股内收肌群弹拨法治疗腰椎间盘突出症41例

西安医学院第二附属医院(西安710038)　张　兵　刘　琮



股内收肌群弹拨法治疗腰椎间盘突出症41例

西安医学院第二附属医院(西安710038)张兵刘琮

摘要目的：评价股内收肌群弹拨法治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法：将81例确诊为腰椎间盘突出症的患者，随机分配至研究组41例(行股内收肌群弹拨+口服布洛芬缓释胶囊+电脑中频脉冲电疗法)和对照组40例(口服布洛芬缓释胶囊+电脑中频脉冲电疗法)。记录患者人口学资料及临床特征，观察患者治疗前、治疗后及治疗后1周、2周、4周NRS、 ODI、 JOA及BARS评分，计算JOA评分改善率及治疗有效率。结果：78例获随访，随访时间1个月，随访率96.30%。治疗结束后两组患者NRS、ODI、JOA评分较治疗前均有明显改善，但研究组均优于对照组(NRS 1.45 vs 4.90；ODI 15.19% vs 45.87%；JOA 21.77 vs 8.89)；治疗后1周、2周、4周研究组患者三种评分无明显改变，对照组患者各个时间点症状均有所缓解，在治疗后4周时两组患者疼痛程度及功能状态评分无显著性差异(NRS 0.98 vs 1.02；ODI 13.27% vs 14.24%；JOA 22.61 vs 22.33)。治疗结束后研究组有效率明显高于对照组(98.44% vs 28.57%)，治疗后4周两组有效率无统计学意义(95.31% vs 92.06%)。治疗后两组患者主观症状及日常活动均有明显改善，且研究组优于对照组，但体征治疗前、后差别不大(P>0.05)。研究组、对照组分别至治疗后2周、4周，患者疼痛范围才有明显减小，但二者无统计学意义。结论：股内收肌群弹拨法具有治疗时间短、起效快、维持时间长等特点，疗效佳，与其他疗法综合应用，早期即可显著改善患者疼痛及功能状态。

主题词椎间盘移位@股内收肌群弹拨

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH)是较常见的一种脊柱疾病，约占腰痛患者20%[1]。在我国，非手术治疗方法很多，虽然取得一定的临床效果，但并发症多[2]、治疗周期长、效果慢[3-4]，甚至加重原有症状。因此本小组设计了一种新型的手法治疗方法-股内收肌群弹拨法治疗LDH，自2014年1月至2015年12月纳入腰椎间盘突出症患者共81例，分别采用口服布洛芬缓释胶囊、电脑中频脉冲电疗法、结合或不结合股内收肌群弹拨法两种治疗方式，并观察其临床效果，现报道如下。

对象与方法

1研究对象纳入标准：①符合腰椎间盘突出症诊断标准；②年龄20～65岁；③影像学(CT、MRI)检查显示单节段突出(L4-L5或L5-S1)；④知情同意者。排除标准：①腰部有手术史、外伤史和其他疾病(如结核、肿瘤、感染、严重骨质疏松等)；②严重腰椎滑脱、椎管狭窄者；③先天性脊柱、四肢畸形者；④症状较重需手术的患者；⑤影像学显示髓核脱出或脱出之髓核已游离、骨化，后纵韧带钙化；⑥手法治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；⑦有消化系统疾患，不能耐受口服药物治疗或本研究中所用药物有过敏史的患者；⑧身体综合状况差者，如合并严重心脑血管疾病、肝脏和肾脏疾病等；⑨怀孕期、哺乳期妇女。

2研究方法将年龄、性别、体重指数、病程、病情轻重等情况相似的患者配对，随机单偶数分配至研究组、对照组进行治疗。治疗结束后两组患者均卧硬板床休息3d，3d后可适当进行功能康复锻炼，腰部及四肢注意保暖，避免负重，可循序渐进进行轻体力劳动。治疗后、治疗后1周、2周、4周对病人进行随访。

2.1研究组治疗方法:股内收肌群弹拨治疗 患者取俯卧位，双臂屈曲放于头两侧或额头下方，使全身肌肉完全处于放松状态，术者立于患者左侧，用左手拇指探查腰部，找到病变椎间盘相应腰椎棘突旁的压痛点，通常可观察到患侧脊柱旁肌肉有一轻微隆起。以左手拇指按压患椎的患侧横突，右手深入患侧大腿根部内侧股内收肌群处，大拇指置于大腿上方，食指、中指、无名指置于下方，保持大拇指位置不变，右手手指沿大腿内侧窝拿捏、弹拨内收肌群，反复数次，至使腰部肌肉放松、隆起肌肉恢复平坦为止。股内收肌群弹拨治疗,1次/d，连续治疗7d为1个疗程。在此基础上，研究组口服布洛芬缓释胶囊0.2g，早晚各服用1次，连续服用7d。同时进行电脑中频脉冲电疗法 患者取坐位或卧位，体位要舒适，选择治疗腰椎间盘突出症所用处方(幅度为75%～100%，波形为全波-间调，频率分别为80Hz、30 Hz，T1、T2分别为2s)，将两个电极贴于人体腰部痛点并固定。按下“开始”键，调节电流、温度大小直至病人耐受电量、温度，每次治疗时间持续20min， 1次/d，连续治疗7d为1个疗程。

2.2对照组治疗方法：只进行口服布洛芬缓释胶囊及中频脉冲电疗，操作方法及疗程均与研究组相同。

3观察指标数字疼痛强度量表(Observed number rating scale ，NRS)；功能评分表(Oswertry disability index ，ODI)；日本骨科学会腰痛评分标准(Japanese orthopedics association ，JOA)；JOA评分改善率( Rate of the improved JOA score，RIS)：RIS = (治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(29-治疗前JOA评分)×100%，本研究认为优、良、中(即RIS至少为25%)为治疗有效，并比较两组有效率；体表面积评分法(Body areas rating scale，BARS)。

结果

1两组患者人口学资料与临床特征比较两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、突出节段及VAS、ODI、JOA 、BARS评分无显著性差异，见表1。

表1　两组患者人口学资料与临床特征比较

2两组患者疼痛程度及功能评估比较见表2、表3。

表2　两组患者NRS、ODI 评分比较

注：和治疗前比较，*P<0.05；和前一时间点比较，△P<0.05；和对照组相比较，▲P<0.05

表3　两组患者JOA评分比较

注：两组患者临床体征的时间主效应、干预组效应及交互作用比较，P值分别为0.396、0.960、0.998；两组患者其余指标(主观症状、日常活动、JOA总分)的时间主效应、干预组效应及交互作用有明显差异(P分别<0.01、<0.05、<0.01)；和治疗前比较，*P<0.05；和前一时间点比较，△P<0.05；和对照组比较，▲P<0.05

3两组患者治疗有效率比较治疗结束后，研究组有效率明显高于对照组，效果以“中”为主(57.81%)；治疗后4周研究组患者中有一半以上疗效较前有所提高，以“良”为主(51.56%)，两组有效率无显著性差异，见表4。

4两组患者疼痛面积比较见表5。

讨论

LDH是由于腰椎间盘变性、破裂后髓核突向后方或至椎管内使相邻组织受到刺激或压迫，从而出现的一系列临床症状[5]。尤其运动员、办公室人员、教师和司机等人群，其发病率逐年上升[6]。在西方国家，LDH是引起人们功能障碍、寻求医疗帮助的最主要原因，可影响患者终身[7-8]

表4　两组患者治疗有效率(RIS≥25%)比较

表5　两组患者BARS评分比较

注：和治疗前比较，*P<0.05；和前一时间点比较，△P<0.05

在我国，非手术治疗方法主要有基础治疗、物理因子治疗、推拿手法、硬膜外注射等，其中，手法治疗是最常用的治疗方法。虽然这些方法具有一定的临床效果，但治疗周期长、效果慢[3-4]，甚至加重原有症状；而且过度的牵引、推拿易造成肌肉韧带的损伤[2]；另外，仍有部分患者即便经过科学的规范治疗，疗效仍不明显[9-10]。目前手法的治疗机制仍不清楚，但大量研究表明应用手法治疗可即刻提高实施部位及远处部位的痛阈，增加局部肌肉的抗疲劳性。最新研究表明手法治疗机制涉及神经电生理改变，其疗效是腰脊髓水平的中枢神经系统与外周神经系统的相互作用的结果；还有学者认为可能和其调节脑部各区域之间的功能连接有关；Clark通过meta分析发现手法可减少痛觉神经冲动传入，通过减少对α及γ运动神经元的刺激，从而打破疼痛-痉挛-疼痛循环。亦有文献报道手法可提高超氧化物岐化酶及谷胱甘肽过氧化物酶的活性，从而抵抗自由基的损害，体液调节可能是其治疗LDH的又一潜在机制。

本研究中，患者服药期间并未出现任何不良反应，每次行微波理疗或股内收肌群弹拨治疗后并未给患者带来的任何不适，从结果来看，治疗结束后两组患者NRS、ODI、JOA评分较治疗前均有所明显改善，说明两种治疗方法操作安全，治疗本病均有良好的效果；但治疗后研究组优于对照组，治疗后4周时两组患者疼痛程度及功能状态评分无显著性差异，说明股内收肌弹拨法效果显著，早期即可改善患者疼痛、功能状态，取得优于其他保守疗法的效果，且症状无复发，这与大多数研究结果一致。另外，治疗后两组患者体征治疗前、后差别不大，我们考虑因JOA量表中体征有直腿抬高试验、感觉障碍、肌力障碍3项，直腿抬高试验30°-70°属于同个分值，跨度较大，即使患者直腿抬高试验从30°提高到70°，在体征上有明显好转，但分值不变；LDH的治疗以消除炎症、缓解疼痛为主，患者因神经受损严重出现的肢体麻木、寒冷等感觉异常短期内无法恢复；查体中，仅有少数严重患者出现肌力障碍，多数病人为阴性体征，不具有比较意义。对疼痛范围评估发现，治疗结束后各阶段两组患者疼痛范围无显著性差异，考虑BARS评分表的评估是只要所在区域有疼痛，均记入疼痛范围，除非该区域疼痛消失，故较长时间后才有所变化；亦间接说明LDH治疗主要以缓解疼痛程度为主，疼痛范围的改变对功能及有效率影响不大。

我们推测弹拨法的作用机理可能与以下解剖学基础有关：①肌肉-神经-神经：大腿内收肌群，有5块肌组成，分别为耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌及大收肌。上述肌均起自闭孔周围骨面和坐骨结节的前面，除股薄肌止于胫骨上端的内侧面外，其他各肌都止于股骨粗线。内收肌群受闭孔神经(L2-4)支配，另外耻骨肌还受股神经(L2-4)支配。拿捏、弹拨股薄肌和大收肌，有助于刺激股神经和闭孔神经，可能会间接影响腰脊神经根，提高痛阈，促进神经根周围无菌性炎症的吸收，减轻神经根的炎性反应。②肌肉-肌肉：髂腰肌由腰大肌和髂肌组成，腰大肌起自第12胸椎下缘、全部腰椎体的外侧面和横突，由腰神经(L1-4)支配，与髂肌向下相互结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子。核心肌、稳定性与腰痛关系密切，拿捏、弹拨股内收肌及小转子处，可以通过股薄肌和大收肌放松，减轻髂腰肌痉挛，使神经所支配区域软组织的广泛松弛，从人体的深层进行腰椎力学平衡的纠正，一方面可直接减轻疼痛，又可减轻腰部压力，利于突出物周围水肿和炎症的吸收，另外通过椎旁肌纠正腰椎后关节紊乱及改善神经根受压情况，从而减轻症状。

本研究可以看出，股内收肌群弹拨法具有治疗时间短、起效快、维持时间长等特点，疗效佳，与其他疗法综合应用，早期即可显著改善患者疼痛及功能状态。利于患者功能锻炼、早日回归工作岗位，节约医疗资源，是一种腰椎间盘突出症保守治疗的新方法。

参考文献

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(收稿：2016-04-07)

【中图分类号】R681.5

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.051