经导管封堵术经胸微创封堵术及胸骨正中切口修补术治疗继发孔型房间隔缺损的临床疗效比较

艾 成， 陈有东， 程远建， 兰建军， 江汝健， 付 立



经导管封堵术经胸微创封堵术及胸骨正中切口修补术治疗继发孔型房间隔缺损的临床疗效比较

艾 成， 陈有东， 程远建， 兰建军， 江汝健， 付 立

（四川省攀枝花市中心医院， 四川 攀枝花 617000）

【摘 要】目的：探讨继发孔型房间隔缺损（ASD）治疗中3种不同手术方式的临床效果。方法：选取2013年至2015年我院收治的ASD患者，A组为经导管封堵术，B组为经胸微创封堵术，C组为胸骨正中切口修补术。结果：三组患者手术成功率、残余分流以及死亡率差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组住院时间、手术时间、苏醒时间、机械通气时间均相比B组与C组缩短，差异具有统计学意义（P＜0. 05），并发症发生率低于B组与C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：3种手术方式均能够有效治疗ASD，而经导管封堵术相比其他两种术式手术时间短、创伤小、安全性更高。

【关键词】继发孔型房间隔缺损； 导管封堵术； 经胸微创封堵术； 胸骨正中切口修补术

继发孔型房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是先天性心脏病中的一种，在先天性心脏病中的发病率为第二位［1］。本次研究通过经导管封堵术、经胸微创封堵术、胸骨正中切口修补术三种不同手术方式的临床效果对比，探寻最为有效的手术方案。

1　资料与方法

1.1 一般资料：病例选择范围为我院2013年5月至2015年1月收治的ASD患者，所有患者年龄均在3岁以上，入院后经超声心动图检查确诊为继发孔型房间隔缺损，肺部血管阻力（PVR）在5woods以上。经导管封堵术以及经胸微创封堵术患者需要房间隔缺损尺寸在38mm以下，而在主动脉残余边之外的其他残余边在5mm以上。根据患者选择手术方式的不同将患者分为三组。A组患者选择经导管房间隔封堵术，B组患者选择经胸微创房间隔封堵术，C组患者选择胸骨正中切口房间隔修补术。A组患者57例，其中男19例，女38例，年龄11～65岁，平均（33.18±14.29）岁，平均缺损大小为（21.65±8.43）mm，NYHA平均分级为（1.36±0.68）。B患者28例，其中男10例，女18例，年龄12～61岁，平均（32.94±13.51）岁，平均缺损大小为（20.42±8.51）mm，NYHA平均分级为（1.31±0.65）。C组患者44例，其中男13例，女31例，年龄11～62岁，平均（31.85±12.27）岁，平均缺损大小为（29.57±8. 08）mm，NYHA平均分级为（1.61±0.74）。三组患者在性别比、年龄、NYHA分级等一般资料方面，组间差异均不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 经导管封堵术：体位选择为平卧位，在利多卡因局部麻醉下，行右侧股静脉穿刺，将鞘管置入后以多功能导管送入测量右心房、右心室以及肺动脉的压力。通过床旁超声心动图确定房间隔缺损能够封堵后，将指引导管与封堵器经由鞘置入肺部左上静脉，释放左伞之后退到右房释放右伞，以两伞将房间隔缺损的边缘夹住，确定封堵伞不会移位，经超声检查确定位置以及形态良好，房室瓣开闭不受影响，上下腔以及冠状静脉窦血流正常，不存在残余分流后释放封堵器，再次以超声检查确定后止血包扎。

1.2.2 经胸微创封堵术：体位选择平卧位，麻醉方式为气管插管全身麻醉，将右侧肩背位置垫高，在右胸前外侧胸骨旁边切开3～4cm的弧形切口，将皮肤、皮下组织以及肌肉切开，经由第三或者第四肋间进入胸腔，将胸骨与右肺撑开，切开心包并提吊，以1/1的比例进行全身肝素化，在右心房的位置缝合一个荷包，以超声检查确定房间隔缺损以及残边的大小，在荷包中心位置切开右心房，置入合适的封堵伞，释放左伞后退入右房释放右伞，以两伞夹住房间隔缺损边缘，确定不存在移位后，以超声心动图确定无分流残余，退出外套芯并止血打结，鼓肺将胸腔气体排出，根据具体情况确定是否需要放置引流管，逐层关闭切口。

1.2.3 胸骨正中切口修补术：体位选择为平卧位，麻醉方式选择气管插管全麻，手术切口为胸部正中切口，切口长度为为10～15cm，将皮肤、皮下组织以及肌肉一次切开，将胸骨锯开，以骨蜡止血后撑开胸骨，切除心包并提吊，以1/3的比例进行全身肝素化，常规建立体外循环并流转降温。将右心房切开并暴露房间隔缺损，以适合的人工补片或心包切片将缺损缝合关闭，之后将右房切口缝合、开放主动脉，在术中通过动态心电图监测心脏搏动状况，确保不存在传导阻滞情况，以超声确定不存在分流残余，逐渐并行体外循环直至管道撤离，以鱼精蛋白中和肝素，彻底止血并在在心包纵膈内留置引流管，关闭切口。

1.3 补充手术成功评价标准

1.4 观察指标：统计三组患者的手术成功率，住院天数、手术时间、术后保持1年的随访，统计患者术后1年内的残余分流状况、生存情况以及并发症。

1.5 统计学方法：本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，手术成功、残余分流、术后1年死亡率以及并发症均以率表示，组间差异统采用卡方检验，手术指标采用表示，组间差异采用单因素方差分析及SNK检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1 临床疗效比较：三组患者手术成功率、术后1年残余分流发生率以及病死率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　三组患者的手术成功术后1年残余分流及死亡情况比较n（%）

2.2 临床指标比较：三组患者手术以及术后的临床指标统计结果，见表2。A组患者住院时间、手术时间、苏醒时间、机械通气时间均相比B组、C组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），B组手术时间、苏醒时间、机械通气时间均相比C组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2　三组患者手术以及术后的临床指标比较

表2　三组患者手术以及术后的临床指标比较

组别　　例数　　住院时间（d）　　手术时间（h）　　苏醒时间（h）　　机械通气时间（h）A组　57　6.41±2.31　1.44±0.45　0.19±0.11　0.11±0.20 B组　28　12.65±6.48　1.02±0.52　8.21±5.76　10.45±6.69 C组　44　13.34±5.94　2.37±0.48　11.84±6.39　12.56±7.18

tat=4.338　at=5.023　at=4.582　at=4.335bt=5.214　bt=1.135　bt=1.306　bt=1.164ct=1.026　ct=4.142　ct=5.103　ct=4.036 P ＜0.05ab　　＜0.05ac　　＜0.05ac　　＜0.05ab

2.3 并发症发生率比较：治疗后A组患者并发症发生率相比B组降低，差异有统计学意义（χ2=6.698，P=0. 000，P＜0.05）、相比C组降低，差异有统计学意义（χ2=7.101，P=0.000，P＜0.05），B组并发症发生率相比C组降低，差异有统计学意义（χ2=2.884，P=0.000，P＜0. 05）。

表3　三组患者治疗后的并发症发生率比较

3　讨 论

ASD是房间隔位置存在缺损而导致右心房与左心房的交通存在异常，主要表现为心房存在自左向右的分流异常，在右心房以及右心室负荷不断提高的条件下，最终导致右心室功能性衰竭的发生，危害到患者的健康以及生命安全。在患者年龄不断增加的条件下，儿童时期没有发现的症状逐渐表现得越来越严重［2］。而病情不断严重的患者需要手术方式才能有效根治。传统开放手术中最典型的术式为胸骨正中切口修补术，而介入手术不断进步与发展，封堵器也在进入术式。当前临床治疗中的主要方式为外科直视心脏修补手术以及经导管介入封堵手术［3］。经导管介入封堵手术存在房间隔缺损以及边缘大小的限制，而开胸手术在这方面的优势较为明显，而经胸小切口封堵术能够有效治疗缺损较大而边缘较短的患者。

当前不同术式的研究较多，而大部分是两种术式的对比分析，将三中术式同时进行对比分析的研究较为少见［4］。本次临床研究属于回顾性资料分析，无法控制原始资料的收集，通过病例的有效筛选，提高不同分组的可比性。本次临床研究中所有患者的总死亡率为2.33%，手术成功率为96.90%，证明手术方式治疗ASD具有安全性高以及生存率高的优点。而三种不同术式的成功率、残余分流以及生存率均不存在明显差异，表明3种术式均可以有效治疗ASD，且临床预后较好。有研究发现，胸骨正中切口修补术的成功率较高，与本次研究的结果相一致［5］。而正中切口的开放性能够将房间隔缺损在术野中清晰显示应该是次术式成功率较高的主要原因，但是由于是开放性手术，需要进行体外循环、机械通气，同时术源性创伤也较大，所以手术时间较长，恢复较慢，相比其他两种微创手术方式，在并发症、住院时间、手术时间、苏醒时间、机械通气时间方面处在劣势。而经胸微创封堵术也存在一定的开放性，与经导管封堵术相比，在微创性、安全性以及手术时间与恢复时间方面也存在一定差异。而胸骨正中修补术与经胸微创封堵术均需要术后正性肌力的药物应用。因此，得出的结论为，经导管封堵术相比其他两种术式，具有手术并发症少、手术时间短、住院时间短等优点，还能够取得与其他两中术式相近的临床效果，成功率高、安全性高。

【参考文献】

［1］ 薛芳，董娟，段明英，等.济南市胎儿先天性心脏病的流行状况［J］.中国妇幼保健，2012，27（7）：1033～1034.

［2］ 陈国才，易岂建.小儿房间隔缺损介入治疗进展［J］.儿科药学杂志，2012，18（2）：54～57.

［3］ 吴志勇，关瑞锦，蒋辉，等.国产封堵器介入治疗继发孔型房间隔缺损效果评价［J］.中国综合临床，2014，30（5）：484～489.

［4］ 顾若漪，黄国英.继发孔型房间隔缺损的治疗［J］.国际心血管病杂志，2013，40（5）：299～301，308.

［5］ 张晓慎，郭惠明，刘菁，等.完全胸腔镜下与胸骨切口直视房间隔缺损修补术的临床比较［J］.中华胸心血管外科杂志，2014，30（3）：152～155.

【文章编号】1006-6233（2016）07-1131-03

【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.030

【基金项目】四川省自然科学基金项目，（编号：20133142）