股骨近端髓内钉与反向远端股骨锁定压缩板治疗侧壁不稳定转子间骨折的疗效比较

陕西省商洛市中心医院骨科(商洛 726000)　祝建勇　张斌剑　王鹏斌



股骨近端髓内钉与反向远端股骨锁定压缩板治疗侧壁不稳定转子间骨折的疗效比较

陕西省商洛市中心医院骨科(商洛 726000)祝建勇张斌剑王鹏斌

摘要目的：回顾性分析股骨近端髓内钉(PFN)和反向远端股骨锁定压缩板(reverse-DFLCP)治疗侧壁不稳定型股骨转子间骨折的疗效。方法：选取我院手术治疗的不稳定转子间骨折患者40例(AO 31A2.2 - 3.3)。分别采用PFN固定(n=20)和反向DFLCP固定(n=20)。比较两组的手术时间(min)，术中失血量(ml)，透视时间(sec)，手术失败率，闭合类型，闭合难度，外科医生的见解及功能康复。结果：手术时间，术中失血量和透视时间，PFN组明显低于DFLCP组。两组闭合类型，闭合难度和外科医生的见解无组间差异。PFN组功能恢复情况优于DFLCP组。PPMS两组评分无差异，但PFN组HHS评分为81.53±13.21分，DFLCP组为68.43±14.36分(P<0.05)。PFN组SF-12机体评分(P<0.05)和精神状况评分(P= 0.007)明显优于DFLCP组。PFN组1例手术失败，DFLCP组6例手术失败(P=0.036)。结论：PFN治疗保守侧壁不稳定转子间骨折效果更好。

主题词骨折@股骨近端髓内钉@反向远端股骨锁定压缩板

滑动髋螺钉(Sliding hip screw，SHS)用于稳定型股骨粗隆间骨折取得一系列成功，但SHS治疗不稳定型骨折少有研究[1]。高龄股骨粗隆间骨折的发病率正在逐年增加，其中不稳定型骨折占35%～40%。髓内装置随着自身设计提高和发展，已经被用于治疗不稳定性骨折。但其成功率与手术技术和机械并发症相关。反向远端股骨锁定压缩板(reverse-DFLCP)应运而生，其治疗优势得到临床验证[2]。本研究据此分析股骨近端髓内钉(Proximal femoral nail，PFN)与反向远端股骨锁定压缩板(Reverse distal femoral locking compression plate，reverse-DFLCP)治疗保守侧壁不稳定型转子间骨折的疗效，现报道如下。

资料和方法

1一般资料选取不稳定转子间骨折患者40例(AO 31A2.2-3.3)。分别采用PFN固定(n=20)和反向DFLCP固定(n=20)。PFN组男性10例，女性10例，平均年龄55.55±17.09岁。反向DFLCP组男性18例，女性2例，平均年龄53.95±14.75岁。两组一般情况无显著差异(P> 0.05)，具有可比性。

2治疗方法PFN组：标准PFN手术。反向DFLCP组：病人仰卧位。闭合复位后手术经股直肌与股外侧肌间隙入路，大转子处切割约5cm切口，股外侧肌的筋膜切开在其近端翻转前部。压缩板于近端切口下滑至肌肉组织而不剥离骨膜下侧股骨。使用骨镊将压缩板经远端切口上行至远端。4-6颗锁定螺丝固定近端。3-4颗螺丝经远端切口进行远端固定。

3观察指标比较两组的手术时间(min)，术中失血量(ml)，透视时间(sec)，手术失败率，闭合类型，闭合难度和外科医生的见解。患者术后1年随访复查。两组功能康复评估采用帕克帕默流动性评分(PPMS)，Harris髋关节功能评分(HHS)和SF-12量表评估。SF-12包括机体状态评分(PCS)和精神状态评分(MCS)。

4统计学方法所有数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。Mann-Whitney U检验两组之间的参数变量。卡方检验分类变量。P<0.05认为差异具有统计学意义。

结果

1骨折分类(AO类型)PFN组31 A 2.2-2.3型9例，31 A3.1-3.3型11例；DFLCP组31 A 2.2-2.3型12例，31 A3.1-3.3型8例。ASA分级，PFN组I级8例，II级12例，III级0例；DFLCP组I级9例，II级9例，III级2例。骨质量(辛格指数级) ，PFN组≤3级7例，>3级13例；DFLCP组≤3级4例，>3级16例。手术时间、术中失血量和透视时间，PFN组明显低于DFLCP组，见表1。

表1　两组术中变量比较

注：两组比较P<0.05

2两组闭合类型闭合难度和外科医生的见解无组间差异。PFN组17例和DFLCP组14例进行功能康复评估。两组PPMS评分无组间差异，但PFN组HHS评分高于DFLCP组 (P<0.05)。PFN组SF-12机体评分(P<0.05)和精神状况评分(P<0.05)明显优于DFLCP组。两组SF-12评分存在组间差异。1年后PFN组17例骨折愈合，畸形愈合或不愈合0例，PFN组1例手术失败，2例失访。DFLCP组8例骨折愈合，DFLCP组6例手术失败(2例畸形愈合，1例100°内翻，3例弓形腿)。DFLCP组失败率明显偏高(P<0.05)。

讨论

转子外侧壁已被公认为预测转子间骨折稳定性的重要预测因子[3]股骨转子间骨折患者作为研究对象，手术入路选择后外侧切口，人工股骨头置换治疗高龄不稳定型转子间骨折操作可行，疗效满意，可降低病死率、改善生活质量。SHS被认为是控制骨折位点，治疗转子间骨折的黄金标准[4]。然而，实现这一理想效果，股骨侧壁必须完好无损。

DFLCP作为角度稳定装置可提供刚性固定，但髋内翻和植入失败率较高。反向DFLCP增加股骨近端骨折碎片处的螺钉数量，明显提高结构稳定性。反向DFLCP可以通过微创的方法得以实现。临床研究也表明反向DFLCP具有良好的治疗效果。本研究发现，手术时间，术中失血量和透视时间，PFN组明显低于DFLCP组，两组闭合类型，闭合难度和外科医生的见解无组间差异。然而，反向DFLCP耗时长，需要多个图像辅助，才能保证锁螺丝穿过股骨颈安置在股骨头。因此，此种治疗方案要求外科医生具备高超的技能。两组手术失败率存在显著差异。PFN组1例手术失败，DFLCP组6例手术失败。PFN组1例失败原因是由于技术原因导致植入物没有充分减少骨折。DFLCP组1例因技术问题导致手术失败，其余5例皆因近端螺丝固定失败(螺丝松动、弹出以及内翻)。

综上所述，我们相信，此类股骨骨折植入物随着临床实践将得到改进，提高锁定成功率， PFN治疗保守侧壁不稳定转子间骨折效果更好。

参考文献

[1]马涛,宋伟, 张育民. 人工关节置换与切复内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J]. 陕西医学杂志, 2012,41(10): 1324-1325.

[2]冯旭晖, 繆海雄. 反向微创内固定系统与股骨近端防旋髓内钉修复股骨转子间骨折的差异[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(13): 2108-2113.

[3]胡洪波,李政,张苏斌, 等. 人工股骨头置换治疗高龄不稳定转子间骨折的临床研究[J]. 陕西医学杂志, 2013,42(4): 488-489.

[4]Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results[J]. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2009, 91(3): 712-719.

(收稿：2016-03-03)

【中图分类号】R683

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.038