心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的相关因素分析

2016-08-08白中乐陶海龙

中国医药指南 2016年18期

关键词：完全性传导心电图

白中乐陶海龙孟哲秦奋李凌

（郑州大学第一附属医院心血管内科，河南郑州 450052）

心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的相关因素分析

白中乐陶海龙孟哲秦奋李凌

（郑州大学第一附属医院心血管内科，河南郑州 450052）

目的探讨导致心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的相关因素，并制定措施控制。方法选取我院74例心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭的患者，根据心脏再同步化治疗的效果将其分为有效组和无效组，分别有47例和27例，调查并记录两组患者的一般信息、心脏功能情况、同步化参数等指标，采用Pearson单因素分析以及相关因素多元Logistic回归分析导致心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的影响因素及独立危险因素。结果心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭的应答率为63.51%，经Pearson单因素分析可知，性别、心功能情况等为影响治疗无应答的因素，通过相关因素多元Logistic回归分析判定影响治疗无应答的独立因素有心功能、左心室舒张末容积等，其中有保护和危险两种危险因素，分别是心功能和心室间延迟等。结论影响心脏再同步化治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的因素较多，在治疗过程中应尽量避免，且真性完全性左束支传导阻滞的治疗效果明显好于经典型完全性左束支传导阻滞，因此，在治疗前应仔细分析心电图类型，判断应用价值。

心脏再同步化治疗；左束支传导阻滞；心力衰竭；相关因素

左束支传导阻滞是心律失常的一种，心电图特点的表现主要是阻滞的束支不能正常除极，导致信号传导沿正常束支先传导，并沿浦肯野纤维传导至阻滞束支的组织，使其发生除极［1］。正常心脏的信号传导几乎为同步而快速进行，当发生左束支传导阻滞则会破坏此规律，严重时会引起心功能降低、心室颤动等并发症［2］。心力衰竭的发生很难被纠正，尤其是心功能严重下降的患者，药物治疗的效果有限，逐步走向死亡的趋势不变，心脏移植的难度系数大、供体缺少等问题至今仍不能解决［3］。探寻左束支传导阻滞合并心力衰竭的治疗方法已是心内科医师积极想要解决的问题，心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的应用为广大医师和患者带来希望，尤其对于左束支传导阻滞合并心力衰竭的患者，采用CRT治疗对心脏功能的恢复、症状的消退、心室重构的逆转等均有一定功效，显著改善患者的生活质量［4］。近年来多名学者提出左束支传导阻滞的心电图特点会影响CRT治疗的效果，可能会提高治疗无应答的概率。在本次研究中，根据CRT治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭患者的效果，分析影响治疗效果的因素。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：于2010年10月至2015年6月选取我院74例CRT治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭的患者，所有患者的诊断均以有经验的医师按照彩色超声、心电图以及临床表现为准，基础疾病中排除瓣膜性心脏病、急性冠状动脉综合征等严重的、心血管堵塞的疾病［5］，本研究通过伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。按照左心室收缩末期容积增加的百分比制定治疗有无应答的标准，超过10%则定义为有效组，＜10%则定义为无效组，分别有47例和27例，有效组有男17例，女30例，年龄在34～81岁，平均年龄为（63.4±9.7）岁，无效组患者共有男20例，女7例，年龄范围为35～80岁，平均年龄为（63.6±9.8）岁。对比两组患者的年龄、基础疾病等差异较小，无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械：本研究采用起搏器装置为圣犹达医疗用品（上海）有限公司或美国美敦力公司的产品。彩色多普勒超声的厂家为通用电气（中国）有限公司医疗集团，型号为Logiq9，心电图机采用由武汉欣德晟医疗器械有限公司生产的自动分析心电图机。

1.2.2 起搏器置入：操作过程：采用的置入路径为左锁骨下静脉，左右心室、右心房电极分别置入左心室侧后静脉、右心室尖部和右心耳前壁，经测试后电极参数良好则结束手术［6］。根据各项参数的记录、分析、计算得出的数据有房室充盈占心动周期比例（AVD）、左心室充盈时间（left ventricular filling time，LVFT）、肺动脉射血前时间（pulmonary artery pre-ejection interval，PPEI）、左心室内不同步指数（standard deviation of time to peak velocity during the ejection phase in 12 LV segments，TS-SD）、心室间延迟（interventeicular delay，IVD）、主动脉射血时间（aorticpreejection interval，APEI）。

1.2.3 彩色多普勒超声检查：根据所要得的数据采用不同的探头频率，患者采用左侧卧位，彩色多普勒超声需测量的数据有左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）和容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV），以及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.4 心电图：按照心电图形态的不同将完全左束支传导阻滞分为真性和经典型两种，经典型完全左束支传导阻滞的标准为［7］：①宽大、畸形的QRS波，时限≥120 ms；②V1～2导联的r波小、S波大；③V5～6导联的R波粗大；④ST-T改变与QRS主波方向相反。真性完全性左束支传导阻滞则除以上标准还有①V1导联的r波和aVL导联q波均＜0.1 mm；②女性≥130 ms、男性≥140 ms则是QRS波时限标准；③Ⅰ、aVL、V1～2、V5～6等导联中至少有两个或两个以上导联存在QRS波切迹或顿挫。

1.2.5 研究方法：分析以上数据，并对比在无效组和有效组患者中的不同，形成影响CRT治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭效果的因素，采用的方法有Pearson单因素分析以及相关因素多元Logistic回归分析。

1.3 统计学处理：本研究采用SPSS 18.0软件进行统计，统计的方式有描述性统计、方差分析等。P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响CRT治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的Pearson单因素分析：经Pearson单因素分析可知，影响治疗有无应答的单因素有性别、心脏疾病类型等，具有统计学意义（P＜0.05），而与年龄、文化程度等无关（P＞0.05）。结果见表1。

2.2 各项心脏传导数据对治疗无应答的影响：计算得总有效率为63.51%，影响CRT治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭效果的因素有IVD、LVEDd、LVEF以及纽约心功能分级等，具体数据见表2。

2.3 导致治疗无应答的相关因素多元Logistic回归分析：经相关因素多元Logistic回归分析可知纽约心功能分级、真性完全性左束支传导阻滞、IVD等是独立相关因素，据数据分析可知IVD是具有保护作用的独立因素。结果见表3。

表1 影响CRT治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的Pearson单因素分析

表2 各项心脏传导数据对治疗无应答的影响

表3 导致治疗无应答的相关因素多Logistic回归分析

3 讨论

形成心脏同步收缩是CRT治疗的机制，也是CRT治疗效果的体现，尤其是对QRS波延长的心力衰竭患者［8］。虽然CRT治疗的效果好，可明显改善患者生活质量、逆转心室重构、促进心脏新活力，但是其缺点在于治疗应答率偏低，并不是所有患者均可获益，因此，寻找正确的、有效的判定标准非常重要［9］。左束支传导阻滞时左右心室收缩不同步，导致心功能下降，严重的左束支传导阻滞需CRT手术治疗，而严重的心力衰竭则是导致患者不能耐受手术的主要因素，导致疾病在治疗上的矛盾，不仅影响患者的治疗效果，也会降低家属的生活质量以及打击医护人员的信心［10］。CRT在治疗左束支传导阻滞合并心力衰竭中仍有约37%出现无应答，寻找导致CRT治疗不应答的因素对以后选择适应证、提高治疗效果非常重要［11］。

在本研究中，通过分析影响CRT治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的相关因素，结果显示CRT治疗的应答率为67.51%，男性患者的无应答率偏高，但男女患者均会在CRT治疗中获益。在Pearson单因素分析中，研究心电图特点并采用多种分析软件可知，真性完全性左束支传导阻滞的治疗应答率明显高于经典型完全左束支传导阻滞，对比差异具有统计学意义（P＜0.05），真性完全性左束支传导阻滞的心电图特点主要在QRS波较经典型完全性左束支传导阻滞时限长，表明QRS波时限的长短可能会影响CRT的治疗效果，时限延长治疗应答率升高。缺血性心肌病的CRT治疗应答率较低，也是影响应答率的相关因素。分析心脏传导数据可知，IVD、LVEDd、LVEF以及纽约心功能分级等是影响CRT治疗无应答的单因素（P＜0.05），通过多元Logistic回归分析可知，纽约心功能分级、真性完全性左束支传导阻滞、IVD等是独立相关因素，心功能是影响CRT治疗应答的危险因素，心功能Ⅳ级患者的应答率低于Ⅲ级，若患者本身患有缺血性心肌病则CRT治疗应答率又会降低。室性心动过速的发生将明显降低心脏功能，使心脏不能完全收缩或舒张，且室性心动过速患者的心脏电传导机制损伤较重，最终影响CRT治疗的应答率［12］。LVESV作为独立危险因素，也将严重影响CRT治疗应答率，越大的LVESV则治疗效果越差。IVD是一种CRT治疗无应答的独立保护因素，IVD越高则治疗效果越好。

综上所述，影响CRT治疗左束支传导阻滞伴心力衰竭无应答的相关因素有多种，在应用CRT治疗时应关注患者的身体、疾病情况，选取最适合的患者，以达到最佳的效果。

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