两种肌松药不同给药方案对老年肥胖患者的影响

段凤梅， 孙旭颖，李 玲



两种肌松药不同给药方案对老年肥胖患者的影响

段凤梅1， 孙旭颖2，李 玲1

（1.承德医学院附属医院麻醉科， 河 北 承德 067000 2.黑龙江省大庆市第五医院麻醉一科， 黑龙江 大庆 163711）

【摘 要】目的：探求两种肌松药不同给药方案行全身麻醉短小手术的老年肥胖患者最适合的肌松药用量。方法：选取2010年5月至2014年5月河北省承德医学院附属医院拟行短小手术的全身麻醉老年肥胖患者（年龄60～70岁，BMI＞28kg/m2）60例，随机分为四组（n=15）：顺苯磺酸阿曲库铵净体重组（S1组），顺苯磺酸阿曲库铵真实体重组（S2组）；维库溴铵净体重组（W1组），维库溴铵真实体重组（W2组）；30例正常体重（BMI20～24kg/m2）老年患者为对照组，15例顺苯磺酸阿曲库铵（NS组），15例维库溴铵（NW组）。记录肌松药用量、起效时间、四个成串刺激从0%恢复到25%的时间、从25%恢复到75%的时间、从75%恢复到90%的时间。结果：S1组、NS组与S2组的顺苯磺酸阿曲库铵用量、TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间差异有统计学意义（P＜0.05）。W1组、NW组与W2组的维库溴铵用量、TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间差异有统计学意义（P＜0.05）。起效时间、TOF从75%恢复至90%的时间六组患者差异均无统计学意义（P＞0.05），S1组的TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间与W1组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：老年肥胖患者按净体重给予2倍ED95的非去极化肌松药，在相同的时间同样能满足气管插管，其肌松维持续时间明显缩短，肌松药用量明显减少。而且顺苯磺酸阿曲库铵对老年患者代谢更快。

【关键词】老年肥胖患者； 维库溴铵； 顺苯磺酸阿曲库铵； 净体重

本研究以老年肥胖患者为研究对象，按不同给药方案给予顺苯磺酸阿曲库铵和维库溴铵，寻找更适合老年肥胖患者的肌松药及肌松药用量。

1　资料与方法

1.1 一般资料：本研究已获本院医学伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。2010年5月至2014年5月我院耳鼻喉科拟行全身麻醉下行短小手术的老年肥胖患者（年龄60～70岁，ASAⅠ～Ⅱ级，BMI＞28kg/m2）60例，采用随机数字表法，将患者随机分为四组（n= 15）：顺苯磺酸阿曲库铵净体重组（S1组），顺苯磺酸阿曲库铵真实体重组（S2组）；维库溴铵净体重组（W1组），维库溴铵真实体重组（W2组）；30例正常体重（BMI20～24kg/m2）老年患者为对照组，15例顺苯磺酸阿曲库铵（NS组），15例维库溴铵（NW组）。所有患者术前无酸碱平衡和水电解紊乱、无内分泌系统、心脑肺、肝肾功能异常。

1.2 净体重标准：净体重是指身体内维持健康所必须的最低身体重量，由体重减储存脂肪量而得。净体重按：［1］

1.3 真实体重：即现有体重=净体重+储存脂肪量

1.4 方法：所有患者常规术前8h禁食、4h禁饮。入手术室后监测生命体征ECG、SPO2、BP、HR。开放静脉，开始诱导，患者意识消失后，右手固定外展，通过TOF -Watch SX监测仪刺激前臂掌侧近腕处的尺神经，观察拇内收肌的肌颤搐变化。麻醉诱导按净体重给予咪达唑仑0.04mg/kg，异丙酚1mg/kg，芬太尼3ug/kg，患者入睡后开始肌力调零，S1组按净体重，S2组、NS组按真实体重分别给予2倍ED95的顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，W1组按净体重，W2组、NW组按真实体重分别给予2倍ED95的维库溴铵0.1mg/kg。开始肌松监测，给予并监测四个成串刺激（TOF：频率2Hz，波宽200μs，电流强度50mA，间隔15s）。记录肌松药的用量、起效时间、TOF从0%恢复至25%的时间、从25%恢复至75%的时间、从75%恢复至90%的时间。麻醉维持TCI泵（AlarisI型）输注丙泊酚，效应浓度为2.0～3.5ug/mL、瑞芬太尼TCI（SlgoTCI-I型）输注，效应浓度为2.5ng/mL。

1.5 统计学处理：所得数据采用SAS9.1软件包进行数据的统计学处理，所得数据中计量资料以表示，组间比较采用SNK q检验，组内比较采用方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.6 监测指标：①患者一般状况：年龄、性别、体重、身高、BMI、腰围。②起效时间、TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间、从75%恢复至90%的时间、肌松药用量。

2　结 果

2.1 各组患者一般状况见表1，性别比，年龄，身高差异无统计学意义（P＞0.05）。S1、S2、W1、W2组的体重，腰围，BMI与NS、NW组相比差异具有统计学意义（P＜0.05），S1、W1组和S2、W2组的体重，腰围，BMI差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 S1组、NS组与S2组的顺苯磺酸阿曲库铵用量、TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间差异具有统计学意义（P＜0.05），而S1组与NS组的肌松药用量、TOF从0%恢复至25%的时间、从25%恢复至75%的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。W1组、NW组与W2组的维库溴铵用量、TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间差异具有统计学意义（P＜0. 05），而W1组与NW组的肌松药用量、TOF从0%恢复至25%的时间、从25%恢复至75%的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。S1组与W1组比较TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间有差异具有统计学意义（P＜0.05）。六组患者的起效时间、TOF从75%恢复至90%的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1　各组患者一般状况比较（n=15，¯x±s）

表2　各组患者肌松恢复及肌松药用量的比较（n=15，¯x±s）

3　讨 论

随着经济的发展，老龄化已是一个全球问题，老年手术患者也日渐增加，尤其是老年肥胖患者术后残余肌松作用严重影响术后呼吸的恢复，国内外已有对肥胖患者肌松药代谢方面的研究［2］，但对老年肥胖患者术后残余肌松的研究甚少。因此本研究依耳鼻喉科老年肥胖患者为研究对象，探讨一个更适合老年肥胖患者的合适的肌松药及肌松药用量。

由于许多生理、病理因素、麻醉药和抗生素都可能对肌松药的药代动力学和药效动力学有一定的影响，如年龄、温度、神经肌肉系统疾病、呼吸性酸中毒、低钾血症、低钙血症、高钠血症、高镁血症都对肌松药代谢有影响［3］；一些局麻药、静脉麻醉药、吸入麻醉药、抗菌素、激素、利尿药、免疫抑制药、多种钙通道阻滞药等均可增加对非去极化肌松药的敏感性。而抗惊厥药苯妥因钠等对顺苯磺酸阿曲库铵和维库溴铵有抵抗［4］。因此，本研究选择年龄60～70岁的老年肥胖患者，ASAⅠ～Ⅱ级，BMI＞28kg/m2，术前无心脑肺、肝肾、内分泌系统、神经肌肉系统疾病，尽量排除可能的干扰因素。

本实验结果显示在老年肥胖患者全麻短小手术中，S1组、NS组比S2组的顺苯磺酸阿曲库铵用量减少，TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间都快；W1组、NW组比W2组的维库溴铵用量减少，TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间快；说明2倍ED95顺苯磺酸阿曲库铵和维库溴铵按净体重给予与按真实体重给予老年肥胖患者比较，并没有使插管时间、起效时间延长，反而是肌松药用量减少，肌松恢复快，术后残余肌松发生率下降，大大的减少术后呼吸系统并发症。尤其适用于行短小手术的老年肥胖患者。而且按净体重给予顺苯磺酸阿曲库铵比按净体重给予维库溴铵TOF恢复25%的时间、从25%恢复至75%的时间药快，可能原因为老年患者肝肾功能下降，顺苯磺酸阿曲库是通过Hoffmen降减的，而维库溴铵是通过肝肾代谢的，特别是老年肥胖患者。而按真实体重给予顺苯磺酸阿曲库铵和维库溴铵的肌松持续时间显著延长。

老年肥胖患者按真实体重给予非去极化肌松药，肌松持续时间延长的机制可能有多种：①肥胖患者的药代和非肥胖患者有区别，因为他们的分布容积，血浆蛋白结合，药物的代谢等都有差异。②机体的成分大致可分为肌肉（主要为蛋白质）和脂肪，其中肥胖患者的脂肪含量是不断变化的，肌肉质量变化较小。老年肥胖患者如按实际体重给予非去极化肌松药，给药量相对较大，肌松持续时间延长。而且顺苯磺酸阿曲库铵和维库溴铵都为高度水溶性，不溶于体脂，老年肥胖患者体内脂肪更多，肌肉质量少，导致按实际体重给予神经肌肉阻滞药后药物浓度升高，从而肌松持续时间更加延长［5］。

因此，在临床麻醉中，尤其是短小手术的麻醉，为避免由于肌松药所带来的一系列问题，老年肥胖患者的肌松药用量应减少。最好是用不经肝肾代谢的顺苯磺酸阿曲库铵。这样，不论实际工作还是药品应用经济学上均有很大意义，尤其为老年肥胖患者行短小手术提供一临床参考。

【参考文献】

［1］ 田阿勇，王俊科.女性肥胖因素对维库溴铵肌松作用的影响［J］.临床麻醉学杂，2003，9：568～569.

［2］ Roy JJ，Varin F.Physicochemical properties of neuromuscular blocking agents and their impact on the pharmacokineticpharmaco-dynamic relationship［J］.Anaesthesia，2004，93：241～248.

［3］ 王光，姜培军.过度肥胖孕妇剖宫产手术麻醉处理［J］.社区医学杂志，2006，6A：1672～4208.

［4］ 崔修德，李军，荆凤娥.右旋美托咪啶全凭静脉麻醉对肥胖患者的影响［J］.国际医药卫生导报，2011，2：1007～1245.

［5］ 郑丽花，邵雪泉，杨淑芬.右美托咪定清醒慢诱导用于肥胖患者气管插管的临床观察［J］.浙江临床医学，2014，9：1486～1487.

【文章编号】1006-6233（2016）07-1106-04

【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.019

【基金项目】河北省承德市科学技术研究与发展计划项目，（编号：20157042）

The Effects on Different Administration Regimens of Two Kinds of Muscle Relaxants in Elderly Obese Patients

DUAN Fengmei， et al
（The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China）

【Abstract】Objective：To investigate the proper dosage of two kinds of muscle relaxants with different administration regimens in elderly obese patients for short-time surgery.Methods：60 elder obese patients undergoing a short-time surgery after general anesthesia from May 2010 to May 2014 in the Affiliated Hospital of Chengde Medical College were randomized into four groups（n=15）（body mass index＞28 kg/m2and aged 60-70 yr）：Lean body weight group of Atracurium（S1）；real body weight group of atracurium（S2）；Lean body weight group of vecuronium（W1）；real body weight group of vecuronium（W2）.thirty normal body weight patients（BMI 20-24 kg/m2）were served as control group（N）：Fifteen of atracurium（NS）；Fifteen of vecuronium（NW）.The onset time，the duration of 25%，the duration of 25～75%，the duration of 75～90%and dose were recorded.Results：The duration of 25%，the duration of 25～75%，and dose are longer in S2group compared with S1group and NS group（P＜0.05）.The duration of 25%，the duration of 25～75%，and dose are longer in W2group compared with W1group and NW group（P＜0.05）.The duration of 25%and the duration of 25～75%are longer in W1group compared with S1group（P＜0.05）.There are no significant difference in the onset time and the duration of 75～90%among groups.Conclusion：The duration of action of muscle-relaxants are significantly prolonged when the dose is calculated according to real body weight in eldly obese patients.In contrast，when muscle-relaxants are dosed according to the lean body weight in eldly obese patients，the clinical duration of action is shorter and the dose of muscle-relaxants is decreased.

【Key words】Elderly obese patients； Vecuronium； Atracurium； Lean body weight