三种不同子宫肌瘤剔除手术临床效果比较

陕西省妇幼保健院妇科(西安710003)　谭宏伟　胡春艳　李小娟　楚光华　刘　晨　张恩娣



三种不同子宫肌瘤剔除手术临床效果比较

陕西省妇幼保健院妇科(西安710003)谭宏伟胡春艳李小娟楚光华刘晨张恩娣

摘要目的：对比分析经腹子宫肌瘤剔除术(TAM)与传统腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)和经脐单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术(SLM)三种手术的临床效果。方法：选择行子宫肌瘤剔除手术治疗的患者212例，按照随机分组原理。结合患者意愿，将患者分为TAM组(78例)、LM组(82例)和SLM组(52例)。比较三组患者围手术期的生活质量、手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后尿管拔出时间、术后疼痛评分、术后下床活动时间、术后住院天数、住院费用、术后伤口愈合情况、术后患者满意度等。结果：与TAM组相比， LM和SLM组手术时间长、住院费用高(P<0.05)，但患者在术后4d及术后30d生活质量明显好于TAM组，差异有统计学意义；LM和SLM组术中出血量、肠道功能恢复时间、术后拔除尿管时间、术后住院天数等方面均少于TAM组，差异有统计学意义；LM和SLM组术后第1d、4d疼痛视觉模拟评分(VAS)方面优于TAM组，差异均有统计学意义。三组患者在术后伤口愈合情况、术后患者满意度等方面比较差异无统计学意义。结论：与TAM相比，LM和SLM治疗子宫肌瘤是安全可行的，且能明显减轻患者的术后疼痛，提高患者术后生活质量，并能达到更好的美容效果。

主题词子宫肌瘤切除术生活质量对比研究

子宫肌瘤根据其数目、大小、部位的不同，以及是否存在由于肌瘤所致异常子宫出血、贫血、压迫症状、生长迅速等临床特点，部分患者需手术治疗。考虑到患者年龄，生育要求及肌瘤特点等情况，子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的常规手术方式之一。经腹子宫肌瘤剔除术是经典术式，近年来，随着妇科微创手术的迅速发展，子宫肌瘤剔除亦可以经传统腹腔镜或单孔腹腔镜等手术方来完成。本研究对比分析经腹子宫肌瘤剔除术与传统腹腔镜和经脐单孔腹腔镜三种手术的临床效果，现报道如下。

资料与方法

1一般资料自2012年1月至2014年12月，选择在我院妇科门诊诊断为子宫肌瘤需要且要求行子宫肌瘤剔除手术治疗的患者212例，按照随机分组原理。结合患者意愿，将患者分为TAM组(78例)、LM组(82例)和SLM组(52例)。入选标准：①年龄18～45岁；②患者一般情况良好，生命体征平稳，可以耐受手术；③体重指数(BMI)<30 kg/m2；④盆腔B超提示肌瘤直径≤8cm。排除标准：①严重的心、肺功能损害或长期接受抗凝药物治疗；②有明显的经腹或腹腔镜手术禁忌证；③不愿意行经腹或腹腔镜手术者等。三组年龄(31.8±7.8岁)、BMI指数比较(22.9±1.6kg/m2)、子宫肌瘤直径大小(5.9±1.3cm)、既往妇科手术病史及盆腔粘连等方面差异均无统计学意义(P<0.05)。所有手术均由同一位有经验的妇科医师完成。

2手术方法

2.1TAM组：术前准备及麻醉同LM及SLM组，手术方法按常规操作进行。

2.2LM组：采用传统腹腔镜器械，于脐轮上缘做一长1.0cm弧形切口，置入腹腔镜，反麦氏点做一长0.5cm切口，置入0.5cm穿刺套管(trocar)，脐与反麦氏点切口连线中点外2.0cm做一长1.0cm切口，置入1.0cm的trocar，连接气腹机，至气腹压力12～14 mmHg，将腹腔镜探头置入脐部穿刺套管，探查腹腔、盆腔，从另外2个穿刺套管置入弯分离钳，进行子宫肌瘤剔除术操作。术毕拔出trocar，丝线缝合脐部及其他穿刺孔处皮肤切口。

2.3SLM组：手术设备及器械选择OLYMPUS公司生产的高清数字腹腔镜系统、单孔多通道套管(Triport)、0.5cm电子腹腔镜以及预弯曲分离钳、剪刀。气管内麻醉，患者取膀胱截石位。在脐底部切长约2.0 cm弧形切口，从皮肤向下逐层切开进入腹腔，将Triport的蓝环置入穿刺导引器，引导收缩套进入腹腔内，卸下导引器，向外提拉收缩套以及蓝环牵引条，直至Triport固定不再松动，在插入口处剪去多余的收缩套，固定好外环。进入腹腔的操作同传统三孔腹腔镜组。

3观察指标与评估方法观察手术前1d、术后4d及术后30d患者的生活质量、手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后拔除尿管时间、术后下床活动时间、术后手术并发症、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后住院时间、术后感染情况、术后患者满意度、术后伤口愈合情况以及住院费用等。

从生理、心理、社会和人际关系、生存环境等四个方面，采用WHO生活质量评定量表简表对患者手术前1d、术后4d及术后30d的生活质量进行评定，评定结果转化为100分后进行统计分析[1]。通过VAS分值评价患者术后第1d及术后第4d的疼痛情况。另在术后30d进行随访，让患者为其手术进行满意度打分。

4统计学方法用SPSS 20.0统计学软件，计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

三组手术均顺利完成，无1例中转开腹，未发生术中电损伤、皮下气肿、气体栓塞及穿刺孔周围损伤出血等并发症。在生活质量评估方面：术前三组生活质量评估无明显差异(P>0.05)，术后4d，TAM组生活质量评估明显低于LM和SLM组(P<0.05)，见表1。在手术时间、术中出血量、住院费用及术后4dVAS评分等方面，三组间比较均有统计学差异(P<0.05)；术后肠道功能恢复时间、术后拔除尿管时间、术后住院时间等方面比较，TAM组明显大于LM和SLM组，均有统计学差异(P<0.05)；TAM组患者在术后1dVAS评分明显大于LM和SLM组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。因皮下脂肪较多，除TAM组有1例发生乙级愈合外，其余患者腹部手术切口愈合良好，三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后30d来院复查时，三组对手术效果的满意度比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表1　三组术前及术后生活质量评估结果比较(分)

注：与另外两组比较，*P<0.05

表2　三组术中及术后情况比较

注：与另外两组比较，*P<0.05

表3　三组术中及术后情况比较 [n(%)]

讨论

子宫肌瘤作为女性生殖系统常见的良性肿瘤，对于年轻、要求保留生育功能，因子宫肌瘤致不孕或反复流产或药物治疗无效的患者，子宫肌瘤剔除术不失为一种安全有效的治疗方法。肌瘤剔除术后，保留了患者自然状态的子宫、卵巢及患者的盆低解剖结构，对保护患者的使用功能、身心健康、自然过渡围绝经期及老年期有重要意义[2]。

与以往经腹子宫肌瘤剔除术相比，腹腔镜手术效果与开腹手术相同，但腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤小、出血少、疼痛少和术后恢复短等优点，已被广大的临床医师及患者广泛接受。近年来，腹腔镜操作技术和设备不断进步和发展，腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术已经成为大多数患者的首选[3]。

随着医学科技的发展，经脐单孔腹腔镜手术是国际前沿微创技术。经脐单孔腹腔镜技术是传统腹腔镜手术由四孔、三孔、两孔改为一孔后，对患者创伤更小，越来越成为妇科微创手术发展的新方向。经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜术式相比，尤其是与以往开腹手术相比，具有术后切口疼痛更轻、康复更快，穿刺损伤及切口疝发生率更低等优点[4]。本研究结果显示，虽然单孔腹腔镜手术时间略长于传统腹腔镜及开腹手术组，住院花费也相对较高，但经腹手术患者的生活质量评分明显低于腹腔镜手术组，其中以单孔腹腔镜手术患者术后生活质量评分最高。从两组患者术后疼痛评分尤其是术后4d疼痛评分结果来看，单孔腹腔镜组患者疼痛明显小于传统腹腔镜手术和经腹子宫肌瘤剔除术患者，差异有统计学意义；三组在术后肠道功能恢复、拔除尿管、术后下床时间等方面相比，单孔腹腔镜及传统腹腔镜组患者明显早于开腹手术组，差异有统计学意义。单孔腹腔镜及传统腹腔镜组患者术后住院时间明显少于开腹组，差异有统计学意义；在术中出血量方面亦然。术后30d随访显示，单孔腹腔镜及传统腹腔镜手术患者在伤口愈合以及患者满意度方面，与开腹手术组相比，无明显差异。

在本研究中，尽管所有子宫肌瘤剔除术均顺利完成，但目前单孔腹腔镜在实际操作中与传统腹腔镜和开腹手术相比仍存在诸多困难，其主要困难在于所有操作器械由一个孔置入腹腔，很难形成角度分布，这对主刀医生在经验和技巧上提出了挑战，使手术部位及术野暴露受到影响，从而增加了手术操作难度和手术时间；不仅如此，在一定程度上术者对深度和距离的判断也受到一定影响，从而使得操作精准度下降，尤其是对于盆腔粘连较为严重的患者显得更为明显[3-4]。同时该术式采用的腹腔镜需配备多通道、可变形穿刺套管，加长、有角度、可弯曲、细直径的摄像镜和专用器械，较一般传统腹腔镜手术要求较为苛刻[5]。

从本研究结果及现有的临床资料和证据来看，对于需要行子宫肌瘤剔除术的患者，腹腔镜手术(包括传统腹腔镜和单孔腹腔镜)与开腹手术相比，手术安全可靠，且术后患者的生活质量较高，疼痛较轻，可减少镇痛药物应用及避免多孔穿刺带来的潜在风险[6]。尤其是单孔腹腔镜手术，其采用人体自然腔道作为穿刺切口所在，隐藏或减小瘢痕，术后美容效果佳、已得到了广大医生和患者的青睐，具有较好的应用前景[7-8]。目前，实施单孔腹腔镜手术虽有一定困难，亦有很多手术禁忌证，但随着器械设备的发展，手术经验的积累，技术操作水平的进步，在妇科领域进一步开展单孔腹腔将有更广阔的空间，可能成为继传统腔镜之后微创妇科发展的新方向。

参考文献

[1]姚雪英,金颖 .卵巢癌患者生活质量评定及干预措施的研究进展[J].护理与康复,2013,12(9):839-841.

[2]吴继蓉,李兰,刘莉,等.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜在全子宫切除术的临床比较[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2012,8(04):424-425.

[3]Yuk JS, Ji HY, Kim KH,etal. Single-port laparoscopically assisted-transumbilical ultraminilaparotomic myomectomy (SPLA-TUM) versus single port laparoscopic myomectomy: a randomized controlled trial[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015,188(3):83-87.

[4]孙大为.正确认识单孔腹腔镜手术在妇科的应用[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版,2012,5:168-172.

[5]Oh NJ, Kim WY. Laparoendoscopic single-site surgery(LESS) for large benign adnexal tumors: one surgeon's experience over one-year period[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(3):319-22.

[6]张俊吉,孙大为,熊巍,等.单孔腹腔镜子宫全切除术23例临床分析[J].中华妇产科杂志,2014,49(4): 287-289.

[7]熊巍,孙大为,张俊吉,等.经脐单孔腹腔镜与传统三孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术的对比研究[J].中华妇产科杂志,2014,49(3):176-178.

[8]沈健,黄磊,田训,等.腹腔镜与经腹子宫肌瘤剔除术的比较研究[J].中国妇幼保健,2013,28(8):1241-1244.

(收稿：2016-04-01)

【中图分类号】R737.33

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.052