运动平板试验在胸外科术前筛查冠状动脉粥样硬化性心脏病的应用及意义

肖鹏，张凯，刘文亮

（1.中南大学湘雅三医院 胸外科，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅二医院 胸外科，湖南 长沙 410011）

运动平板试验在胸外科术前筛查冠状动脉粥样硬化性心脏病的应用及意义

肖鹏1，张凯2，刘文亮2

（1.中南大学湘雅三医院 胸外科，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅二医院 胸外科，湖南 长沙 410011）

目的回顾性研究运动平板试验（TET）在胸外科非心脏病患者术前筛查冠状动脉粥样硬化性心脏病（CH D）的应用及意义。方法2009年1月-2013年10月中南大学湘雅二医院胸外科住院的TET异常的336例患者，进行冠状动脉造影（CAG）作为诊断CH D的金标准。比较TET阳性组和可疑阳性组的CH D阳性预测值以及不同年龄、性别、是否合并高血压、糖尿病等对TET阳性预测值的影响。结果336例患者中，男性252例（75%），女性84例（25%）；平均年龄（59.77±7.92）岁。TET阳性组对CH D的阳性预测值高于可疑阳性组（36.36%vs 23.04%，P=0.008）；TET老年组（年龄≥60岁）的CH D阳性预测值高于中年组（年龄＜60岁）（40.35%vs 15.76%，P=0.000）；TET男性组高于女性组（31.35%vs 19.05%，P=0.030）；高血压组的CH D阳性预测值高于非高血压组（57.69%vs22.89%，P=0.000）；糖尿病组CH D阳性预测值高于非糖尿病组（62.07%vs 25.08%，P=0.000），各组差异有统计学意义。结论TET可作为术前CH D常规筛查手段以评估手术风险，指导制订围手术期的治疗方案。TET阳性较可疑阳性具有更高的CH D阳性预测值。老年人较中年人、男性较女性、高血压或糖尿病较无高血压或无糖尿病的TET阳性预测值高。

运动平板试验；冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉造影；胸外科

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart di sease，CH D）（简称冠心病），亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，和/或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。随着生活条件的改变，冠心病的患病率逐渐上升，年龄亦日趋小龄化［1］。许多冠心病患者，虽然已经有冠状动脉病变，心脏储备功能也已经下降，但由于静息时冠状动脉供血能够满足心脏的需要，通常状态下无明显心肌缺血症状，心电图可能完全正常，因此患者常误认为自己心脏功能正常，未采取恰当的冠心病预防措施，一旦有诱发因素即可导致心肌缺血加重。在胸外科，肺癌、食管癌等与冠心病的高危因素包括吸烟、饮酒等密切相关，该类患者常常合并冠心病。开胸手术围术期易产生低氧血症、心动过速等症状，极易诱发冠心病患者出现循环衰竭，甚至猝死［2］。故术前对非心脏病手术患者进行冠心病筛选，可以采取措施进行预防和治疗，减少并发症的发生，降低死亡率。本研究通过分析运动平板试验（t readm i l l exerci se t est，TET）在胸外科非心脏病患者术前筛查冠心病的阳性预测值，探讨运动平板试验术前筛查冠心病的临床应用价值。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2009年1月-2013年10月中南大学湘雅二医院胸外科非心脏病住院手术患者，术前＞40岁无明确冠心病病史的患者完成运动平板试验。参照2002年美国心脏病学会（Am eri can Col l ege of Cardi ol ogy，ACC）/美国心脏协会（Am eri canH eart Associ at i on，AH A）运动试验指南［3］，以运动平板试验评判为阳性或可疑阳性。对结果异常的患者建议行冠状动脉造影（coronary angi ography，CAG）；运动平板试验为阳性或可疑阳性者行CAG检查。具有完整病例资料者共336例。

1.2方法

1.2.1运动平板试验①试验前准备：参照2002年ACC/AH A运动试验指南。禁食及禁烟3 h，12 h内避免剧烈体力劳动；尽可能在试验前停用可能影响试验结果的药物；向患者交代检查的目的、方法及安全性。②运动平板试验方法：应用美国 M arquet t e CASE8000运动平板仪，12导联心电图持续监测，记录运动前P-R间期、QRS时限、Q-T间期、ST-T段、血压、心率及心律等，运动中记录负荷量、运动时间、最高血压、最高心率及ST-T段等，运动后恢复期再次记录血压、心率等，其中重点观察运动中及恢复期有无心肌缺血证据，如缺血性ST段改变及心绞痛出现及消失的时间、最大ST段变化的程度、缺血涉及的导联数、异常的收缩压反应等。③结果判断标准。阳性标准：a.运动中出现典型心绞痛；b.运动中或后即刻心电图出现ST段水平或下斜型下降≥0.1 m V，或原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1 m V，并持续＞2 m i n方逐渐恢复正常；c.无病理性Q波导联在运动中或运动后出现ST段弓背向上抬高≥0.1 m V，持续时间＞1 m i n；d.运动中血压下降＞10 m m H g。可疑阳性标准：a.运动中或后即刻心电图出现ST段水平或下斜型下降≥0.1 m V，持续时间＜2 m i n；b.心电图出现ST段水平或下斜型下降范围在0.05～0.10 m V；c.ST段似水平型下降0.10～0.20 m V；d.T波转为倒置、负正双相或正负双向，倒置T波呈箭头样。④U波倒置：阴性指标为运动已达预计心率，心电图无ST段下降或ST段下降较运动前＜0.1 m V。⑤终止指标一般达到下列条件即可停止：a.达到亚极量心率；b.达到该年龄所需运动时间；c.出现胸闷、心绞痛等；d.严重心律失常；e.收缩压下降≥10 m m H g；f.血压≥220/110 m m H g；g.ST段缺血型压低≥2 m m，或抬高≥1 m m；h.疲劳乏力；i.腿部不适；j.头晕、气促等。⑥绝对终止指标：a.随运动负荷的增加收缩压较基线水平下降＞10 m m H g，伴随其他缺血证据；b.中、重度心绞痛；c.出现神经系统症状，如共济失调、头晕、接近晕厥；d.灌注不良的征象：紫绀、苍白；e.出现影响监测心电图（El ect rocardi ogram，ECG）及收缩压的技术故障；f.受试者拒绝继续运动；g.持续室性心动过速；h.无病理性Q波的导联出现ST段抬高≥1.0 m m（V1及AVR导联除外）。

1.2.2冠状动脉造影①经桡动脉途径冠状动脉造影：患者取仰卧位，常规消毒铺单，2%利多卡因局部麻醉，穿刺桡动脉，送入导丝，置入5 F血管鞘，肝素约2 500 u静脉滴注抗凝，沿鞘送入5 F brachi al造影导管至左右冠状动脉口行多角度造影，数字减影血管造影机（美国GE公司）记录图像，观察是否有冠状动脉狭窄。术毕局部加压止血，手腕制动10 h。②冠脉狭窄的判断：以通用直径法评估冠状动脉狭窄程度，以狭窄处血管直径减小的百分数表示，凡是≥1支主要冠状动脉（指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉）、冠状动脉任意一支狭窄≥50%为阳性，诊断为冠心病。以冠状动脉造影结果为诊断冠心病的金指标。按下述方法计算运动试验可靠性指标：阳性预测价值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%。以60岁作为标准，分为老年组（年龄≥60岁）和中年组（年龄＜60岁）；同时根据不同性别、有无合并高血压、糖尿病进行分组。分别计算各组运动平板实验对冠心病的阳性预测值。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，计数资料以率表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

附表　各组运动平板试验冠心病的阳性预测值比较

2　结果

2.1一般情况

336例患者中，男性252例（75%），女性84例（25%）；年龄40～75岁，平均（59.77±7.92）岁。根据运动平板试验结果分为阳性和可疑阳性，男性运动平板试验阳性101例，可疑阳性151例；女性运动平板试验阳性53例，可疑阳性31例。5例患者CAG提示前降支心肌桥，1例右冠缺如，1例回旋支开口于右冠，2例冠状动脉肺动脉瘘。

2.2各组运动平板试验冠心病阳性预测值比较

运动平板试验阳性组的冠心病阳性预测值与运动平板试验可疑阳性组的冠心病阳性预测值，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=7.016，P=0.008），运动平板试验阳性组的阳性预测值高于可疑阳性组。运动平板试验老年组的冠心病阳性预测值与中年组的冠心病阳性预测值，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=25.044，P=0.000），老年组的阳性预测值高于中年组。运动平板试验男性组的冠心病阳性预测值与运动平板试验女性组的冠心病阳性预测值，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.701，P=0.030），男性组的阳性预测值高于女性组。运动平板试验高血压组的冠心病阳性预测值与非高血压组的冠心病阳性预测值，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2= 26.254，P=0.000），高血压组的阳性预测值高于非高血压组组。运动平板试验糖尿病组的冠心病阳性预测值与非糖尿病组的冠心病阳性预测值，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=17.875，P=0.000），糖尿病组的阳性预测值高于非糖尿病组。见附表。

3　讨论

冠心病作为世界范围内影响人们身体健康最重要的疾病之一，其发生不仅降低人们的日常生活质量，且常引起多种相关并发症的发生甚至猝死等，早期诊断和治疗冠心病能够提高人们的生活水平，阻止冠心病的进一步发展，有效预防冠心病所致的并发症［4］。

经过多年的发展，冠心病的检查方法逐渐增多，包括ECG、超声心动图、运动平板试验、冠状动脉CT、放射性核素和冠状动脉造影等，现在公认冠心病诊断的金标准是冠状动脉造影，在诊断冠心病时有直观性好和准确性高的优点，但也因其有创性和价格昂贵限制其作为冠心病筛查的常规手段。

心电图检查具有操作简单、无创以及价格低廉等优点，成为检查心脏病的一种重要的手段［5］。但静息状态下，由于心脏负荷小，即使有冠状动脉狭窄，也不表现出心肌缺血，以致静息心电图正常，故常规静息心电图对冠心病的诊断价值不大。

运动平板试验又称运动负荷试验，是通过运动逐渐增加心脏的负荷，使心肌耗氧量增加，当心脏耗氧量达到一定值时，狭窄冠状动脉血流不能相应增加，从而诱发心肌缺血，出现缺血性心电图改变，从而初步诊断冠心病。1956年Bruce［6］提出在运动平板上进行运动试验，并制订相应的操作方案。运动平板试验方法、方案、观察指标和临床意义评估的研究逐渐增多，到现在为止，已经基本建立相当完善的运动平板试验指南［3，7］。运动平板试验具有无创、操作简单、价格相对便宜的优点，可作为门诊和住院患者筛选冠心病的方法。本课题所取病例无严重冠心病症状，无运动平板试验禁忌证，采用Bruce提出的方案，较易达到预定心率，能够很快做出判断，可较好地评估冠心病。

在其他冠心病的筛查方法中，24 h动态心电图、超声心动图、冠状动脉CT和冠状动脉磁共振虽然也可初步诊断冠状动脉狭窄以及心肌缺血，但操作较繁琐费时，价格昂贵，不适合作为术前筛查冠心病的常规手段［8-9］。运动平板试验的敏感性及准确性明显高于24 h动态心电图和超声心动图，具有较高的冠心病诊断价值［10］。对于住院患者，运动平板试验对诊断冠心病具有一定的优势，同时可以评估患者的运动耐量和心功能。

本研究中运动平板试验的冠心病阳性预测值为28.27%，其中阳性和可疑阳性组的冠心病阳性预测值分别为36.36%和23.04%。有文献报告，运动平板试验阳性组的冠心病阳性预测值可≥70%［11］。本研究结果与之有差异，可能与所选病例分组、运动平板执行者主观差异及判断标准有关。研究表明，运动平板试验对冠心病诊断的敏感性、准确性随冠状动脉病变程度的加重而升高［12-14］。说明在临床上运动平板试验阳性对预测冠心病的价值更大。对于运动平板试验阳性患者，尽快行冠状动脉造影加以确诊。

本研究中，老年组的冠心病阳性预测值比中年组高，说明随着年龄的增大，运动平板试验的冠心病阳性预测值增加，假阳性的概率降低；运动平板试验对老年人冠心病的筛选价值更大［15］。

在本研究中，运动平板试验的男性冠心病阳性预测值高于女性患者，可能与女性更容易受多种因素干扰有关，女性的雌激素水平改变常引起植物神经功能紊乱，运动时心电图更易出现异常改变导致假阳性［7］。在进行冠心病的筛选时，运动平板试验异常的患者都要引起重视，不能因性别不同而有所疏忽，对女性患者则需要根据病史、症状等进行综合分析，尽可能排除假阳性。

运动平板试验高血压组的冠心病阳性预测值比非高血压组高；运动平板试验糖尿病组的冠心病阳性预测值比非糖尿病组高。高血压、糖尿病是冠心病的危险因素，一般来说，患有高血压或糖尿病的患者合并冠心病的风险较大［1，16］。患有高血压或糖尿病的患者如果有运动平板试验异常，则患冠心病的风险增加，在本研究中高血压、糖尿病患者的冠心病罹患率分别为57.69%和62.07%。因此，在临床中，在评估运动平板试验阳性或可疑阳性的患者是否需要进一步行冠状动脉造影时，是否合并有高血压或糖尿病是一个十分重要的指标。

本组有5例患者CAG提示前降支心肌桥，1例右冠缺如，1例回旋支开口于右冠，2例冠状动脉肺动脉瘘。该患者并非冠心病，但出现运动平板试验阳性反应，提示非冠心病的冠状动脉异常可导致假阳性。心肌桥、冠状动脉发育异常，均可能因为代偿血流不足导致心肌缺血，从而引起运动平板试验假阳性。

总之，运动平板试验可评价心脏功能，发现潜在性心肌缺血性病变，筛选冠心病高危患者，指导围手术期处理，降低围手术期的病死率，具有重要的临床应用价值。相较于其他筛选冠心病的检查方法来说，运动平板试验具有很好的实际操作性，且有较高的冠心病阳性预测值。对于运动平板试验阳性或可疑阳性，且年龄较大的患者，合并其他冠心病高风险因素，如高血压或糖尿病时，应尽量行冠状动脉造影。

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（申海菊编辑）

Application and significance of treadmill exercise test for screening of coronary heart disease before thoracic surgery

Peng Xiao1，Kai Zhang2，Wen-liang Liu2
（1.Department of Thoracic Surgery，the Third Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410013，China；2.Department of Thoracic Surgery，the Second Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410011，China）

Objective To retrospectively study the application and significance of preoperative screening of coronary heart disease（CHD）by treadmill exercise test（TET）for patients with thoracic non-heart diseases. Methods A total of 336 cases whose TET was positive or suspected positive from January 2009 to October 2013 in the Department of Thoracic Surgery in the Second Xiangya Hospital of Central South University were selected.All of them underwent coronary angiography（CAG）as the gold standard for diagnosis of CHD.Positive predictive value for CHD was compared between the positive-TET group and the suspicious-positive-TET group.Effects of age，gender，hypertension and diabetes on positive predictive value of CHD were examined. Results There were 252 males（75%）and 84 females（25%）.The average age was（59.77±7.92）years.The positive predictive value of CHD in the positive-TET group was higher than that in the suspicious-positive-TET group（36.36%vs 23.04%，P=0.008）.The positive predictive value in the older group（aged≥ 60 years）was higher than that in the middle-aged group（age＜60 years）（40.35%vs 15.76%，P=0.000）.The positive predictive value in the male group was higher than that in the female group（31.35%vs 19.05%，P=0.030）.The positive predictive value in the hypertension group was higher than that in the non-hypertension group（57.69%vs 22.89%，P=0.000）.The positive predictive value of the diabetic group was higher than that in the non-diabetic group（62.07%vs 25.08%，P=0.000）.The differences were statistically significant.Conclusions TET can be a routine preoperative screening method for CHD to assess the risk of surgery and guide peri-operative treatment.Compared with suspicious positive TET，positive TET has higher positive predictive value. TET has a higher positive predictive value for CHD in old-aged patients，the male and the cases with hypertension or diabetes than in middle-aged patients，the female and the cases without hypertension or diabetes.

treadmill exercise test；coronary heart disease；coronary angiography；thoracic surgery

R541.4

B

1005-8982（2016）05-0093-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.020

2015-01-22

刘文亮，E-m ai l：l i uwenl i ang1859@163.com；Tel：13507438708