高代谢反应，其中最突出的表现是蛋白质分解代谢增加，主要表现为能量消耗增加和高分解代谢，并以非脂肪组织的丢失为特征，表现为尿氮排出增加和负氮平衡[6]。前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白均属内脏蛋白，是反应蛋白质代谢的灵敏指标，在重症脑梗死急性期，蛋白质分解加速，而合成速度不变或仅轻度升高，导致上述指标的血清浓度较正常降低[7]。本研究结果显示，机体在重症脑梗死急性期表现为负氮平衡，血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度呈进行性下降，入院1周后病人病情较入院时稳定，应激水平下降，氮平衡较前有所纠正，但至入院2周时仍表现为负氮平衡，此时血清蛋白质代谢指标较最低水平有所上升。

对血清皮质醇变化与蛋白质代谢指标变化进行相关性分析发现，在重症脑梗死病人疾病过程中，蛋白质代谢指标变化与血清皮质醇变化均呈负相关，皮质醇升高越明显，血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及氮平衡降低越显著。原因可能有：①血清皮质醇水平越高，提示机体应激状态越严重，机体蛋白质分解加速，且分解代谢大于合成代谢，表现为负氮平衡；②机体在严重应激状态下，肝脏会通过降低白蛋白的产生而优先合成急性时相蛋白(如C-反应蛋白等)，同时机体呈高代谢反应，合成蛋白质的氨基酸原料不足，血清白蛋白水平降低[8]；③在重症脑梗死后，机体可通过复杂的病理、生理反应迅速激活炎性反应，释放大量的促炎和抗炎介质，可能增加血清白蛋白通过炎性毛细血管壁的外漏，使白蛋白进一步丢失[7-9]。

在重症脑梗死病人急性期高分解状态下，充足、适当的能量补充能够改善蛋白质分解率，减少蛋白质-能量的负平衡，缩短其持续时间，降低非脂肪体重的消耗。但是在危重病人高分解代谢状态下超负荷的热量补充并不能减少蛋白质分解以达到正氮平衡，反而会增加代谢紊乱的风险，如高血糖、氮质血症，增加CO2的产生和呼吸负荷，因此，在应激早期高分解代谢状态下应根据允许性低热卡原则给予营养支持[2]。随着危重病情的控制及应激状态的改善，合成代谢增强，可逐渐增加热量的补充，否则长时间的低热量营养将很难逆转危重症病人的低蛋白血症与营养不良。

对于重症卒中病人动态监测血浆皮质醇水平能够了解机体的代谢状态，对于判断病人的预后及指导合理的营养支持治疗具有重要的临床意义。

参考文献：

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[8]范江花.感染性疾病低蛋白血症发病机制的研究进展[J].中国小儿急救医学，2010，17(4)：367-369

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(本文编辑王雅洁)

基金项目：山西省卫生和计划生育委员会科技项目(No.201301054)

通讯作者：李新毅，E-mail：ruyanni33@163.com

中图分类号：R743.3R255.2

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.008

文章编号：1672-1349(2016)13-1465-04

(收稿日期：2016-04-06)