新医改中多方主体的地位、作用、利益需求及公平效率研究

2016-08-07邵海亚

行政论坛 2016年5期

关键词：帕累托相关者资源配置

◎邵海亚

◎王锦帆b

（南京医科大学a.第四临床医学院；b.医政学院，江苏南京210029）

新医改中多方主体的地位、作用、利益需求及公平效率研究

◎邵海亚a

◎王锦帆b

（南京医科大学a.第四临床医学院；b.医政学院，江苏南京210029）

新医改作为在医疗服务领域的改革，不可避免地会触及相关利益方的利益。如何兼顾好多方的利益关系新医改的成败。医药卫生作为介于纯公共物品和纯私人物品之间的准公共产品,应在政府主导下坚持公益性原则的基础上，满足人民群众多样化的医疗服务需求。同时医疗体制改革必将伴随着资源和利益重新分配和平衡，但需在优先考虑人民健康权益的基础上，再兼顾其他各方利益。应将“帕累托改进”和“卡尔多—希克斯改进”的实现作为新医改的总目标，根据社会福利最大化的标准，对有限的健康资源进行最优的分配。同时，医药卫生事业具有重要性和特殊性，既要强调经济效率，更要注重社会公平。

新医改；医疗服务；公共产品；利益相关者；帕累托最优

社会发展的历程表明，任何改革要取得实效，都会触及相关利益集团的利益，需兼顾各方利益。我国正在进行的新医改亦不例外。新医改明确指出，要兼顾供给方和需求方等各方利益，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。笔者从公共物品理论、利益相关者分析、经济学标准——帕累托最优及改进等分析视角探讨我国医改方案中多方主体的地位与作用，各方利益需求目标、利益需求的平衡点，同时兼顾公平与效率。

一、医疗服务作为公共物品的定位分析

经济学家萨缪尔森对纯公共物品的定义为：“每个人对这种产品的消费，都不会导致其他人对该产品消费的减少”，它具有效用的不可分割性、消费非竞争性以及受益非排他性的特征，其边际生产成本为零；而私人物品则在消费上具有竞争性，同时受益具有排他性。理论界将满足纯公共物品3个特征中的1个或2个的物品，称为准公共物品。

对于医疗服务产品作为一项经济物品到底是公共物品还是私人物品，存在相当多的争论。甄瑞英等人［1］认为，医疗服务具有消费排他性和竞争性，是一种私人产品，但不同于一般的私人物品。陈文辉［2］指出，医疗服务市场具有信息严重不对称、高风险门槛造成的进入障碍、效用的外溢性、需求的社会影响性等特殊性，决定医疗服务的需求既是私人需求，也是公共需求，因此，应属于准公共物品。何新根［3］认为，基本医疗服务具有需求的同一性、支付能力的差异性和交易的代理性质的特点，是一种特殊的产品。徐文［4］从医疗服务经济性质分析认为，基本医疗服务就其狭义的理论上讲是私人物品，但由于其属于社会保障体系的一部分，所以是准公共物品。朱骞［5］等人认为，由于医疗服务领域具有不同种类产品和多样化的服务需求，医疗服务的产品性质需要进行不同的划分，并提出某些医疗服务本质上属于私人产品，应当由市场提供。新医改则指出，“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。

笔者认为，医药卫生关系广大民众的健康水平和生命安危，虽然就具体的医药卫生服务事务而言，可采用付费等方式实现排他，但从总体上说，作为整体的卫生服务体系应是公众共享的，它具备受益非排他性。而在产品和服务总量有限的情况下，不同主体之间有竞争性关系，因此，不具备消费非竞争性，显然，医药卫生属于介于纯公共物品和纯私人物品之间的准公共产品［6］。医疗服务的消费并不完全遵循“有支付能力的有效需求原则”，而是还要遵循“人人享有生命和健康权”的原则。从这一意义上说，医疗服务具有显著的公益性。医疗服务的公益性主要表现在：医疗服务的需求常常表现为“缺乏支付能力而又必须满足的需求”［7］。随着人民生活水平的不断提高，医疗服务需求也呈现出多样化，在保证医疗卫生基本需求的基础上开展更高规格的医疗服务，例如疑难杂症的治疗、特殊材料、稀有药物、涉及非健康的整形美容等，这些医疗服务被称为特需医疗服务或非基本医疗服务。这些非基本医疗服务可以通过市场机制进行资源配置和服务提供，具有竞争性和排他性。由于医疗服务需求的多层次性，医疗服务在进行供给时，在保障基本医疗服务全覆盖、广收益的基础上，适当引进竞争性产品是必要的。

二、医改中的利益相关者分析

斯坦福研究所（Stanford Research Institute，SRI）于1963年将利益相关者作为一个明确的理论概念提出，并指出：“利益相关者（stakeholder）是指那些离开其支持，组织就无法生存的团体。”1984年，利益相关者管理理论由弗里曼在《战略管理：利益相关者管理的分析方法》一书中提出，是指企业的经营管理者为综合平衡各个利益相关者的利益要求而进行的管理活动，企业追求的是利益相关者的整体利益。

进入 20世纪 90年代之后，利益相关者分析（Stakeholder analysis）被广泛应用于卫生政策分析以及各种类型的卫生机构的管理，目前已在我国卫生领域的多个方面得到应用。我国学者戴鸿鹄指出，和谐的医患关系是建立在利益关系均衡基础上的，要消除医患纠纷必须从利益导向、诉求、分配和补偿、调节和约束等五个方面建立一套合法合理的利益协调机制。美国社会学家文森特·帕罗里等人认为：“医疗保健机制实际上是一种追求利润的商业活动”，在这个交换过程中，每一方都在强调自己的权利，追求最大的利益。回顾以往我国医药卫生体制改革，在宏观上有两个基本特点：一是政策制定完全由政府主导，其他利益相关者无法实质性介入。而政府主导下的医药体制改革，卫生、计划、药检、人力资源和社会保障以及财政等参与部门进行的改革则又多从本部门的目标和利益出发，增加改革的难度和协调性。二是在建立市场经济体制的宏观政策导向下，政府更多选择市场作为医药市场利益均衡的手段，进而也改变原来行业内部的利益结构与内容。但是由于惯性行政理念的制约，医改中却不断有新问题涌现。可见医疗体制改革是资源和利益重新分配和平衡的过程，是利益相关者之间通过协调、利益让渡和责任分担而进行卫生体系建制的过程，能否处理好利益相关者的问题是医改成功的关键［8］。因此，政府主导下的医改，不仅要加大管理主体内部在主体间关系、政策规划协调等方面协同合作的力度，促进整体性治理，还需要各方利益主体通过规范性的权责约束机制完善利益分析与平衡。

新医改目标的实现，必须通过利益相关者的互动、协调和合作来完成。有限的卫生资源的重新分配，必将有些人获益，有些人受损。能否处理好利益相关者问题，是新医改能否成功的关键。那么，新一轮医改中包括哪些利益相关者呢？在这里不妨将新医改中利益相关者分为三个层面进行分析，见表1。

表1 新医改背景下利益相关者角色、利益需求、影响

第一层面是政府，政府是医药卫生行业的政策制定者和变革所需要的资源掌控者，可将其分为政府及其下属的部门。中央政府的利益取向则是新医改的目标，即“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。同时由于我国地域辽阔，地方政府利益取向则是在坚持中央政策总体目标和原则性基础上，因地制宜实现地方医改目标。当然从最初医改提出的“三医联动”，即医疗卫生体制改革、城镇医保制度改革和药品生产流通体制改革等三个方面的联动和互动改革，政府部门已经认识到医改必将触及多方利益，需要多部门的配合和协调。如卫生部门在完成卫生发展与改革目标的同时，考虑卫生体制、机制的建设，更实际的还得考虑人民群众对卫生行业满意度、卫生机构的生存、医务人员的职业发展等，缓解“看病难、看病贵”以及“医患纠纷”等热点问题。药监部门在保证社会用药安全的基础上，还负责药品生产、流通的监管，控制“药价虚高”则是其重要政策目标。社会保障部门应考虑社保基金与保障水平之间的平衡。可见，多部门之间均有自己政策的利益出发点。

第二层面是经营者，即医改中提到的卫生机构、医药企业、医务人员，经营的利润率则是卫生机构、医药企业的核心诉求，而满意的收入则是医务人员的重要诉求，而他们利益诉求的重要来源则是从患者支付的各种医药卫生费用。在建立市场经济体制背景下，我国卫生机构的行为发生很大变化，特别是政府补助比重较低、药品相关收入成为其主要利润来源，因此，追求利润最大化和扩张规模已经成为普遍现象。在医院补偿机制没能完全转变的情况下,药品集中招标采购、药品限价等企图减少或切断药品收入的政策均会遭到医院的反对。而医务人员作为医疗机构的职工，是医疗卫生事业的直接服务者，医改很多措施涉及他们的核心利益，如收入、地位、职业发展等。医药企业则是将追求利润作为内在本质要求的更纯粹的经营者，而我国的医药生产与流通企业则是利润率最高的行业之一。目前，国家采取如药品集中招标采购、严格新药审批等多项措施整治药价虚高问题，但是并没有达到预期的效果，反而引起普遍的不满。

第三层面即消费者。患者及其亲属（人民群众），既是医疗服务的主要对象，也是医疗服务需求者和受益者，还是医改的首要利益相关者，但是由于医疗服务行业信息不对称、技术垄断性的特性，处于明显的弱者地位。他们在期望自己的医疗服务需求得到满足的同时，更希望所得到服务“物廉价美”。可见，他们与经营者之间的利益冲突几近于“不可调和”，他们之间在一定程度上存在零和博弈［9］。

在新医改中，政策制定者指出优先考虑患者利益，再兼顾其他各方利益。这是由于人的生命与健康是人类社会至今所共知的最高、最普遍的利益和价值，医疗卫生服务的对象作为生命与健康的拥有者，获得至高的重视［10］。当然，我们不能忽视医药卫生服务经营者的利益，否则会影响市场的有效供给。新医改则利用价格杠杆鼓励企业自主创新，鼓励新药、创新药生产，有效保障医药服务经营者的利益及市场的供给。当然，也不能过度考虑一方的利益，这样可能干扰正常的、合乎经济规律的决策判断。比如，医疗行业普遍供给诱导需求，如果仅仅考虑卫生服务供给的增加，则会促生更多的、非必需的卫生服务需求，同时也不能降低卫生服务价格，最终患者承担不必要的利益减损。

新医改作为一种改革，不得不触及各方的利益，有的获益，有的受损。这种“利益冲突”是不可避免的。福利经济学认为，是否提高社会福利是衡量一个社会经济状况的重要标准。医疗卫生事业作为社会福利的一个重要组成部分，我们更关心的是，医改最终是否能够提升整个社会的福利和公平，能否实现帕累托改进。而新医改方案首先坚持把维护人民健康权益放在第一位，站在更高的价值——生命和健康的高度上进行考量；其次，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设等方面，都强调要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，以公共利益的视角保障医药卫生事业在市场经济大潮中依然保持稳健、理性的航向。

三、基于帕累托最优（Pareto efficiency）与帕累托改进的分析

帕累托效率是指一种要改善任何一个社会成员的境况，必定要损害其他社会成员的境况的社会资源配置状态［11］。萨缪尔森指出：“每一个竞争性均衡都是一个帕累托最优；而每一个帕累托最优都是一个竞争性均衡。”“帕累托标准”作为经济学家判断经济总体运行效率与社会福利大小的一个重要指标，基于两个前提：一是一个社会的生产技术和消费者的偏好函数是既定的；二是收入分配状况不变。显然，生产技术、消费者偏好和收入分配的改变会改变资源最优配置的状态［12］。传统的市场经济学认为，市场机制是实现帕累托最优的最好办法。

当达到“帕累托最优”时，此时资源配置效率最高，一部分人处境的进一步改善必须以另一部分人的处境恶化为代价。但当未达到帕累托最优时，资源配置是低效率的，通过优化资源配置，可以达到在不使任何人的境况恶化的情况下提高一部分人的福利水平。经济学家认为，如果改变资源配置后，既能使“至少有一个处境变好”，又能达到“没有一个人处境变坏”，这种情况称为“帕累托改进”。可见，当某一种资源配置方式没有空间进行“帕累托改进”时，就是一种“帕累托最优”的资源配置。可见“帕累托改进”是达到“帕累托最优”的路径和方法。

以市场机制实现帕累托最优的分析仅仅是理论上的。在现实中，市场机制并不能自发地引导资源配置达到帕累托最优，出现市场失灵现象。此时，需要政府通过经济政策和手段纠正市场失灵现象，实现市场的资源配置最优。

帕累托改进不允许损害任何人的利益，是一个很严格的标准。然而，在现实生活中，某些人的自利行为免不了会要损害另一些人的利益，假如某种变革可以使收益者的收益大于受损者的损失，那么总的利益还是增大了。这种变革叫“卡尔多—希克斯改进”。现在的很多改革都是卡尔多—希克斯改进。当然如果存在这种“卡尔多—希克斯改进”的机会的话，必须使其中的利益受损者得到应得的补偿。与“帕累托效率”的定义类似，如果某种状态下已经没有任何“卡尔多—希克斯改进”的余地，那么，这种状态就是达到“卡尔多—希克斯效率”。

按照科斯定理，在交易成本为零的情况下，个人之间的谈判才可以保证卡尔多—希克斯效率变成现实的帕累托效率。但是实际生活中必然存在交易成本，就可能使得潜在的帕累托改进无法变为现实。按照帕累托最优，整个社会变革不能使任何一个人的利益受损；按照卡尔多—希克斯标准，通过设计合理的补偿方案等措施增大整个社会的收益，变革可以进行。可见，卡尔多—希克斯标准实际上是总财富最大化标准［13］，在现实中，经济学家一般采用卡尔多—希克斯标准。

卫生经济学研究的核心也是卫生经济学所要解决的基本问题，即如何有效地配置和利用有限的卫生资源，使之最大限度地满足人们对卫生服务的需求，以达到提高经济效益和社会效益的目的。医疗服务的筹资、补偿和支出机制是目前医改困境的重要结构性与制度性成因，是长期困扰医改革进程的核心理论、政策争论议题之一，是医改革总体方案设计的核心和难点。而“帕累托最优”则追求一种社会资源配置状态，卡尔多—希克斯标准则是追求社会总财富最大化标准。因此，深化医药卫生体制改革，其实质是使医疗卫生事业真正回归公益性质，需要国家介入和社会参与，应当将“帕累托改进”和“卡尔多—希克斯改进”的实现作为改革目标。由于健康的资源是有限的，我们应该根据社会福利最大化的标准，对有限的健康资源进行最优的分配。

切实缓解“看病难、看病贵”问题是新医改的总体目标之一，而造成这一现象的根源就是在医疗卫生资源在短缺的情况下配置又不合理。医疗卫生资源配置失衡主要表现在城乡失衡、区域失衡、结构失衡、供需失衡［13］。我国医疗卫生资源配置的效率较低，存在城市资源过度配置和广大农村尤其是贫困农村资源配置不足的现象，最终致使宏观效率低下。新医改强调要规划好现有的以及新增的医疗卫生资源，并对不同的医疗卫生资源采取不同配置手段，如对公共卫生服务可采用政府购买服务等措施，而针对某些特需服务则交给市场，由个人直接付费或通过商业健康保险支付。因此，医疗卫生资源的合理配置，必须以政府为主体进行调控、科学配置。政府必须先了解我国的卫生资源总量、分配现状以及存在的问题，从获得健康效益改善的角度找出需要更多卫生资源的领域，分析哪些领域投入带来健康损失比资源用于其他领域的健康效益改善程度小。通过将资源投入到带来更多健康效益的领域，才能改善总体健康状况，只有这样，卫生资源配置的帕累托最优才能实现。

四、医疗卫生服务市场的公平与效率

帕累托最优是实现卫生资源优化配置的有效途径。在卫生资源有限的背景下，要实现新医改2020年的长远目标，必须考虑医疗服务的可及性和可承受性问题。在此背景下进行卫生资源配置，就迫切需要关注如何平衡好资源分配的公平与效率。“效率”与“公平”是衡量卫生资源配置的两个相互关联的重要指标。相对于人们的医疗服务需求和健康期望，卫生资源都是稀缺的。因此，阶段发展论认为卫生资源优先次序的配置，首先应通过“效率”的提高将“量”做大，再“公平”分配改革成果。而我国医改前期“重效率、轻公平”的发展理念导致现有医疗格局中公平性差、反应度低、资源浪费引发效率低下等现象。在医疗资源有限的情况下，要促进卫生事业的健康、可持续发展，需合理规划资源优先次序，将资源分阶段投入到边际效益较高的卫生服务供给领域。医改的资源配置必将涉及利益再分配问题，改革的每个细节都可能挑战原先利益格局的强势方的主导性、控制力。在进行卫生资源配置的制度设计时考虑到公平、效率的平衡，不仅能够实现利益再分配，其目的更在于在公正程序和制衡机制基础上去实现利益共生、利益共享，进而提供医改可持续发展的思路：以公正的程序构建利益各方有效参与与相互制衡的体制，最终实现卫生资源配置的公平和效率相平衡的可持续发展［14］。新医改多方主体中的公平与效率，见表2。

表2 新医改多方主体中的公平与效率

医药卫生事业具有重要性和特殊性，既要强调经济效率，更要注重社会公平。科学界定在医药卫生领域中政府角色以及市场机制的作用，是有效发挥政府和市场作用的前提。医疗市场是一个不完备的市场，其具有的可替代性差、信息不对称、很强的外部性、存在行业垄断等特点，致使医疗市场存在局部失灵的问题。医疗市场中公众与政府存在信息不对称、契约执行成本高等问题，而政府方面则有计划不周、管制失效、效率低下甚至腐败等问题，进而导致政府失灵［15］。我国之前医改中的经验教训告诉我们，由于医疗卫生事业属于社会公共事业的范畴，要改变医疗市场中的“失常、失灵、失职”的现象，在医改中政府必须居于主导者的地位。这是因为政府作为社会公共服务的主要供给者，既负责相关机构的建立和运营经费的提供,也负责制定规划和实施监管。但在现代治理理念下，倡导多元主体共同参与协同治理，政府可以不直接提供公共服务，而成为服务购买者，通过相关激励措施和手段，鼓励多元市场主体和社会主体共同协作提供公共物品和服务。同时，政府通过关键性的强制和推动措施促进有益物品的消费。政府的主导地位还决定于医疗卫生事业的社会福利性、社会公益性。新医改要求完善四大体系的建设，政府和市场在每个体系中所占的地位与所发挥的作用是各不相同的［16］。一是在公共卫生领域，由于公共卫生服务具有外部性和公共性的特点，会出现得到一种利益却避开为其付费的现象，结果导致没有任何集体或个人愿意为公共卫生服务买单，进而出现市场失灵。因此在公共卫生服务领域，政府应采取政府主导的公共体制，通过财政筹集资金，进而保证公共卫生服务的公共属性。二是在医疗领域，应该采取政府筹资的医疗机构和非政府筹资的医疗机构并存的混合体制。“新医改”特别强调要“政府主导的多元”，突出政府职责的回归、卫生事业筹资的多元化。由于医疗服务市场供需双方具有信息不对称性和技术垄断性特征，同时看病就医又是患者健康生存的必然需求，如果医疗机构公益性丧失，医疗机构、患者等利益方可能会采取各种方法追求自身利益的最大化，进而出现“诱导需求”“看病贵”等现象，因此，这要求在医疗领域，医疗机构必须以政府筹资兴办为主导以保证医疗服务提供的公益性。人民群众的医疗服务需求是多层次、多样化的，此时医疗服务的提供需要多元化，非政府筹资的医疗机构的发展是有益的补充。医疗服务市场应在政府主导保障医疗服务公益性的前提下，发挥市场经济作用在促进有序竞争的形成，提高市场效率，满足人民群众多层次医疗服务需求。三是在医疗保障领域中，医疗救助和社会保险应主要由政府发挥主导作用，提高基本医保覆盖面，克服逆向选择，构建全社会分担风险、互助互济的预付性风险分担机制，保障不同收入居民能够公平地享受到基本医疗卫生服务；发展商业保险以及多种形式的补充医疗保险，应充分发挥市场机制，分担政府在医疗保障方面的压力，以满足人民群众基本医疗保障之外的需求。四是在药品生产流通领域，药品的生产和流通以及管理经营应该主要交由市场，政府主要负责准入资格、价格和质量标准等监管。这是因为药品本身具有商品的一般属性，患者对于药品的需求与其购买力、购买偏好、替代品与互补品的价格等相关，药品的生产销售遵循商品交换的价值规律，因此，需要市场调控，通过价格杠杆的作用鼓励企业生产质量好成本低的产品。由于药品存在医药市场普遍具有的需求强制性、信息不对称性等特征，容易导致价格形成机制的扭曲，因此，需要政府参与监管以保证药品安全地用于人民群众以及“药价虚高”等社会热点问题的解决。

五、结语

医药卫生作为介于纯公共物品和纯私人物品之间的准公共产品,针对当前医疗服务需求的多样化，应在政府主导下坚持公益性原则，通过直接提供或购买公共卫生服务和基本医疗服务满足人民群众基本医疗服务，而特需医疗服务或非基本医疗服务则可以通过市场机制进行资源配置和服务提供。同时医疗体制改革必将伴随着资源和利益重新分配和平衡，但需在优先考虑人民健康权益的基础上，再兼顾其他各方利益。如何有效地配置和利用有限的卫生资源最大限度地满足人们对卫生服务的需要和需求，是医改革总体方案设计的核心和难点，而帕累托最优是实现卫生资源优化配置的有效途径，因此，应将“帕累托改进”和“卡尔多—希克斯改进”的实现作为新医改的总目标，根据社会福利最大化的标准，对有限的健康资源进行最优的分配。医药卫生事业具有重要性和特殊性，既要强调经济效率，更要注重社会公平。

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