腹腔镜下肛门直肠成形术治疗小儿高位直肠肛门畸形的疗效评价

刘 涛， 武靖华， 叶红英



腹腔镜下肛门直肠成形术治疗小儿高位直肠肛门畸形的疗效评价

刘 涛， 武靖华， 叶红英

（山东省德州市人民医院， 山东 德州 253000）

【摘 要】目的：探究腹腔镜下肛门直肠成形术治疗小儿高位直肠肛门畸形的临床疗效。方法：研究对象选取为2013年7月至2015年4月我院收治的44例高位直肠肛门畸形患儿，在患儿监护人知情同意的情况下随机分组，分为观察组和对照组各22例，观察组患儿采用腹腔镜下肛门直肠成形术治疗，对照组患儿则采用后矢状入路肛门成形术治疗，对比两组患儿的肛门功能评分、直肠肛管测压结果以及出血量、住院时间等指标。结果：观察组患儿的肛门功能评分与对照组相比差异无统计学意义（P＞0. 05）；直肠肛管测压结果显示，观察组患儿的最大肛管静息压和静息非对称指数与对照组相比均差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿的手术出血量、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜下肛门直肠成形术治疗小儿高位直肠肛门畸形的疗效确切，相较于后矢状入路肛门成形术的创伤更小，手术效果更好，具有更广阔的前景，值得在临床上推广和应用。

【关键词】高位直肠肛门畸形； 腹腔镜下肛门直肠成形术； 后矢状入路肛门成形术

本文就腹腔镜下肛门直肠成形术治疗小儿高位直肠肛门畸形的疗效进行了分析，并与后矢状入路肛门成形术的疗效进行了对比评价，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年7月至2015年4月我院收治的44例高位直肠肛门畸形患儿，包括男性34例，女性10例，入院时日龄2～21d，平均9.4±3.2d。患儿入院后在新生儿期行一期降结肠造瘘术，术后3个月行二期肛门成形术，三期手术方案存在差异，在患儿监护人知情同意的情况下，采用简单随机分组法分为观察组和对照组各22例，两组患儿的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法：观察组采用腹腔镜下肛门直肠成形术治疗：气管插管麻醉，留置尿管作为标记，患儿取头低足高位，经脐部入路置入5mm Trocar作为观察孔，常规建立气腹保持压力在6～9mmHg，在腹腔镜观察下于脐旁左右分别置入5mm Trocar作为操作孔，超声刀切开两侧腹膜层，将乙状结肠血管、直肠上动脉暴露分离出来，根部结扎、离断，确保三级血管弓完整，游离结肠睥曲，提起直肠，切开盆底腹膜，沿着直肠壁向远端分离，充分显露直肠尿道瘘/阴道瘘，将游离直肠拉入腹腔，切开脂肪组织将盆底肌充分暴露，在电刺激下寻找肛门收缩中心，做标记，以此处为中心做X型切开，在直视下辨认收缩中心是否正确，用气腹针和膨胀型外鞘将盆底刺穿，置入扩肛器逐渐将切开部位扩张至14号，形成肛管，将10mm Trocar置入成型后的肛管，连同直肠一起拖入腹腔，用可吸收线将直肠与肛穴周围皮肤进行间断缝合，确保隧道内可进入10号扩肛器，探查腹腔内是否残留活动性出血，排除出血或处理后缝合盆底腹膜，解除气腹，退出手术器械逐层缝合；对照组采用后矢状入路肛门成形术治疗：气管插管麻醉，留置导尿，俯卧位，后正中矢状做切口，上至尾骨尖上方2cm，下至正常肛窝，逐层切开组织，在电刺激下切开旁矢状纤维，保留肛门括约肌复合体，直视下游离直肠，确保在无张力的情况下穿过复合体，至肛门处进行缝合，缝合提肛肌并关闭切口，在骶尾部后正中部位做矢状切口，在中线处进行括约肌处理，将直肠部分分离，将直肠、复合体、提肛肌进行缝合处理，有效固定并成形。

1.3 观察指标：对比两组患儿的肛门功能评分、直肠肛管测压结果以及出血量、住院时间等指标。肛门功能评分对比采用Kelly肛门功能评分法［1］，根据肛门排便控制能力、肌肉紧张程度以及污粪程度进行综合判断，排便控制力：良好为2分，基本可控制为1分，不易控制或不可控制为0分；肌肉紧张程度：肌肉能够高度收缩视为2分，肌肉收缩能力一般为1分，肌肉无明显收缩为0分；污粪程度：无污粪为2分，偶有污粪为1分，大量、经常污粪为0分。综合统计分值，分值越高则说明肛门功能越好。直肠肛管测压统计数据包括最大肛管静息压、肛管高压带长度以及静息非对称指数。

1.4 统计学处理：采用SPSS19.0进行数据处理，计量资料以平均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料以构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1 肛门功能评分：观察组患儿的平均肛门功能评分为4.6±0.7分，与对照组患儿的4.3±0.7分对比差异具有统计学意义（t=0.996，P＜0.05）。

2.2 直肠肛管测压：直肠肛管测压结果显示，观察组患儿的最大肛管静息压和静息非对称指数与对照组相比均差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组患儿的肛管高压带长度对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患儿的直肠肛管测压结果比较

表1　两组患儿的直肠肛管测压结果比较

组别　　例数　　最大肛管静息压（KPa）肛管高压带长度（cm）静息非对称指数（%）观察组　22　8.8±1.5　2.5±0.4　27.6±5.7对照组　22　6.0±1.1　2.2±0.6　35.8±6.1 t 5.516　3.019　-9.885 P ＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

表2　两组患儿的手术出血量及住院时间比较

表2　两组患儿的手术出血量及住院时间比较

组别　　例数　　手术出血量（mL）住院时间（d）观察组　22　10.7±2.4　15.3±2.9对照组　22　17.4±3.5　21.6±4.7 t -12.947　-8.406 P ＜0.05　　＜0.05

2.3 出血量及住院时间：观察组患儿的手术出血量、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0. 05）。见表2。

3　讨 论

中高位的直肠肛门畸形往往合并泌尿系统畸形，病理改变较多，对患儿的健康影响极大，目前手术是治疗此类疾病的唯一途径，但在手术方案的选择上尚存争议［2］，术后的肛门功能是评价此类手术疗效的重要指标。有文献［3］研究显示，直肠肛门畸形术后排便功能主要受以下几方面的影响：①括约肌和盆底肌的发育情况；②直肠、肛门成形位置是否准确；③手术过程中对相关组织的损伤情况。目前后矢状入路肛门成形术仍是治疗中高位直肠肛门畸形的主流术式，该手术方案从后矢状入路，劈开直肠、横纹肌复合体，将直肠暴露后进行造瘘，该术式虽然疗效较好，但损伤较大，且需要行腹骶会阴肛门成形术，因此术后切口愈合时间较长［4］。

微创手术目前已经成为了外科发展的方面，腹腔镜技术也在小儿外科临床广泛应用，目前腹腔镜辅助行肛门直肠成形术的报道逐渐增多，但综合应用的报道较少。本次研究中两组患儿均为三期行肛门直肠成形术治疗，除了手术损伤程度评估对比外，还评价了两组患儿的直肠肛管测压情况及肛门功能。从研究结果来看，腹腔镜手术的术中出血少、术后住院时间短的创伤小、恢复快的特点仍有体现，肯定了腹腔镜手术的微创特点及效果。而从手术疗效来看，两组患儿的术后肛门功能对比差异具有统计学意义（P＞0.05），这肯定了腹腔镜手术的疗效，但并未反应出腹腔镜手术进一步的疗效优势。从两组患儿直肠肛管测压情况来看，观察组患儿的最大肛管静息压和静息非对称指数均显著优于对照组，这说明术后观察组患儿的肛肠功能动态指标更优［5］，也从另一方面凸显了腹腔镜的疗效优势，但由于本文并未进行远期随访，尚待进一步研究评估。

【参考文献】

［1］ 阎大益，王文儿，李树根.腹腔镜辅助下高位肛门闭锁一期成形术的疗效观察［J］.中国医药导报，2009，6（27）：160～162.

［2］ Koerner A.Complex congenital heart defect heterotaxy imperforate anus and other congenital anomalies in a 27-week infant：a case study［J］.Neonatal Netw，2014，33（4）：199～203.

［3］ 禚保彪，张宏伟，殷易钰，等.直肠黏膜剥离盲袋肌鞘内拖出术治疗先天性高位肛门闭锁［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17（1）：81～84.

［4］ Grossi U，Carrington E V，SCOTT SM，et al.Sacral neuromodulation for anorectal dysfunction secondary to congenitalimperforate anus：report of two cases［J］.Int Colorectal Dis，2014，29（7）：889～890.

［5］ 张宏伟，禚保彪，刘丰丽，等.直肠盲袋肌鞘内拖出治疗肛门闭锁合并尿道瘘男婴的临床研究［J］.中华小儿外科杂志，2013，34（3）：185～188.

【文章编号】1006-6233（2016）07-1084-04

【文献标识码】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.011

【基金项目】山东省自然科学基金，（编号：ZR2013HL028）

Laparoscopic Anorectal Plasty for Children with High Anorectal Malformation

LIU Tao， WU Jinghua， YE Hongying
（The People＇s Hospital of Dezhou，Shandong Dezhou253000，China）

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy on treatment for children with high anorectal malformation using the laparoscopic anorectal plasty.Methods：44 cases of children with high anorectal malformation hospitalized were selected as objects from July 2013 to Aprile 2015，and divided randomly into two groups （control group and observation group，with 22 cases in each group）in the case of the infromed consent of the children’s guardian.Patients in the observation group were treated with laparoscopic anorectal plasty and the children in the control group using sagittal anoplasty treatment.The index such as the body’s anal function score，anorectal manometry results and the amount of bleeding，hospital stay of the two groups were compared. Results：On the anal function score，there was no significant difference between the observation group and the control group（P＞0.05）；the anorectal manometry results showed that the the maximum anal resting pressure and resting asymmetric index of the two groups existed significant differences（P＜0.05）；the bleeding volume in surgery and length of hospital stay of the children in the observation group was significantly lower than those in control group，there were significant differences（P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic anorectal trauma angioplasty has a high efficacy to treat hign anorectal malformation in children.Compared to posterior sagittal anoplasty，laparoscopic anorectal trauma angioplasty has less trauma and better curative effect.It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】High anorectal malformation； Laparoscopic anorectal angioplasty； Posterior sagittal anoplasty