基于家庭医生制的社区糖尿病管理模式效果分析

梁长秀+俞璐+徐如蕴+张峰+顾小平+陈瑾+黄莉丽+王英

摘 要 目的：分析家庭医生制服务下糖尿病管理模式对社区糖尿病患者血糖相关指标的影响。方法：选取2012年10月-2013年10月中心在管2型糖尿病患者930人，与签约家庭医生的520人作为管理组，提供家庭医生团队管理，未与签约家庭医生的410人为对照组，以常规慢性病管理方式管理。结果：管理1年后，签约组糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血压值和体重指数优于对照组，且差异有统计学意义（P<0.05）。结论：基于家庭医生制服务的社区糖尿病管理模式对社区糖尿病患者血糖控制相关指标管理有效，对提高糖尿病社区管理有积极作用。

关键词 糖尿病 家庭医生服务制 社区管理 效果分析

中图分类号：R197.1/R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）14-0046-03

Analysis of the effect of the community diabetes management mode based on family doctor system

LIANG Changxiu， YU Lu， XU Ruyun， ZHANG Feng， GU Xiaoping， CHEN Jin， HUANG Lili， WANG Ying

（ Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of diabetes management mode on the level of blood glucose and other indexes in the community diabetic patients under the family doctor service system. Methods： From Oct. 2012 to Oct. 2013， 930 cases of type 2 diabetes were selected in the center， five hundred and thirty diabetic patients who signed the contract with the family doctors were as a management group and managed by the family doctor team， while another 410 diabetic patients who did not contract with the family doctors were as a control group and managed with the conventional chronic disease management. Results： After one year management， blood glucose， hemoglobin A1c， low density lipoprotein cholesterol， blood pressure and body mass index of the management group were better than those of the control group， and the differences between the two groups had the statistical significance（P<0.05）. Conclusion： The community diabetes management mode based on the family doctor service system is effective in the management of blood glucose control related indexes in the community patients with diabetes.

KEY WORDS diabetes； family doctor service system； community management； effect analysis

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平长期增高为基本特征的代谢性疾病。瑞金医院宁光教授和国家疾病预防控制中心赵文华研究员共同牵头完成的“2010年中国慢病监测糖尿病专题调查”，显示我国18岁以上成年人中糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期人群达50.1%[1]。与高患病率相对的是糖尿病的发现率、治疗率和控制率都很低[2]。

血糖如控制不佳会引起很多并发症及心血管终点事件的发生，花费巨大的医疗资源和费用，因此糖尿病引起全球不少国家的重视，并实施规范的糖尿病管理。英国国家卫生服务体系（NHS）2000年起开展了持续性糖尿病保健模式[3]，由全科医生负责。美国糖尿病协会（ADA）推荐糖尿病团队管理模式[4]：医生合作团队，糖尿病患者自我管理；规律的糖化血红蛋白、肾功能和血脂检查，以及血压、足部和眼底检查。

我国常见的糖尿病管理模式主要有三种[5]：社区卫生服务中心开展的以公共卫生人员服务为主的管理模式，以综合性医院临床诊疗为主的管理模式，以及医院-社区一体化管理模式。徐汇区2011年开始试行家庭医生制度，康健街道社区卫生服务中心（简称中心）为第一批试点单位，通过组建家庭医生团队、发挥家庭医生主导地位，提供全面、连续、全程的卫生服务。本研究通过观察在管理的2型糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血压等相关指标的变化，分析基于家庭医生制的糖尿病管理模式效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年10月-2013年10月选取本中心930人在管理2型糖尿病患者，病程1～20年，年龄50～80岁，符合中国糖尿病防治指南（2010版）推荐的糖尿病诊断标准[6]。患者按照签约家庭医生和未签约家庭医生分为两组，签约组520人，男性234人，女性286人，平均年龄（66.26±13.58）岁；对照组410人，男性193人，女性217人，平均年龄（65.94±13.87）岁。两组患者在性别、年龄、病程、病情、血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血压、体重指数、腰臀比差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法

1）为签约组患者提供的服务。①日常管理：临床诊疗；每月1次健康讲座；每3个月1次随访血糖，每半年测量身高、体重、腰臀围，每年检测肝功能、肾功能、血脂等；填写随访卡。②门诊长处方：病情稳定时一次性开具2～4周用药；③社区访视：提供上门服务如上门诊疗和抽血检验；为有需要的患者优先建立家庭病床或收住入院。④参与糖尿病自我管理小组活动，进行同伴教育。⑤提供家属教育。⑥开通互动平台：中心家庭医生热线电话，服务站固定电话，家庭医生个人联系电话，家庭医生微博等。⑦全程管理：血糖控制不佳或出现严重并发症予以上级医院转诊。⑧连续管理：患者病情稳定返回社区后的连续服务。

2）为对照组患者提供的服务，按照区疾控慢病管理要求予日常管。每月1次健康讲座；每3个月1次随访血糖、每半年测量身高、体重、腰臀围，每年检测肝功能、肾功能、血脂等；填写随访卡。

3）观察指标：①空腹血糖（FPG），餐后2 h血糖（2hPBG），糖化血红蛋白（HbA1c），低密度脂蛋白（LDL-C），收缩压（SBP），舒张压（DBP），体重指数（BMI），腰臀比（WHR）等。干预对照时间1年。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本指标比较

干预管理1年，签约组脱落6人，完成研究者514人；对照组脱落14人，完成研究者396人。两组患者BMI、WHR、生化指标及血压变化见表1。

签约组糖尿病患者FPG、2hPG、HbA1c、LDL-C、SBP、DBP和BMI较对照组对应数值低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者WHR虽有差别但没有统计学意义。

3 讨论

中心自2011年实行家庭医生制服务，通过组建家庭医生团队，发挥家庭医生、社区护士、公共卫生人员、二级医疗机构专科门诊团体力量。家庭医生制度通过提供团队服务、预约门诊、双向转诊、健康管理等全程、连续的健康服务，实现家庭医生成为社区居民健康的“守门人”[7]。

本研究发现，基于家庭医师制服务的社区糖尿病管理模式对降低社区2型糖尿病患者FPG、2hPG、HbA1c、LDL-C、SBP、DBP和BMI有效。家庭医生制服务可以提供诊疗的便利，减少患者门诊等待时间和复诊配药次数，增加社区就诊依从性。为社区行动不便的糖尿病患者提供优先上门和优先建立家庭病床服务，指导患者和家属合理饮食、监测血糖及用药，使其病情稳定，减少行动不便的患者及其家属呼叫救护车往返于综合医院的频次。强化健康教育和参与糖尿病自我管理小组指导，引导同伴教育和家属教育，改善糖尿病患者及家属既往对糖尿病片面的甚至错误的认知；定期的随访复检对治疗方案的制定和调整提供及时完整的依据，均有助于维持血糖稳定。提供电话、微博等多种互动方式，方便患者随时联系到家庭医生团队答疑解惑；为血糖控制不佳、出现急性或严重性并发症者提供优先转诊服务，整合二级医院专科医师资源，享受更专业的诊治措施，有助于血糖的控制、减少急慢性并发症的危害。

参考文献

[1] Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA， 2013， 310（9）： 948-959.

[2] 站义强， 余金明， 胡大一， 等. 北京居民糖尿病患病率及相关知识行为调查[J]. 中国公共卫生， 2012， 28（1）： 19-21.

[3] Diabetes care continuum model of care for diabetes[M]. London： Edited by NHS PC TO， 2008.

[4] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008[J]. Diabetes Care， 2008， 31（1）： S12-S54.

[5] 王光荣， 武桂英， 李哲， 等. 上海医疗卫生机构糖尿病综合防治管理模式研究[J]. 中华医院管理杂志， 2008， 24（12）： 793-796.

[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2011， 3（6）： 54-104.

[7] 朱有为， 柏涌海， 孙金海， 等. 我国家庭医生进展与对策分析[J]. 中华全科医学， 2012， 10（10）： 1613-1614.