延脑病变继发Ondine's curse综合征的临床研究

许东平，孙晋华

（福建省厦门长庚医院 1.呼吸内科，2.重症医学科，福建 厦门 361028）

延脑病变继发Ondine's curse综合征的临床研究

许东平1，孙晋华2

（福建省厦门长庚医院 1.呼吸内科，2.重症医学科，福建 厦门 361028）

目的探讨延脑病变继发O ndi ne's curs e综合征的临床特点、诊断及治疗效果。方法回顾性分析近年来资料较完整的延脑病变继发中枢性呼吸衰竭病患2例。结果患者否认有睡眠打鼾史。2例患者起病前应用镇静药物，后发生安静地渐进性加重的中枢性呼吸衰竭及意识障碍。动脉血气分析呈明显的二氧化碳分压（PaC O2）升高，氧分压（PaO2）降低。经机械通气一定时间后恢复自主呼吸，快速停机再次陷入呼吸衰竭及昏迷。2例患者逐渐延长停机间歇时间，最终达到脱机正常呼吸。结论继发性O ndi ne's curs e综合征的主要临床特点是安静地渐进性加重的中枢性呼吸衰竭及意识障碍，患者需谨慎应用镇静剂，基本救治措施是气管插管机械通气，逐渐延长间歇停机时间，才能达到脱机正常呼吸。

O ndi ne's curs e综合征；中枢性呼吸衰竭；磁共振成像；机械通气

本研究中2例患者因呼吸衰竭入住ICU病房抢救，情况危急，且患者家属对医院入住ICU之前的处置存在较大的疑虑，经积极抢救及沟通，患者抢救成功，家属表示理解，说服其完善头颅M R等检查，提示临床医师对延髓病变患者应避免应用镇静类药物。

1　临床资料

Ondi ne's curse综合征为一种非常特殊的综合征，临床因为对本病不熟悉而经常出现漏诊及误诊，实际发病可能更多。因卒中、外伤、肿瘤、感染，尤其是脑干损害所致疾病，称继发性Ondi ne's curse综合征［1-2］。有关延脑损害继发的Ondi ne's curse综合征，临床较为少见，国外仅有个案报道［3］。其发病机制主要是睡眠呼吸中枢化学感受器对二氧化碳CO2敏感性下降，导致肺换气不足而引起中枢性呼吸衰竭［4］。现对本院诊治的2例延脑损害继发的 Ondi ne's curse综合征患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对该病的认识并对相关问题进行探讨。

病例1，男性，75岁，因双下肢无力，走路不稳伴有言语不清5月余于2010年9月25日入院。患者曾在外院诊断为小脑脑炎，给予激素治疗，效果欠佳。既往有多年高血压和糖尿病病史。入院神经系统查体：神志清楚，精神萎靡，言语欠清，语速慢，理解力尚好；记忆力和定向力无明显异常，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力低，四肢腱反射消失，双下肢病理征阴性（-）；指鼻试验阳性（+），跟膝胫试验不配合，患者头颅M R检查提示脑萎缩及脑动脉硬化，未见明显梗死灶。患者于2010年9月28日服用5 m g地西泮，30 m i n后突然出现气促、呼吸困难、血氧饱和度下降，最低至65%。给予高流量吸氧、呼吸兴奋剂等治疗，效果欠佳，意识状态由精神萎靡疲倦转为意识淡漠，最后出现昏迷。查血气分析提示，pH=7.12，二氧化碳分压（part i cl pressure carbon di oxi de，PCO2）105 m m H g，氧分压（oxygen pressure，PO2）63m m H g，碳酸氢根离子（bi carbonat e i ons，H CO3-）34.1 m m ol/L，动脉血氧饱和度（art eri al oxygen sat urat i on，SAT）80%；予紧急气管插管吸高浓度氧后，指末氧饱和度达100%，转入加强护理病房（i nt ensi ve care uni t，ICU）。经机械通气，神志转为清楚。2010年9月29日经测试吸气、吐气力量均达标，气道漏气良好，给予气管插管T-pi ece（T管）复苏器呼吸支持模式呼吸，2 h后患者呈昏睡状态，复查血气分析提示pH=7.25，PCO274.3 m m H g，PO263m m H g，H CO3-32.5 m m ol/L，SAT 93%，予逐渐延长间歇停机时间，经过10 d训练，患者于2010年10月8日成功拔除气管插管，经ICU观察1 d，病情稳定，2010年10月9日家属要求转回当地医院，电话随访患者，长期生存，生活能自理。见图1。

图1　头颅M R平扫

病例2，女性，63岁，因右侧肢体乏力伴口角麻木3 d于2015年3月2日入院。患者既往高血压病史10余年，糖尿病病史6年，冠状动脉粥样硬化性心脏病心病史2年，双眼行白内障手术后2年，否认睡眠呼吸暂停史。入院神经系统查体：神志清楚，言语清晰，粗测视力右眼视力降低，右侧眼睑稍下垂，视野正常，双侧眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；伸舌轻微右侧偏斜，右侧口角稍下垂；吞咽运动正常，构音无障碍；右面部、左侧肢体针刺痛觉减弱；直线行走向右偏斜，左侧肢体5级，右侧肢体4级，肌张力正常；指鼻试验、跟膝胫试验、闭目难立征阳性；双侧Babi nski征阴性；美国国立卫生研究院卒中量表（Nat i onal Insi t ut e of H eal t h St roke Scal e，NIH SS）2分。颅脑CT（平扫）示左侧放射冠梗塞灶。患者入院后给予阿司匹林、氢氯吡格雷预防血小板聚集、阿托伐他汀降脂稳定斑块、改善微循环、补液等处理。2015年3月3日磁共振血管造影（m agnet i c resonance angi ography，M RA）显示，延脑右侧急性梗死，右侧椎动脉末段管腔狭窄。患者因失眠，于2015年3月9日使用唑吡坦片10 m g鼻胃管注入，2 h后出现呼之不应，指末氧饱和度66%，予紧急气管插管吸高浓度氧后，指末氧饱和度达100%，送ICU。入ICU后经机械通气治疗，神志转清。2015 年3月10日经测试吸气、吐气力量达标，气道漏气良好，给予气管插管T-pi ece复苏器呼吸支持模式呼吸，2 h后患者呈嗜睡状态，血气分析提示pH=7.399，PCO266.5m m H g，PO272.3 m m H g，H CO3-40.1 m m ol/L， SAT 94%，继续机械通气，监护显示患者有呼吸睡眠暂停，最长时间68s，逐渐延长停机时间。6 d后成功拔除气管插管，病情稳定。2015年5月5日出院，后在神经科门诊随访至今，生活能自理。见图2～4。

图2　颅脑M R平扫

图3　颅脑M R A

图4　脑血管造影

2　讨论

Ondi ne's curse综合征是一种由呼吸中枢调节机制紊乱导致的中枢性睡眠呼吸暂停综合征［5］。Ondi ne's curse综合征分为原发性和继发性。原发性又称先天性中枢低通气综合征，病因未明，大多见于婴儿，也可发生于成人，其可合并其他遗传相关的疾病，如神经母细胞瘤、先天性巨结肠及勒伯尔遗传性视神经病变，认为与PH OX28基因突变有关，提示其发病可能与遗传因素有关［6］。继发性可由延髓病变所致，见于脑卒中、感染、外伤、手术等因素所致疾病［7-8］。延髓背外侧或合并小脑半球的梗死，是成人继发性中枢性肺泡通气不足综合征最常见的病因，多见于一侧或双侧小脑后下动脉闭塞［5，9］。刘林刚等［10］报道，肺炎亦可诱发或加重Ondi ne's curse综合征。

本文2例患者，1例为延髓退行性变，另1例为延髓梗塞，均为延髓病变所致继发性Ondi ne's curse综合征，并且其共同点为发病前服用镇静药物，之后出现睡眠呼吸暂停甚至完全停止，伴有意识丧失，血气分析提示二氧化碳潴留。经机械通气治疗，意识恢复，快速停机再次陷入呼吸衰竭及昏迷，且神经系统体征较呼吸停止前无变化，说明Ondi ne's curse综合征为功能性障碍而非呼吸中枢的严重结构性破坏，主要是中枢性化学受体对CO2敏感性降低或丧失［11］；符合中枢性睡眠呼吸暂停的临床表现，即Ondi ne's curse综合征［9］。继发性Ondi ne's curse综合征在睡眠期间突然发生，是由于延髓内具有能自发产生周期性正常呼吸节律的神经机制，促进呼吸正常活动的2个基本动因是意识的觉醒状态和动脉血PaCO2升高，当PaCO2降低时，其对呼吸兴奋作用减弱，此时只要处于觉醒状态就能保持正常的呼吸节律，而入睡则立即发生呼吸暂停［12-17］。因此当脑干病变累及延髓的呼吸运动中枢，就更易诱发中枢性呼吸衰竭［1，11］。对于延髓病变的患者除注重对临床体征的变化观察外，更应严密监测指末氧饱和度，特别在患者入睡后，以防止Ondi ne's curse综合征引发的患者死亡［18-19］。

继发性Ondi ne's curse综合征除治疗原发病外，主要给予机械通气［3］。目前，尚无中枢性化学感受器兴奋剂可应用。临床上，有医师应用一些外周化学感受器的兴奋剂，来提高患者的通气量，如吗乙苯吡酮及肺达宁，但临床效果有限。有学者认为，氨茶碱、甲状腺素、咖啡因、水杨酸、黄体酮等药物可增强中枢化学感受器对CO2的敏感性，也可酌情使用该药物［6］。St raus等［20］发现，应用去氧孕烯能成功治疗女性Ondi ne's curse综合征患者。但有学者在临床应用后发现疗效并不满意，可能和病损程度有关［21］。从本文2例患者的抢救过程来看，应用氨茶碱、尼可刹米、洛贝林等药物治疗，无明显效果，机械通气有效。继发性Ondi ne's curse综合征患者进行机械通气时，一般不会出现人机对抗，严重者往往出现脱机困难［22-23］。张运周等［21］收治的3例延髓梗死所致继发性Ondi ne's curse综合征患者，应用机械通气时间＞3个月，最长达半年之久。本文2例患者在2周之内成功脱离呼吸机，可能和通气模式的选择及呼吸机参数的合理调节有关，提示呼吸机参数的调节在脱机过程中起至关重要的作用。

总之，从本文2例延髓病变继发Ondi ne's curse综合征患者救治经验来看，延髓病变继发Ondi ne's curse综合征作为一种中枢型睡眠呼吸暂停综合征，需要医师的早期诊断，避免使用中枢性镇静药。治疗方面主要是机械通气，药物治疗无明显效果［24］。采用间歇通气并逐渐延长停机时间，逐步提高延脑中枢对CO2的敏感性，有助于最终恢复正常呼吸节律［3］。另外，本文2例患者出现昏迷之前均服用镇静药物，提示对延髓病变患者应避免应用该类药物。

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（童颖丹编辑）

R 743.33

B

1005-8982（2016）05-0136-04

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.031

2015-10-27

孙晋华，E-m ai l：sj h0797@adm.cgm h.com.cn