原发性肾小球肾炎患者尿蛋白定量与骨转化标志物的相关性研究

孙艳玲 谢华 林洪丽 国辉 刘颖

大连医科大学附属第一医院，大连 116011

蛋白尿是原发性肾小球肾炎的主要临床表现，目前认为其基本病理基础与肾小球的滤过屏障功能及结构异常有关，由于肾小管吸收功能长期受到损害、血液超滤功能障碍等危险因素共同作用，进一步促进了疾病的进展。临床中有许多以蛋白尿为主要临床表现的疾病，如微小病变性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病等。长期持续的蛋白尿会加重肾脏疾病的进展，同时由于肾脏的损害又进一步加重蛋白尿的产生。大量蛋白尿患者的并发症具有典型性，如感染、血栓及栓塞形成、急性肾损伤、蛋白质及脂质代谢异常，并能引起体内低钙、高磷、维生素D缺乏，甲状旁腺激素紊乱，同时对骨代谢也有一定影响。如患者长期持续大量蛋白尿，使其肾脏1-α羟化酶的数量减少，从而1,25(OH)2D3也随之缺乏，导致钙离子经肠道吸收入血障碍。1,25(OH)2D3也可刺激甲状旁腺，促进甲状旁腺激素分泌增多，进而使骨组织脱钙导致骨代谢异常[1]。患者由于蛋白结合钙从尿中丢失、维生素D活性产物25-(OH)D3和1,25(OH)2D3缺乏，肠道吸收钙离子的能力下降，粪便丢失钙增加[2]，会出现低钙血症。1,25-(OH)2D3对骨作用的效应取决于钙、磷的供给、肠道对钙磷的吸收以及血钙水平的高低。因肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)的病理生理改变，Ca、维生素D和PTH变化可导致骨代谢异常和代谢性骨病的发生。

此外，糖皮质激素(glucocorticoid，GC)是治疗以大量蛋白尿为主要临床表现的原发性肾小球疾病的经典药物，但长期应用激素极易引起诸多骨骼方面的不良副作用，如抑制成骨细胞生成和活化，骨基质合成障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，骨质疏松等。本文通过回顾性分析原发性肾小球肾炎患者尿蛋白定量与血清骨转化生物标志物及骨密度的相关性，初步探讨了蛋白尿对慢性肾脏病骨-矿物质代谢紊乱的影响，为其早期诊断和早期干预提供依据。

1 资料及方法

1.1 研究对象

选择2012年1月至2014年12月我院肾内科收治的肾病患者，入选标准：(1)年龄18-70岁；(2)肾活检确诊为原发性肾小球肾炎；(3)首次发病未应用激素和或免疫抑制剂的患者。排除标准：各类继发性肾病，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎、瘫痪卧床病史或不能接受检查及化验者。签署知情同意书，并经过大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

按入排标准共纳入患者80例，脱落9例(自愿退出5例，资料不全4例)。所有71例患者中，男37例(52.9%)，女34例(47.1%)；年龄18-70岁，平均年龄50.4±13.4岁。所有71例患者行肾活检术，结果为IgA肾病28例，膜性肾病34例，轻度系膜增生型肾小球肾炎9例。所有患者均行糖皮质激素治疗，用药遵循以下原则：①泼尼松起始用量为1 mg/(kg·d)口服，起始剂量维持8周；②8周后每过1-2周逐渐减量，一般减为原用剂量的10%，直至减至20 mg/d时，更应缓慢减小剂量；③以最小有效剂量长期维持。所有患者随访6月。

1.2 研究方法

1.2.1实验分组及检测指标：按照24小时尿蛋白定量，分为3组。A组：24h尿蛋白定量<1.0 g；B组：1.0 g≤24 h尿蛋白定量≤3.5 g；C组：24 h尿蛋白定量>3.5 g。记录患者的性别、发病年龄、病程、用药情况。所有研究对象均测定基线、治疗3月和6月时血清Ca、P、ALP、25(OH)D、β-CTX、tPINP、N-MID、CT、iPTH水平，并检测相应时间点血清肌酐和白蛋白水平。同时检测基线和治疗6月时脊柱和股骨头骨密度。

1.2.2临床实验室指标：生化指标采用HITACHI7180自动生化分析仪检测白蛋白(ALB)、肌酐(Cre)、碱性磷酸酶(ALP)、尿素(urea)、钙(Ca)、磷(P)。尿蛋白定量测定采用考马斯亮兰G2250法检测。

1.2.3骨代谢标志物检测：采用我院罗氏E411全自动电化学发光仪及相应的免疫试剂盒测定血清25(OH)D、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX水平。

1.2.4骨密度检测：采用美国GE Discovery HD 750双能骨密度仪测定，测腰椎、股骨颈等。骨面积及骨含量以骨矿化密度(g/cm2)表示，并取其平均值。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 入组患者的一般临床资料比较

患者一般情况比较，A、B、C三组患者血清ALB有明显下降趋势，血清ALB在各组之间比较均有统计学意义(P<0.05)。血清Cre、Urea在各组间比较有上升趋势，血清Cre在C组与A组比较明显升高(P<0.05)，血清Urea在B组与C组比较明显升高(P<0.05)，差异均有统计学意义。血清UA在各组间比较均无明显差异。患者分组及一般情况见表1。

表1 不同蛋白尿组激素治疗前后一般情况组间的比较Table 1 Comparison of general data among different groups before and after hormone treatment

注：血肌酐、血尿素、血尿酸，血清白蛋白治疗三组间的比较,*P<0.05,**P<0.01Note: Comparison of serum Cre, Urea, UA, and albumen among different groups.*P<0.05,**P<0.01

2.2 各组患者血清骨转化标志物的比较

三组患者血清25(OH)D与治疗前相比均有明显下降趋势，并且A组分别与B组、C组相互比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，如表2；不同蛋白尿组患者血清Ca、ALP、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX在各组间比较均无明显统计学意义，如表2。

表2 不同蛋白尿组激素治疗前后骨转换标志物的比较Table 2 Comparison of levels of bone turnover markers among different groups before and after hormone treatment

注： tPINP 总I型前胶原氨基端延长肽(ng/ml)，β-CTX β胶原特殊序列(ng/ml)，*P<0.05,**P<0.01Note: tPINP, procollagen type I N-terminal propetide, β-CTX, β-crosslaps of c-telopeptide of type I collagen,*P<0.05,**P<0.01

2.3 各组患者骨密度的比较

不同蛋白尿组患者骨密度值的比较，腰椎T值、腰椎BMD、股骨颈T值、股骨颈BMD随着蛋白尿的增多，均有下降趋势，腰椎BMD在C组与A 组比较，明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同蛋白尿组激素治疗前后骨代谢标志物的比较Table 3 Comparison of bone metabolism markers among different groups before and after hormone treatment

注：腰椎BMD腰椎骨矿物含量(g/cm2)，股骨颈BMD股骨颈骨矿物含量(g/cm2)*P<0.05,**P<0.01Note: lumbar vertebrae BMD, femoral neck BMD,*P<0.05,**P<0.01

2.4 尿蛋白定量与骨转化标志物的相关性

行cox回归分析显示，尿蛋白定量与血清25(OH)D水平呈负相关，与Ca、ALP、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX无关。尿蛋白是影响患者25(OH)D水平的危险因素，对应的危险度为1.122，说明尿蛋白高的患者是低尿蛋白患者25(OH)D水平减少的1.122倍。

表4 尿蛋白定量与25(OH)、Ca、ALP、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX水平相关性分析Table 4 Relationship between the level of 25(OH)、Ca、ALP、iPTH、N-MID、tPINP、β-CTX and urinary albumen quantification

注:tPINP 总I型前胶原氨基端延长肽(ng/ml)，β-CTX β胶原特殊序列(ng/ml)，*P<0.05,**P<0.01Note; tPINP, total procollagen type I N-terminal propetide, β-CTX, β-crosslaps of c-telopeptide of type I collagen,*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

蛋白尿是慢性肾小球肾炎典型的临床表现，目前的研究表明，蛋白尿不仅仅是肾脏受损的重要标志，还是促进肾小球硬化、加快肾脏疾病进展及影响慢性肾小球肾炎患者预后的重要因素。当大量的蛋白从肾脏排出，一方面加重了肾脏的损伤，另一方面损伤的肾脏会进一步增加白蛋白的排出。血清总钙有40%与血清白蛋白结合，8%与血清球蛋白结合。白蛋白的水平可显著影响血浆总钙的水平，在明显低蛋白血症时，血浆总钙水平可下降，白蛋白每下降1 g/dl，血浆总钙下降0.8 mg/dl。因此，对白蛋白进行校正，能更加准确的反应血清中Ca离子的水平，以白蛋白40 g/L为标准白蛋白值，以每克白蛋白结合0.020 mmol/L钙校正[3]。同时慢性肾脏病出现的大量蛋白尿，可引发一系列的病理生理改变，进而引起骨代谢异常改变，例如肾小球毛细血管壁通透性增加和基底膜孔径增大，骨代谢相关的维生素D特异性转运蛋白漏出增加，肾间质水肿和肾小管上皮细胞变性、坏死可以降低1α-羟化酶活性，这些机制均可导致血清1，25-(OH)2D3减少[4]。我们的研究发现：尿蛋白定量与血清25(OH)D水平呈负相关，尿蛋白是影响患者25(OH)D水平的危险因素，对应的危险度为1.122。

GC是目前诱导原发性肾病综合征患者缓解的首选药物，大量蛋白尿的患者常常需要GC进行治疗，GC具有强大的免疫抑制作用，通过抑制炎症，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，来改善肾小球基底膜通透性，起到消除尿蛋白，利尿，消肿的疗效，是目前治疗大量蛋白尿的首选药物。研究显示骨量丢失是GC的主要不良反应之一，接受GC治疗1年以上的患者骨质疏松发生率可达30%-50%，这种类型的骨质疏松称为糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)[5]。有人报道，接受大剂量糖皮质激素治疗的NS患儿，80%-90%有不同程度的骨矿物质丢失，30%-50%发生骨质疏松，且在激素治疗一个月后就有骨矿化障碍、PTH升高和骨吸收增加的表现[6]。糖皮质激素可抑制肾小管对钙的重吸收，抑制成骨细胞生成和活化，抑制蛋白质与黏多糖合成，使骨基质合成障碍，糖皮质激素也可对1,25-(OH)2D3的转化起到干扰作用，抑制甲状旁腺素基因转录，继而引发甲状旁腺功能亢进，骨质疏松、含钙量减少。这种类型骨质疏松早期症状隐匿，发现时多已发展至严重骨质疏松，引起骨折、股骨头坏死等严重后果。所以，在临床上应用激素治疗的过程中应积极预防骨质疏松的发生[7]。在我们的研究中发现，应用GC治疗的同时补充钙剂治疗前后血清钙、骨密度及骨转换标志物无明显变化，提示GC治疗时适当补充钙剂能够维持血钙平衡，预防骨质疏松的发生。

多数大量蛋白尿的患者，需要长期大剂量服用GC进行治疗。目前研究表明长期大剂量服用GC可以发生GIOP[8]。作为继发性骨质疏松症最常见的临床表现，排在骨质疏松病因的第三位。GIOP以骨量丢失为主要表现，包括骨量减少、骨微结构破坏、骨强度下降为特征。GIOP会导致骨脆性增强，使患者发生骨折的风险增加。Leclerc等[9]研究发现，GC使基质金属蛋白酶13的表达活性增加到5.2倍，从而促进胶原分解，使骨吸收增加，从而导致GIOP。活性维生素D与维生素D受体(VDR)结合后才能发挥生物学效应，研究表明[10-11]，VDR上含有糖皮质激素反应元件(GRES)，糖皮质激素可以直接调控VDR的表达，通过增加VDR的转录来提高活性维生素D的作用，同时维生素D可直接诱导VDR的自身转录[12]。GC还可以通过影响24羟化酶的表达影响维生素D的代谢[13]，进而影响VDR的表达，降低体内活性维生素D的含量，进一步加重25(OH)D下降。本研究发现大量蛋白尿的患者血清钙、血清白蛋白、骨密度均有不同程度下降。且白蛋白、血清钙与蛋白尿的多少呈反比。原发性肾小球肾炎患者尿蛋白定量与血清25(OH)D水平呈负相关。且在应用糖皮质激素治疗后，患者25(OH)D下降更为明显。提示大量蛋白尿的患者尤其是应用糖皮质激素治疗大量蛋白尿的患者，应该适当给予活性维生素D治疗，增加肠道和肾小管对钙的吸收，抑制骨吸收，促进骨矿化，减少骨质疏松的发生。