儿童先天性脑结构异常所致难治性癫痫的个体化外科干预及预后

王启军，魏祥品，钱若兵，牛朝诗，傅先明，范 振

儿童先天性脑结构异常所致难治性癫痫的个体化外科干预及预后

王启军1，2，魏祥品1，钱若兵1，牛朝诗1，傅先明1，范 振1

目的 探讨儿童先天性脑结构异常所致难治性癫痫个体化外科治疗的时机、手术方式、安全性及有效性。方法回顾性分析行个体化手术治疗的先天性脑结构异常所致难治性癫痫17例患儿（年龄≤14岁）的临床资料，所有患儿术前行影像学检查及头皮长程视频脑电图（VEEG）监测，必要时行侵入性脑电图（iEEG）（皮层电极或脑深部电极置入）检查，以明确致痫灶及功能区，设计个体化外科手术干预方式。17例患儿中男10例，女7例，年龄2～14岁，8例患儿行癫痫灶切除，2例患儿行癫痫灶切除和皮层热灼术，4例行海马切除术，2例行迷走神经刺激术（VNS），1例行前颞叶皮层切除和海马切除术。术后运用Engle分级对患儿手术疗效进行评估，并对患儿手术前后的智商进行对比分析。结果术后随访13～68个月，随访期末疗效（Engle分级）：Ⅰ级

11例（64.7%）、Ⅱ级4例（23.5%）、Ⅲ级1例（5.9%）、Ⅳ级

1例（5.9%），无长期并发症和死亡病例，通过韦氏量表和盖塞尔发展量表对手术前后进行评估，显示患儿在智商方面得到明显提高，生活质量明显好转。结论 对先天性脑结构异常癫痫患儿，一旦明确，应尽早手术评估，根据影像学及脑电图监测结果，采用个体化手术治疗方案，手术微创安全，疗效确切。

先天性脑结构异常；难治性癫痫；儿童；手术治疗

网络出版时间：2016-3-8 8：29：02 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160308.0829.048.htm l

癫痫是儿童最常见的神经系统疾病之一，其中约20%患儿是因为先天性皮质发育不良、灰质异位、脑沟裂畸形、海马囊肿、海马硬化等先天性脑结构异常所致，这类患儿往往服药效果差，内科保守治疗控制不满意。随着高强磁共振多序列扫描的广泛应用，这类患儿得以及早发现，外科早期干预可获得较为满意疗效。该研究对因先天性脑结构异常所致难治性癫痫17例患儿实行了个体化外科手术治疗并密切随访，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 患儿中男10例，女7例，年龄2～14（8±2.4）岁，≥4岁的15例，病程10个月～12年，平均4.5年；癫痫发作频率：10次/d～1次/月，平均4次/月；癫痫发作形式：单纯部分性发作6例、复杂部分性发作4例、部分性发作继发全面性强直阵挛发作6例、全身强直阵挛发作1例；孕期生产及喂养情况：足月产15例、早产2例、自然分娩12例、剖腹分娩5例、纯母乳喂养13例、混合喂养3例、人工喂养1例。

1.2 神经影像学检查 入院后行影像学检查，包括头颅MRI，T1WI、T2WI、Flair成像、DWI、MRS、PETCT、PWI，17例患儿均行T1WI、T2WI、Flair成像检查，5例行海马冠状位MRI，3例行DWI，14例行MRS，4例行PET-CT，7例行PWI。检查结果显示局灶性皮质发育不良6例、灰质异位伴或不伴有脑沟裂畸形3例（图1）、海马囊肿2例、海马硬化2例、巨脑回畸形1例、胼胝体发育不良1例、海马硬化伴颞叶皮质发育不良1例、颞极蛛网膜囊肿伴颞叶皮质发育不良1例。团

图1 影像学检查

1.3 神经电生理检查 所有患儿行头皮长程视频脑电图 （video eletroencephalography，VEEG）监测，平均时间（108±6）h，监测期间发作3～30次，平均6次。结果显示局灶性放电并明确癫痫波起源的11例，多灶性、弥漫性痫样放电无法定位致痫灶的2例，癫痫波起源部位与功能区联系紧密，结合影像学检查不能确定功能区部位是否存在病灶参与癫痫发作的4例。

1.4 侵入性电极置入及评估 对于长程VEEG仍不能确定致痫灶、影像学检查和VEEG定位致痫灶不一致、致痫灶在重要功能区如语言运动区且不能明确致痫灶和功能区之间的关系、癫痫波弥散的患儿行侵入性脑电图（intraeranial EEG，iEEG）检查，其中3例行脑深部电极置入术：1例灰质异位伴脑沟裂畸形，影像学见病变范围较大，结合头皮长程VEEG，考虑致痫灶位于功能区，予以皮层电极置入，术后VEEG监测证实了致痫灶与负责肢体运动和感觉的脑中央区重叠；1例颞叶皮质发育不良伴海马硬化，为明确同侧海马是否参与癫痫发作行海马深部电极+颞叶皮质电极置入术，术后VEEG监测到该侧海马参与了癫痫的发作；1例头颅MRI提示双侧海马硬化，VEEG监测多次癫痫发作，棘波主要位于双侧颞部，定侧困难，遂行立体定向辅助下深部电极经冠状位颞中回垂直置入海马内（图2），术后复查CT见电极置入路径及位置满意，术区无出血（图3），后行脑电监测证实癫痫放电主要起源于右侧海马。

图2 立体定向技术辅助下深部电极经冠状位颞中回垂直置入海马内A：术前定位穿刺点位置；B：术中实施电极置入；C：深部海马电极置入术后

1.5 智力检查 所有患儿行术前和术后智力评价，15例（年龄≥4岁）采用韦氏儿童（6～14岁）和幼儿（4～6岁）智力量表进行智商（IQ）评估，韦氏智力评定中＜70分定为智力低下，术前IQ值90～110 分1例（6.7%），80～89分2例（13.3%），70～79 分4例（26.7%），≤69分8例（53.3%），其中智力低下8例。2例（年龄＜4岁）患儿采用盖塞尔发展量表评分，在适应性行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为、个人-社交行为5个领域与正常儿童的发展顺序对照，得到每一领域的成熟年龄，进而得出每一领域的发育商数（developmental quotient，DQ），DQ=（测得的成熟年龄/实际年龄）×100，该2例患儿每个领域DQ均低于70分。

图3 双侧海马深部电极置入术后，复查CT见电极置入到位，术区无出血

1.6 手术治疗 患儿根据影像学检查、视频脑电监测结果、侵入性电极描记情况，进而设计个体化手术治疗方案，该17例患儿中8例患儿采用了癫痫灶切除术，其中5例局灶性皮质发育不良，2例灰质异位，1例巨脑回，术中采用皮层脑电图（electrocorticography，ECoG）监测致痫灶（图4），确定切除范围，在明确致痫灶和功能区的关系后确定手术边界，切除后再次描记，癫痫灶周围均未见痫波出现，痫样放电均消失；2例患儿在神经导航下行癫痫灶切除+皮层热灼术，其中1例皮质发育不良患儿，致痫灶与功能区小部分重叠，非功能区致痫灶切除后，术中ECoG监测，见痫样放电明显减少，予以功能区致痫灶辅以皮层热灼后，痫样放电基本消失，1例颞极蛛网膜囊肿伴颞叶皮质发育不良，病灶切除后术中ECoG监测到仍有少量癫痫波，因为是优势半球，故辅以皮层热灼，见痫样放电消失；4例（2例海马囊肿，2例海马硬化）选择了海马切除术，手术采取常规扩大翼点入路，在导航引导下行经侧裂海马切除术，术后VEEG监测，未见痫样放电；1例颞叶皮质发育不良伴海马硬化选择了前颞叶皮层切除+海马切除术，术前行海马深部电极+颞叶皮质电极置入，后行VEEG监测，明确了该侧颞叶发育不良的皮质和病变海马共同参与了癫痫的发作，单纯手术切除颞叶皮层病灶或海马均不能有效控制癫痫的发作，因而选择了该术式；2例患儿行迷走神经刺激术（vagus nerve stimulation，VNS），1例胼胝体发育不良，1例灰质异位伴脑沟裂畸形（畸形位于功能区，皮层电极置入后监测到致痫灶与负责肢体运动和感觉的脑中央区重叠），该2例患儿开颅手术无法治疗，为尽可能控制发作，减少因为频繁发作和异常放电造成的继发性脑损害，选择了VNS，术后见患儿癫痫发作频率及持续时间明显减少。

图4 术中行皮层电极描记图示A：术中皮层电极置入并定位癫痫灶；B：病灶切除前皮层电极描记见痫样放电密集；C：病灶切除后皮层电极描记见痫样放电消失

2 结果

2.1 术后病理 17例患儿中15例行开颅手术，手术标本送病理，病理检查可见不同程度的病理学改变。其中皮质发育不良病理可见皮质分层结构紊乱、神经细胞变性、萎缩，胶质细胞增生，同时可见异位神经元、气球样细胞等特点。灰质异位可见异位灰质，为移行的神经元，中途受阻而聚积在室管膜和皮质之间。海马硬化病理可见海马内选择性神经丢失伴有胶质细胞增生，海马变小变硬，尤其是颞叶内侧海马头部的变性，硬化萎缩明显。巨脑回畸形术后病理可见受累区灰质增厚，白质和灰质结构变更。

2.2 术后随访 术后常规服用抗癫痫药物，采用门诊复诊方式进行随访，根据疗效逐渐减药或停止抗癫痫药物。本组患儿术后随访13～68个月，平均（36±5.7）个月，采用Engel癫痫预后分级标准对手术效果进行分析，随访期末按Engel分级：Ⅰ级11例（64.7%）、Ⅱ级4例 （23.5%）、Ⅲ级1例（5.9%）、Ⅳ级1例（5.9%），无长期偏瘫和死亡病例。术后2例患儿出现对侧肢体力弱，1例出现短暂性失语，1例行迷走神经刺激术患儿术后有喉部发痒感，但可以耐受，通过调整刺激参数后，发痒症状消失，无长期并发症和死亡病例。

2.3 智力变化 术后1年随访检测15例（年龄≥4岁）患儿的智商，结果表明均有不同程度的提升，IQ值90～110分4例（26.7%），80～89分6例（40.0%），70～79分3例（20.0%），≤69分2例（13.3%），另外2例患儿运用盖塞尔发展量表进行术后评分，见每个领域DQ均高于90分。

3 讨论

先天性脑结构异常所致难治性癫痫患儿，癫痫发作频繁、严重，药物控制困难，并最终导致发育迟缓、智能障碍。除活动性癫痫对儿童大脑发育不利外，抗癫痫药物本身也将损害儿童发育。另外，长期大剂量联合抗癫痫药物的应用，其毒副作用对儿童神经系统的发育也起到了阻碍及破坏作用，故一旦发现脑结构异常性癫痫患儿，就应该尽早评估，行手术治疗，以期最大可能地减少癫痫发作及药物副作用对患儿的损害，从而避免发展成为癫痫性脑病。完善的术前评估是手术方案个体化设计的关键，进而影响患儿术后疗效。

对于某些范围局限的结构性病变，通过术前评估明确其致痫灶，实施病灶切除术，术后癫痫总体控制好，并发症少。对于致痫灶部分或全部位于功能区及无法开颅切除的患儿，完全靠癫痫灶切除术不切实际，而迷走神经刺激术和小功率皮层热灼术作为功能性手术，单独实施或作为切除手术的辅助手术，可获得良好的癫痫控制且不导致功能障碍。癫痫灶切除术其疗效与致痫灶的精确定位及切除范围密切相关，现已成为治疗位于大脑半球非功能区皮质部位致痫灶所致癫痫的最常用手术方式。单永治等［1］对71例小儿难治性癫痫患者采取致痫灶切除并联合其他多种手术方式，术后无癫痫发作者45例（63%），无手术死亡和永久性并发症。本组行癫痫灶切除术的8例患儿，术后Engle分级均达Ⅰ级，癫痫发作得到完全控制，疗效显著；患儿病灶切除后，常规术中复测ECoG，对功能区皮层仍有痫性放电但又不能进行切除的区域，或病灶切除后ECoG监测到仍有少量癫痫放电，可行皮层双极电凝低功率热灼术，其可对脑皮层任何区域的病灶进行处理而不损伤神经功能，大大提高了癫痫的可控性。本组行癫痫灶切除+皮层热灼2例患儿，术后Engle分级II级，癫痫发作得到基本控制；海马囊肿和海马硬化是导致儿童颞叶内侧癫痫的常见因素。深部电极置入后监测表明，在颞叶内侧癫痫患儿中，颞叶内侧癫痫样放电密集，手术切除海马后，颞叶内侧癫痫可获得满意疗效。本组在导航引导下行海马切除术的4例患儿，术后Engle分级Ⅰ级3例，Ⅱ级1例，疗效满意；对于前颞叶皮层和海马同时存在病变，术前侵入性皮层电极或术中皮层电极描计显示前颞叶皮层有明显痫样放电者，单纯手术切除皮层病灶或海马难以完全控制癫痫发作，故需行前颞叶皮层切除和海马切除术，该种术式创伤大，需慎用，本组仅有1例行该种术式，术后Engle分级达II级，癫痫发作控制尚可；VNS是一种使用小型医疗装置（脉冲产生器），类似起搏器，通过导线和电极向颈部的迷走神经左支发出小的电脉冲刺激并传入大脑，以此来减少引起癫痫的不规则放电。常用于无法定位致痫灶、癫痫波起源部位与功能区重叠、开颅手术无法治疗或已行开颅手术但效果不佳的患儿，为尽可能控制发作，减少因为频繁发作和异常放电造成的继发性脑损害，可选择VNS，本组2例患儿采用了该术式，术后癫痫发作较前明显减少。

儿童大脑发育具有可塑性，其中枢神经系统从损伤中可自我修复，从而恢复神经功能的能力。对于较小的婴儿，其手术皮质损伤后所遗留的神经功能缺陷较成人和年长儿童更轻。例如6岁之前优势半球的语言中枢受损，其日后语言功能将不会受损，因为患儿在大脑发育过程中受损优势半球的语言中枢将逐渐转移至对侧大脑半球。日本研究者指出：大脑半球运动中枢的损伤所致偏瘫在幼儿期恢复远较成年后更好；综上证明小儿未发育成熟的大脑在损伤后具有灵活的代偿修复机制［2-3］。但与此同时，需明确其代偿机制需要在一个关键的时间段才能起作用，即所谓的“时间窗”。这就强调患儿早期手术的必要性，过了大脑修复的“时间窗”，即使手术后癫痫得到控制，其大脑功能的损害将变得不可逆。Loddenkempe et al［4］发现难治性癫痫患儿术后脑发育最好的是那些手术时年龄小、病史短、术前脑发育较好的患儿。病史较短的患儿术后更容易出现语言和操作的增长，而年龄较大的患儿则无明显改善。癫痫缓解率与其癫痫病程长短及控制速度有关，病程短者术后患者癫痫症状缓解更完全［5］。另有研究显示：小儿早期行癫痫手术对于其认知功能的发展没有不利影响；相反，若患儿及家属期望经过数年后，其癫痫症状在自然病程内完全缓解而拒绝早期手术，可因反复发作的癫痫使患儿在认知功能形成的重要阶段出现精神、心理及社会功能方面的障碍。美国克利夫兰研究中心外科治疗了136例儿童和青少年癫痫［6］，各年龄段癫痫发作完全控制率是：13～20岁69%，7～12岁68%，3～6岁75%，3岁以下60%。姚一等［7］报道10例儿童难治性的癫痫的外科治疗以及随访1～3年结果，满意4例、显著改善2例、良好2例。Lettori et al［8］报道19例儿童难治性癫痫手术病例，术后平均随访2年3个月，疗效满意73.7%。蒋伟等［9］报道28例手术治疗的儿童难治性的癫痫患者中疗效满意20例（72%），显著改善4例（14%），良好2例（7%），同时术后24例患儿认知功能均可见明显改善。Rowland et al［10［11］。因此对其外科治疗应持积极态度，适合手术者尽早手术，观望态度是不可取的［12-14］。尤其伴先天性脑结构异常者，术前神经电生理监测提示癫痫放电与影像学阳性发现统一则手术指征强烈，外科干预均可获得满意疗效。

（致谢：感谢我的导师安徽省立医院神经外科魏祥品教授对我的悉心指导和帮助，本文病例及图文资料均来源于安徽省立医院神经外科。）

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Individual surgical intervention and prognosis of intractable
epilepsy due to congenital brain structural abnormalities in children

Wang Qijun1，2，Wei Xiangping1，Qian Ruobing1，et al
（1Dept of Nephrology，The Affiliated Provincial Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230001；2Dept of Nephrology，Lu′an Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Lu′an 237005）

Objective To investigate the individual surgical interventions and prognosis of intractable epilepsy due to the congenital structural abnormalities，to analyze the timing，operation mode，safety and effectiveness of the individual surgical interventions.Methods The clinical data of 17 children（age≤14 years old）who had got intractable epilepsy due to the congenital structural abnormalities of the brain and accepted individual surgical intervention treatmentwere analyzed retrospectively.All patients underwent imaging examination and video eletroencephalography（VEEG）monitoring before operation，if necessary，intraeranial EEG（iEEG，cortical electrodes or electrodes implanted in deep brain）examination to confirm the epileptogenic focus and functional areas，to design individual surgical interventions.17 patients consisted of 10 males and 7 females，the patient ages ranged from 2～14 years old.8 cases accepted epileptic foci resection，2 cases accepted epileptic foci resection plus cortex thermocoagulation，4 cases accepted hippocampus resection，2 cases accepted vagus nerve stimulation，1 accepted the anterior temporal lobe cortical resection and hippocampus resection.Engle grade was used to evaluate the surgical effect of the patients，and the IQ of the children was compared before and after operation.Resu lts All postoperative patients were followed up for 13～68 months.At the end of follow-up the curative effect（Engle classifications）showed that，11 cases in gradeⅠ（64.7%），4 cases in gradeⅡ（23.5%），1 case in gradeⅢ（5.9%），1 case in gradeⅣ（5.9%），no long-term complication and dead cases.Evaluating by the Wechsler scales and Gesell development table before and after operation，it is found that both the IQ and the quality of life had improved apparently.Conclusion For the children who suffer from intractable epilepsy due to the congenital structural abnormalities of the brain，the surgical evaluation should be taken into action as soon as possible if the disease is confirmed. The best effect is expected to get by the individual effective minimally invasive surgical treatment according to the results of the imaging and EEG monitoring.

congenital structural abnormalities of the brain；intractable epilepsy；child；surgical treatment

R 651.1+1

A

1000-1492（2016）04-0561-05

2016-02-22接收

安徽省卫生厅医学科研课题项目（编号：13zc036）；安徽省科技厅“社会公益”项目资金资助；2015年合肥市自主创新政策“借转补”资金立项项目（编号：YW201512010001）

1安徽医科大学附属省立医院神经外科、脑功能与脑疾病安徽省重点实验室，合肥 2300012安徽医科大学附属六安医院神经外科，六安 237005

王启军，男，硕士研究生；魏祥品，男，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：ahweixiangpin@126.com