乙肝后肝硬化相关性肝细胞癌TACE术后血氨浓度的研究

王　云,蒋利强,任葆胜,王刚刚,田　丰,贾中芝,黄雪春,程立华,赵进委

(南京医科大学附属常州市第二人民医院阳湖院区 介入血管科,江苏 常州,213003)



乙肝后肝硬化相关性肝细胞癌TACE术后血氨浓度的研究

王云,蒋利强,任葆胜,王刚刚,田丰,贾中芝,黄雪春,程立华,赵进委

(南京医科大学附属常州市第二人民医院阳湖院区 介入血管科,江苏 常州,213003)

关键词:原发性肝癌; 动脉化疗栓塞; 肝性脑病

肝细胞癌(HCC)是最常见的恶性肿瘤之一[1]。肝炎后肝硬化是HCC最常见的诱因，此类患者肝脏储备功能差，肝硬化严重者会诱导肝性脑病的发生[2]。动脉化疗栓塞(TACE)已经广泛应用于治疗不能手术切除的HCC,并且取得了一定的疗效[3-4]。肝性脑病(HE)是TACE术后严重的并发症之一,TACE术后HE的发生率极低，一旦出现将影响患者的预后，甚至导致患者死亡。血液中氨的浓度在HE的发生、发展的过程中起着至关重要的作用。本研究探讨乙肝后肝硬化相关性HCC患者TACE术后血氨浓度变化及危险因素，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月—2015年2月确诊为乙肝后肝硬化相关性HCC的患者86例，男80例，女6例，年龄47～68岁，平均(53.2±4.7)岁。所有患者经病理证实或符合中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年9月第8届全国肝癌学术会议(广州)修订的HCC的诊断标准。乙肝的诊断标准:HBsAg阳性或有慢性乙肝病史。肝硬化的诊断标准:依据临床生化学、肝功能、影像学等检查做出诊断。采用Child-Pugh分级标准将肝功能分为Child-Pugh A、B、C共3级。纳入标准:① 确诊为HCC,且伴有肝炎后肝硬化(代偿期); ② 所有患者为巴塞罗那(BCLC)B/C级; ③ 肝功能分级为Child-Pugh A级。排除标准:① 患有精神性疾病; ② 存在TACE手术治疗禁忌证; ③ 患有其他肝脏、肾脏及神经性疾病; ④ 围术期出现消化道出血性疾病; ⑤ 围术期输注白蛋白的患者。检测TACE术后第1、4周血液中氨的浓度。

1.2TACE治疗方法

采用Seldinger技术，使用透壁穿刺针穿刺股动脉，常规行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影，明确肿瘤病灶的形状、分布、供血动脉等相关信息，根据肿瘤病灶具体情况进行TACE:将5-FRH导管(Cook，Bloomington,IN,USA)放置在腹腔干或肝总动脉，采用2.7 F微导管(Progreat; Terumo,Japan)超选进入肿瘤供血动脉进行TACE治疗，均使用碘油与奥沙利铂或吡柔比星的混合乳剂进行栓塞，直至肿瘤血管消失，对于肿瘤血管丰富，单用碘油栓塞效果不佳的患者，碘油乳剂联合适量的明胶海绵颗粒或PVA颗粒栓塞。

A组给予避免蛋白饮食是指清淡饮食，包括面食类食物及蔬菜、水果等; B组给予高蛋白饮食是指每日摄入鸡蛋1枚(炖鸡蛋、茶叶蛋或炒鸡蛋)、纯牛奶1袋及鱼类、瘦肉等。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包，计量资料以均数±标准差表示，组间数据比较使用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

86例患者随机分为A组(n=43):TACE术后第1周内避免蛋白饮食，然后逐渐增加蛋白饮食。B组(n=43):TACE术后高蛋白饮食。2组患者年龄、性别组成、最大肿瘤直径、巴塞罗那B或C级患者构成比及术前血氨浓度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。2组TACE术后第1周血氨浓度显著高于术前(P<0.05),术后第4周降至术前水平。2组患者TACE术后均未出现肝性脑病等严重并发症。

表1　2组年龄、性别、最大肿瘤直径、BCLC B/C级患者构成比、血氨浓度比较

与术前血氨比较,*P<0.05。

3讨论

HE是由严重的肝脏功能失调或障碍引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，以精神、神经症状为主，主要临床表现为反复短暂和可逆发作的神经精神异常。大多数肝硬化患者在疾病发展某一时期都会发生一定程度的HE[5]。最常见的肝硬化病因是慢性乙型肝炎(55.9%),HE的流行率为39.9%,并随肝功能Child-Pugh分级有不同分布(Child-Pugh A为24.8%,Child-Pugh B为39.4%,Child-Pugh C为56.1%)[6]。有HE的住院患者死亡危险增高3.9倍,1年和3年生存率分别小于50%和25%[7]。

HE的发病机制与病理生理较复杂，包括多种学说，比较流行的是氨中毒学说:① 氨使星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，细胞变性。而脑水肿及颅内高压主要见于急性肝功能衰竭所致的HE。② 氨促进谷氨酸盐及活性氧释放，启动氧化应激及氮化应激反应，导致线粒体功能及脑细胞能量代谢障碍，损害细胞内信号通路，促进神经元中凋亡级联反应的发生。③ 氨直接导致抑制性与兴奋性神经递质比例失调，最终使抑制性神经递质含量增加；改变重要基因表达，损害颅内血流的自动调节功能[8-9]。

急性栓塞肝内动脉致使肝细胞缺血、缺氧、损伤，而高浓度的化疗药物进一步加重肝细胞的损伤。本研究发现,TACE手术可短期内使血氨浓度升高，而术后1个月血氨浓度逐渐降至术前水平; TACE术后1周内给予高蛋白饮食，可以进一步使血氨浓度升高，而术后1个月血氨浓度也逐渐降至术前水平，也与TACE导致的肝细胞急性、短时的损伤相符。本组患者TACE术后血氨浓度有一定的升高，但是无1例患者出现HE及其相关并发症。作者认为肝炎后肝硬化相关性HCC患者在TACE术后1周内应清淡饮食为主或结合低蛋白饮食，对于有肝性脑病风险的患者应避免蛋白饮食，1周后逐渐恢复高蛋白饮食；对于有便秘的患者，应提前预防性的使用乳果糖通便治疗；对于肝内弥漫性病灶的患者,TACE术后应给予预防性应用精氨酸治疗；患者血氨浓度会随着时间的延长逐渐下降至术前水平。

总之,TACE治疗肝炎后肝硬化相关性HCC可导致血氨水平升高,TACE术后1周内高蛋白饮食可进一步导致血氨水平升高，增加肝性脑病的风险，因此TACE术后1周内应避免给予蛋白饮食。

参考文献

[1]Forner A,Llovet J M,Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J].Lancet,2012,379:1245-1255.

[2]Chen HJ,Wang Y,Yang M,et al.Aberrant interhemispheric functional coordination in patients with HBV-related cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy[J].Metab Brain Dis,2014,29:617-623.

[3]Liao M,Huang J,Zhang T,et al.Transarterial chemoembolization in combination with local therapies for hepatocellular carcinoma:a meta-analysis[J].PLoS One,2013,8:e68453.

[4]Takayasu K,Arii S,Ikai I,et al.Prospective cohort study of transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients[J].Gastroenterology,2006,131:461-469.

[5]Khungar V,Poordad F.Hepatic encephalopathy[J].Clin Liver Dis,2012,16:301-320.

[6]郭津生.重视轻微型肝性脑病的流行病学及诊断与治疗[J].中华肝脏病杂志,2014,22:92-93.

[7]Stewart C A,Malinchoc M,Kim W R,et al.Hepatic encephalopathy as a predictor of survival in patients with end-stage liver disease[J].Liver Transpl,2007,13:1366-1371.

[8]Rose C F.Ammonia-lowering strategies for the treatment of hepatic encephalopathy[J].Clin Liver Dis,2012,16:301-320.

[9]González-Usano A,Cauli O,Agustí A,et al.Hyperammonemia alters the modulation by different neurosteroids of the glutamatenitric oxide-cyclic GMP pathway through NMDA-GABAA-or sigma receptors in cerebellum in vivo[J].J Neurochem,2013,125:133-143.

收稿日期:2016-02-08

通信作者:赵进委,E-mail:zhangyinabc@163.com

中图分类号:R 735.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-157-02

DOI:10.7619/jcmp.201615058