64排螺旋C T冠状动脉成像评价冠状动脉狭窄准确性的Meta分析

贺丽英，潘克梫，刘桂梅，孙蕴，要文娟

（清华大学医院 放射科，北京 100084）

新进展研究

64排螺旋C T冠状动脉成像评价冠状动脉狭窄准确性的Meta分析

贺丽英，潘克梫，刘桂梅，孙蕴，要文娟

（清华大学医院 放射科，北京 100084）

目的对以侵入性冠状动脉造影（IC A）为金标准，研究64排螺旋C T冠状动脉成像（64-row C C TA）诊断冠状动脉狭窄的文献进行M et a分析，评价64-row C C TA对冠状动脉狭窄的临床诊断价值。方法检索C ochrane图书馆、O VID循证医学数据库、PubM ed、中国期刊网中的中、英文文献。按照C ochrane协作网推荐的诊断试验纳入标准筛选文献，提取纳入研究的特征信息。数据分析采用R evM an 5.3统计软件，检验异质性，并根据异质性结果选择相应的效应模型。对所有研究进行加权定量合并，计算汇总敏感性（Se）、汇总特异性（Sp）及95%可信区间（C I）。绘制汇总受试者工作特征曲线（SR O C），计算曲线下面积。结果共纳入69篇文献，均存在异质性，按照随机效应模型，汇总Se=0.92，95%C I=（0.91，0.92）；汇总Sp=0.95，95%C I=（0.95，0.96）；SR O C曲线下面积为98.60%。结论64-row C C TA诊断冠状动脉狭窄具有较高的Se和Sp，是一种高效、无创的检查方法。

冠状动脉狭窄；冠状动脉血管造影术；体层摄影术；X线计算机；M et a分析

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）（coronary heart di sease，CH D），起病隐匿，致死、致残率高，早期诊断对该病的治疗、预后具有重要意义。诊断冠状动脉狭窄的金标准是传统的侵入性冠状动脉造影（i nvasi ve coronary angi ography，ICA），但其有创、费用高、需住院、有一定的并发症，不能广泛应用于门诊患者。64排螺旋CT冠状动脉成像（64-row cronary com put ed t om ography angi ography，64-row CCTA）具有检查速度快、无创、费用相对低廉等优点，使其在临床上得到广泛开展。近几年推出的双源CT、320排CT虽然不受患者心率限制，取得更良好的图像和诊断数据，但是我国目前大部分基层医院采购CT时仍会考虑性价比高的64排CT。本研究主要论证其能否满足基层临床应用需要，以及对冠状动脉狭窄的诊断效能。近年来，多篇文献研究比较64-row CCTA与金标准ICA对冠状动脉狭窄的诊断价值，但是均为单个研究，样本量小，各研究间存在不同的随机抽样误差。本研究采用循证医学的方法，通过增大样本含量来减少随机误差，增加效应量的估计精度，以期为临床提供更客观、可信的决策依据。

1　资料与方法

1.1文献检索

检索Cochrane图书馆、OVID循证医学数据库、PubM ed、中国期刊网的中、英文文献。检索时间为2005年1月-2014年12月。英文检索词为：coronary art ery di sease，CAD，coronary st enosi s，64-row CT，128-sl i ce CT，m ul t i sl i ce com put ed t om ography，coronaryangi ography，CAG，convent i onalcoronary angi ography。中文检索词为：冠心病，冠状动脉，冠状动脉狭窄，64排螺旋CT，128层螺旋CT，冠状动脉造影。

1.2文献筛选

依据Cochrane协作网［1］筛选与诊断试验方法中关于诊断性试验研究的要求，制定纳入和排除标准。

1.2.1纳入标准①研究目的为评价64排螺旋CT对冠状动脉狭窄的诊断价值；②前瞻性或回顾性研究，纳入病例连续；③研究对象≥20例；④研究对象包括不同的特征（如性别、年龄、疾病严重程度、病变位置等）；⑤金标准为ICA；⑥所有纳入研究的人员在1个月内进行CTCA和ICA检查；⑦冠状动脉狭窄≥50%诊断为差异有统计学意义的狭窄；⑧可以提取到以血管节段为研究水平的统计数据；⑨可直接获得或可通过原始数据计算间接获得供汇总分析的数据；⑩全文为英文或中文。

1.2.2排除标准①64排螺旋CT对冠状动脉血管支架或冠状动脉搭桥术后评价的文章；②发表类型为综述、信件、评论、社论、病例报告的文章；③无法获取全文或文中缺乏充分的原始数据。

1.3检索方法

由2位系统学习过循证医学知识的放射科医生独立进行检索和评价文献。按照纳入和排除标准，先排除发表类型不符的文章，阅读题目初筛，再阅读摘要，筛选出文献的结果数据部分，最后筛选出的文献通读全文。最终检索结果由2位医生汇总分析，意见不一致时协商而定。

1.4资料内容提取

1.4.1研究背景和设计信息包括作者、发表时间、研究国家、病例数量、研究血管节段数量、病例平均年龄、质量分级。纳入文献的质量分级参照循证医学指南中证据水平的分级标准［2］：A级为独立、盲法评价结果，有金标准，研究对象连续且研究对象包括不同的特征，如性别、年龄、疾病严重程度、病变位置等；B级为独立、盲法评价结果，有金标准，研究对象非连续或研究对象具有相同的上述特征。

1.4.2诊断试验参数信息包括真阳性值（t rue posi t i ve，TP）、假阳性值（f al se posi t i ve，FP）、真阴性值（t rue negat i ve，TN）、假阴性值（f al se negat i ve，FN）、敏感性（sensi t i vi t y，Se）、特异性（speci f i ci t y，Sp）。

1.5统计学方法

采用RevM an 5.3统计软件进行数据分析，采用异质性检验（具有同质性选用固定效应模型，存在异质性选用随机效应模型进行M et a分析），按照相应的效应模型计算汇总敏感性、汇总特异性，绘制森林图、绘制汇总受试者工作特征曲线（sum m ary recei ver operat or charact eri st i c curve，SROC）并计算曲线下面积。

2　结果

2.1文献检索结果

按照检索词检索到479篇文献，依据已制定的文献纳入和排除标准筛选文献。首先按照发表类型排除99篇文献，然后阅读题目排除101篇文献，其余279篇仔细阅读摘要。其中，63篇不是64排CT，19篇参照标准不是金标准ICA，41篇病例数量＜20例，均被排除。余下156篇文献查阅全文，8篇CTA和ICA检查时间＞1个月，41篇未以血管狭窄≥50%为诊断差异有统计学意义的狭窄标准，24篇不是以血管节段为研究水平，14篇无法提取有效数据，均被排除。最终纳入69篇文献（序号1～69），共研究病例数6 791例，血管数量68 136段。见表1。

2.2数据分析

2.2.1异质性检验对69篇文献提取的64-row CCTA诊断冠状动脉狭窄的数据进行异质性检验，结果表明，各研究存在异质性（χ2=728.90，P=0.000），应采用随机效应模型进行加权定量合并。

2.2.2M et a分析汇总分析69篇文献数据，应用RevM an 5.3统计软件绘制64-row CCTA诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性M et a分析森林图（见图1）。64-row CCTA诊断冠状动脉狭窄的汇总敏感性=0.92，95%可信区间（conf i dence i nt erval，CI）= （0.91，0.92）；汇总特异性=0.95，95%CI=（0.95，0.96）。

2.2.3绘制SR O C曲线及计算曲线下面积应用RevM an 5.3统计软件绘制SROC曲线，计算曲线下面积为98.60%。见图2。

表1　纳入文献的研究参数信息表

续表1

图1　64排螺旋C T冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄敏感性、特异性的M et a分析森林图

图2　64排螺旋C T冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄的SR O C曲线

3　讨论

3.1文献纳入标准

本文在设计文献纳入标准时，ICA和CCTA以冠状动脉狭窄≥50%为阳性是因为冠状动脉狭窄程度≥50%时才会出现血流动力学的显著改变，产生临床症状。冠状动脉狭窄程度以ICA分级为金标准，轻度狭窄指血管管径狭窄＜50%，中度狭窄为50%～74%，冠状动脉狭窄≥75%为重度狭窄，当狭窄接近100%则为完全闭塞。本研究也试图按照冠状动脉狭窄的不同程度进行更详细的分级、分层分析，但目前发表的文献中仅有几篇分析不同程度冠状动脉狭窄的检出率，样本量太小，且质量不高，无法进行汇总分析。

本文设计之初计划从患者、血管支和血管节段水平分别汇总分析以ICA为金标准64-row CCTA诊断冠状动脉狭窄的准确性，但是阅读大量文献后发现，仅有少部分英文文献从这3个方面详细分析冠状动脉病变，大部分中文文献仅从其中的1或2个方面统计实验数据。本研究制定的纳入标准为可以提取血管节段水平研究数据的文献，原因是冠状动脉存在较大的解剖变异，并且冠状动脉狭窄既可能发生于单支血管，也可能累及多支、多段血管，因此从患者水平或血管支水平并不能准确地评价冠状动脉阻塞程度，而冠状动脉血管节段水平的数据，可以给临床选择下一步治疗方式提供指导依据。

3.2M et a分析

本研究结果表明，64-row CCTA与ICA检查结果一致性强，漏诊率低。较高的特异性表明CCTA检查结果正常，则基本上可以排除冠状动脉狭窄，因此可以作为一种无创的筛选检查方法，减少不必要的ICA有创检查或手术治疗，减少患者的痛苦和经济负担，节约大量的医疗资源。

本研究计算汇总敏感性和特异性，同时还绘制SROC，因为当诊断阈值一定时，随着敏感性提高，特异性会降低；反之，随着特异性提高，敏感性会降低。并且当诊断阈值变化时，敏感性和特异性也会随之发生变化。而SROC曲线则不受阈值变化的影响，可以通过图形和面积直接对诊断性试验进行比较。本研究得出64-row CCTA诊断冠状动脉狭窄的SROC曲线下面积为98.60%，说明具有很高的诊断价值，与金标准有很高的一致性。

3.364-row C C TA的优势与不足

与ICA相比，64-row CCTA有以下几点优势：①无创检查，费用相对低，检查时间短，并发症少，安全性高，痛苦小，患者易接受，不用住院，可大量用于门诊患者，尤其是高危人群的筛查；②显示冠状动脉的起源、走行，有无变异或畸形，指导ICA术中寻找相应的冠状动脉，提高操作成功率；③显示有无心肌桥，显示ICA不能显示的管壁病变，显示斑块的位置、形态，鉴别斑块性质，根据斑块内的成分推测其稳定性，显示狭窄血管近段有无重构效应；④评估心室射血分数、局部室壁运动、心肌质量；⑤较ICA更多地发现冠状动脉以外心脏、大血管病变，如动脉瘤、主动脉夹层。

与ICA比较，64-row CCTA有以下不足：①只能做诊断，不能进一步治疗；②受患者心率、呼吸及后处理技术等诸多因素影响，有时对末段血管显示欠佳，影响诊断；③血管壁严重钙化导致的高密度伪影和部分容积效应可能导致血管狭窄程度被高估，是出现误诊和假阳性的主要原因；④不能显示血流方向，无法依据有无侧支循环判断急性或慢性闭塞病变；⑤碘造影剂用量多于ICA，对肾损害高危患者存在潜在风险。

虽然64-row CCTA与ICA相比仍存在以上不足，但是其较多的优势及与金标准高度的一致性，使其值得在临床广泛推广。而且随着各品牌CT机型及后处理技术不断地更新提高，患者的心率、呼吸及钙化伪影等影响因素都将不是问题，碘造影剂用量也有望部分减少。

本研究综合国内外69个单中心的64-row CCTA 与ICA的对照研究结果，纳入研究对象6 791例，血管节段68 136段，可视为大样本的多中心研究。汇总敏感性、汇总特异性及汇总ROC曲线下面积表明64-row CCTA在血管节段水平诊断冠状动脉狭窄程度与金标准ICA具有很高的一致性，可作为冠状动脉狭窄诊断的常规检查方法，极高的特异性提示临床可用其作为排除性诊断检查，尤是应用于CH D的高危人群如高龄、高血压、高血脂、糖尿病等患者的筛查，以避免不必要的有创检查。

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（童颖丹编辑）

Accuracy of 64-row coronary computed tomography angiography for diagnosis of coronary artery stenosis:meta-analysis

Li-ying He，Ke-qin Pan，Gui-mei Liu，Yun Sun，Wen-juan Yao
（Department of Radiology，Hospital of Tsinghua University，Beijing 100084，China）

Objective To assess the overall value of 64-row coronary computed tomography angiography （64-row CCTA）in diagnosis of coronary artery stenosis with invasive coronary angiography（ICA）as the gold standard.Methods A search in Cochrane Library，OVID，PubMed and CNKI was performed to identify relevant English and Chinese language articles.Criteria for inclusion were established based on validity criteria for diagnostic research published by the Cochrane Methods Group on Screening and Diagnostic Tests. Subsequently，the characteristics of the included articles were appraised and extracted.Statistical analysis was performed employing RevMan 5.3，Meta-Disc 1.4.Heterogeneity of the included articles was tested，which was used to select proper effect model.Pooled weighted sensitivity and specificity were calculated.Summary Receiver Operating Characteristic（SROC）curve was drawn and the area under the curve（AUC）was calculated.Results Of the 479 retrieved articles，69 were included.The pooled weighted sensitivity and specificity with 95%confidence interval（95%CI）were 0.92（0.91-0.92）and 0.95（0.95-0.96），respectively. The area under the SROC curve was 98.60%.Conclusions 64-row CCTA has a highly accurate sensitivity and specificity with a strong ROC curve making it an alternative non-invasive method in the diagnosis of coronary artery stenosis.

coronary stenosis；coronary angiography；tomography；X-ray computed；meta-analysis

R 816.2

B

1005-8982（2016）05-0063-08

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.013

2015-10-23